經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)結(jié)合中藥和針刺治療腰椎間盤突出癥

張志波,樸 哲,李繼海,姚 進(jìn),郝 劍,李晨光,王 奇

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上纖維環(huán)破裂髓核突出進(jìn)而壓迫和刺激神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征[1]，手術(shù)等方式治療雖然取得一定療效，但耗時(shí)長、復(fù)發(fā)率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不良影響。2013年12月—2015年3月，我們采用經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression, PLDD）結(jié)合中藥金匱腎氣丸加減和針灸治療71例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組共71例，經(jīng)臨床結(jié)合腰椎X線、腰椎間盤CT、腰椎MRI等影像學(xué)檢查診斷，排除椎體滑脫、髓核游離及嚴(yán)重鈣化等, 均無手術(shù)禁忌。男53例，女18例；年齡30～76歲，平均（46.9±3.5）歲。L3/4突出10例，L4/5突出50例，L5/S1突出23例，L3/4合并L4/5突出8例，L4/5合并L5/S1突出20例，L3/4合并L4/5合并L5/S1突出3例，共83處突出。單側(cè)突出68例，雙側(cè)3例，旁中央型65例，中央型3例。表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛（包括臀部）61例，臀部酸痛不適50例，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性65例，咳嗽或噴嚏疼痛加劇20例，（彎腰托臀間歇性）跛行40例，疼痛或麻木放射的足內(nèi)側(cè)及拇指20例，疼痛或麻木放射的足外側(cè)及足底23例，拇趾感覺減退或背伸無力40例，足外側(cè)及足底感覺麻木或跖屈無力25例；踝反射減弱26例，膝腱反射減弱2例，脊柱側(cè)彎12例，不同程度的肌肉萎縮或肌力減退20例；無馬尾神經(jīng)綜合征及截癱病例。MