針刺麻醉在骨傷科手術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

汪 維，李 超，馬偉巍，洪 潮，顧小華

中醫(yī)針刺麻醉簡稱“針麻”。早在唐代的《集異記》中記載了我國第一例針刺麻醉手術(shù)。針麻是根據(jù)不同的手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)病種等，依據(jù)循經(jīng)取穴、辨證取穴和局部取穴的原則進(jìn)行施針，降低患者對疼痛的敏感性，并且能保持患者的清醒狀態(tài)，為施行外科手術(shù)提供一個(gè)無痛環(huán)境的麻醉方法。目前研究表明，該麻醉方法具有安全性高、生理干擾低、術(shù)后復(fù)蘇快、后遺癥少、術(shù)后并發(fā)癥輕等優(yōu)點(diǎn)，目前已有部分醫(yī)師應(yīng)用于骨科手術(shù)。

1 針刺在骨傷科手術(shù)中的應(yīng)用

1.1 術(shù)前 大量臨床案例表明，術(shù)前的焦慮情緒以及手術(shù)過程中的各種刺激，可使患者出現(xiàn)心率加快、血流動力學(xué)不穩(wěn)，血糖升高、肌肉緊張等全身性的應(yīng)激反應(yīng)及一系列的神經(jīng)—體液反應(yīng)，這在神經(jīng)阻滯麻醉患者身上表現(xiàn)得更加明顯。另一方面，消化道潰瘍、出血也會在強(qiáng)烈的應(yīng)激作用產(chǎn)生，從而加重患者的病情，有些可對患者的手術(shù)結(jié)局產(chǎn)生直接或間接的影響。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志之為病，一者直接累及相關(guān)臟腑，二者因氣與火的交互間接作用而致病，繼而使臟腑氣機(jī)不得正常運(yùn)轉(zhuǎn)，五臟正常的生理功能不能發(fā)揮。臟腑功能受損，從而出現(xiàn)臟腑陰陽失調(diào)，而氣血也更加不和。針刺治療能通過經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)傳感效應(yīng)或調(diào)整陰陽，或疏通氣血，最終達(dá)到鎮(zhèn)靜安神的作用[1]。大量的臨床案例以及部分實(shí)驗(yàn)研究表明，在治療失眠癥的方法中，針刺調(diào)節(jié)睡眠不失為可靠一條，而針刺督脈經(jīng)穴能起到鎮(zhèn)靜安神的作用[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，因針刺能誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，采用針刺麻醉配合進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備可以明顯放松患者，從而使之處于嗜睡狀態(tài)，達(dá)到鎮(zhèn)靜的效果[3]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)中的麻醉效果自然受到重視，術(shù)前以及圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)程度也受到日益增強(qiáng)的關(guān)注。曾志勇等[4]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺麻醉對人的機(jī)體有著良性的調(diào)整作用，能使機(jī)體的過激反應(yīng)得到有效的抑制，與單純?nèi)榛颊呦啾?，血糖水平與皮質(zhì)醇水平也明顯降低，最終得出針刺麻醉的患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)更小的結(jié)論。

1.2 術(shù)中 全身麻醉目前廣泛應(yīng)用于骨傷科手術(shù)，在全麻過程中加入針刺輔助鎮(zhèn)痛后，能顯著減少麻醉藥的使用量，對循環(huán)功能起到了維持穩(wěn)定的作用，降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。老年人骨質(zhì)疏松較多，股骨頸骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢，常被稱為人生最后一次骨折，關(guān)節(jié)置換是老年人股骨頸骨折的首選治療方式。但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中取頭、擴(kuò)髓、安裝假體時(shí)患者的應(yīng)激反應(yīng)大；另一方面，老年患者常常伴有多種慢性疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病等，平時(shí)生理儲備功能不高，容易引起血流動力學(xué)的紊亂，嚴(yán)重時(shí)可能誘發(fā)心、腦血管疾病，從而影響治療效果。因此，對老年患者而言，麻醉的選擇和管理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中尤為重要。劉佩蓉等[5]對老年患者髖關(guān)節(jié)置換采用針?biāo)帍?fù)合麻醉，術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥用量減少1/3左右，并且術(shù)中有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測平穩(wěn)，術(shù)后患者蘇醒時(shí)間短，血壓、心率均較為平穩(wěn)。說明針刺麻醉能夠一定程度地抑制痛覺傳導(dǎo)的激活，起到鎮(zhèn)痛作用。而針?biāo)幝?lián)合麻醉能穩(wěn)定循環(huán)功能，預(yù)防蘇醒期躁動，可能是由于高級中樞整合，作用于自主神經(jīng)產(chǎn)生。

在區(qū)域阻滯麻醉中，加入針刺也能減少局部藥物用量，在避免局部反應(yīng)方面也起到了重要作用。劉智輝[6]對70例行手術(shù)治療的鎖骨骨折患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組采用針刺復(fù)合瑞芬太尼麻醉，對照組采用神經(jīng)阻滯麻醉麻醉，結(jié)果表明，在應(yīng)用針刺麻醉的基礎(chǔ)上輔以瑞芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，可有效避免麻醉區(qū)域的不良反應(yīng)，增強(qiáng)了手術(shù)的安全性，減輕患者痛苦。張芳芳等[7]對103例擇期小兒骨科手術(shù)中的52例行耳根阻滯，另51例為對照組，觀察麻醉用藥量及維持時(shí)間。結(jié)果耳根阻滯組的麻醉藥量明顯少于對照組（P＜0.01）。證實(shí)針刺麻醉應(yīng)用于四肢骨科手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果確切，后效應(yīng)時(shí)間長，無麻藥的毒副作用。

1.3 術(shù)后 創(chuàng)傷過后，以及隨之而來的手術(shù)都會引起疼痛的產(chǎn)生。而疼痛的強(qiáng)烈刺激，特別是術(shù)后疼痛，會引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的巨大改變，從而產(chǎn)生相應(yīng)的生理甚至病理改變。這一點(diǎn)，在老年患者身上表現(xiàn)得尤為突出。老年患者的身體條件逐年下降，其本身生理系統(tǒng)也慢慢退變，生理儲備的功能也隨之降低，經(jīng)歷創(chuàng)傷骨折后，劇烈的疼痛以及緊張焦慮的情緒，使得機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)急劇增高，從而引起其他組織器官連續(xù)性病變[8]。對老年人來說，相對合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛能顯著預(yù)防和減少圍術(shù)期心血管不良事件和應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥，對老年人健康的恢復(fù)影響巨大[9]。周曙等[10]通過對60例患者運(yùn)用經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)輔助老年全髖置換手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)針刺能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

另一方面，麻醉也并非全無副作用，麻醉部位局部的紅腫熱痛，同時(shí)患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、手術(shù)甚至部分患者術(shù)后異物殘留、切口感染等，使得患者術(shù)后繼發(fā)發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等急性炎癥反應(yīng)，如未經(jīng)積極治療，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?。陳雪[11]研究表明，針刺麻醉能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血漿中的腦啡肽、β內(nèi)啡肽以及5-羥色胺等物質(zhì)，針對這一機(jī)理，可以將針刺應(yīng)用在免疫性疾病以及降低感染和組織損傷等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中。也有部分學(xué)者研究認(rèn)為，采用針刺麻醉手術(shù)的患者與不使用針刺麻醉的患者相比，其術(shù)后外周血中的淋巴細(xì)胞更快恢復(fù)正常，這也證明針刺麻醉與其他麻醉方式相比可降低術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生率，從而更好的恢復(fù)機(jī)體的正常免疫調(diào)節(jié)功能。也有一些學(xué)者的研究表明，使用針刺麻醉的大多數(shù)手術(shù)患者，其胃腸道功能較未使用針刺麻醉的患者恢復(fù)快。上述案例也均提示針刺麻醉無論是在術(shù)前、圍手術(shù)期還是術(shù)后都有不同程度的優(yōu)勢。

2 針刺麻醉鎮(zhèn)痛的原理

針麻鎮(zhèn)痛的主要機(jī)制分為針刺麻醉的中樞效應(yīng)以及針刺麻醉的外周效應(yīng)。

針刺麻醉的中樞鎮(zhèn)痛效應(yīng)，主要是由于針麻促進(jìn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性的阿片肽，激活了中樞神經(jīng)上的阿片受體，從而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛的效果。Pomeranz 和 Mayor 等[12-13]的研究表明，不管是在小鼠還是在人體上，納洛酮這一阿片受體拮抗劑可以阻斷針刺麻醉的鎮(zhèn)痛效果，認(rèn)為在針刺鎮(zhèn)痛的傳導(dǎo)路徑中應(yīng)該包括阿片類物質(zhì)。現(xiàn)代研究表明，內(nèi)源性阿片肽至少分為腦啡肽，內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽等 3 個(gè)家族。目前還須進(jìn)一步研究的是，針刺麻醉是同時(shí)被針麻激活或是分別激活這 3 個(gè)家族。部分試驗(yàn)表明，人和大鼠腦脊液中腦啡肽和內(nèi)啡肽的含量在頻率為 2 Hz 的電針刺激下會有明顯提升，而強(qiáng)啡肽含量則會在100 Hz電針刺激下升高。Hamza 等[14]的研究表明，針刺麻醉可使全麻婦科手術(shù)患者術(shù)后嗎啡需求量降低，2 Hz 和 100 Hz 的電針刺激可以分別降低32%和 35%的嗎啡用量。除了內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)外，針刺還可能調(diào)控腦組織釋放出5-羥色胺、血管緊張素Ⅱ 以及γ-氨基丁酸等多種內(nèi)源性的神經(jīng)遞質(zhì)，從而發(fā)揮出中樞鎮(zhèn)痛的作用[15]。

低頻電針刺激能夠促進(jìn)腦啡肽、腺苷的釋放從而分別激活受體和腺苷A1受體，而高頻刺激相反則能誘發(fā)強(qiáng)啡肽來達(dá)到激活K受體的效果。黃美娜等[16]研究認(rèn)為, 電針刺激能夠抑制嗎啡耐受大鼠的背根神經(jīng)節(jié)降鈣素基因相關(guān)肽、腦源性的神經(jīng)營養(yǎng)因子以及P物質(zhì)表達(dá)，以達(dá)到減輕嗎啡耐受的作用。也有動物實(shí)驗(yàn)表明[17],電針鎮(zhèn)痛顯著降低了下丘腦Gi蛋白的表達(dá)水平，進(jìn)而上調(diào)了炎癥痛大鼠的痛閾，加強(qiáng)了下丘腦內(nèi)與鎮(zhèn)痛相關(guān)的各種神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽基因的表達(dá)，認(rèn)為這是針刺鎮(zhèn)痛的主要機(jī)制。Zhang等[18]的實(shí)驗(yàn)表明，電針減輕疼痛是通過激動皮質(zhì)K受體的來實(shí)現(xiàn)的。

炎癥反應(yīng)決定了外周組織的疼痛。目前認(rèn)為，針刺的外周鎮(zhèn)痛機(jī)制同促進(jìn)外周組織釋放抗炎物質(zhì)如前列腺素E2等有關(guān)[19]。Lee等[20]研究大鼠足底炎癥痛模型中發(fā)現(xiàn)，低頻的電針刺激的抗痛消炎作用是通過降低 PGE2釋放產(chǎn)生的。Cheing等[21]分別采用電針治療骨關(guān)節(jié)痛患者20 min、40 min 及60 min，發(fā)現(xiàn)40 min的電針刺激可以產(chǎn)生最強(qiáng)的以及持續(xù)時(shí)間最長的鎮(zhèn)痛效果。令人感到意外的是，在電針刺激1～2 h后，針刺鎮(zhèn)痛的作用會慢慢降低，類似于“針刺耐受”，考慮其主要原理之一是因抗阿片類物質(zhì)CCK等釋放增多而引起[22]。

3 展望

新中國成立以來，針刺麻醉得到了長足的發(fā)展。建國初期的《解放日報(bào)》上就有上海市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科和中醫(yī)科合作，采用針灸代替藥物麻醉獲得成功的報(bào)道。該文章介紹稱，8月底該院耳鼻喉科尹惠珠主任醫(yī)師手術(shù)過程中全程以針刺麻醉代替藥物麻醉，術(shù)中、術(shù)后一切順利。上世紀(jì)七八十年代，針刺麻醉在手術(shù)中的應(yīng)用幾乎遍及各科常見手術(shù)[23]。后因文化大革命，針刺這一祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶一度遭受冷遇，但改革開放以來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，大量學(xué)者又重新意識到針刺麻醉的臨床價(jià)值，而針刺麻醉也再次受到了大量重視及關(guān)注[24]。隨之而來的就是針刺麻醉的相關(guān)原理以及大量臨床研究結(jié)果的相繼提出，以及針刺麻醉在臨床中的大量應(yīng)用。而后，部分學(xué)者在心臟、顱腦等復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)用針刺復(fù)合麻醉，獲得滿意效果，使得國內(nèi)外媒體的再次關(guān)注了針刺麻醉，并對針麻鎮(zhèn)痛的原理進(jìn)行了廣泛研究。目前針刺麻醉已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于骨傷科各類手術(shù)中，臨床效果也令人滿意。然而，目前尚需對針刺麻醉的作用機(jī)制做更詳盡的研究，并加大對經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)、針刺鎮(zhèn)痛機(jī)理的研究，爭取能用量子生物學(xué)的理論來闡述這一項(xiàng)祖國醫(yī)學(xué)技術(shù)，這對針刺麻醉傳承和發(fā)展有著重要的意義。同時(shí)也需要制定具體的操作規(guī)范，這樣才能使祖國醫(yī)學(xué)得以發(fā)揚(yáng)光大，同時(shí)也有助于增加針麻的使用率和影響。

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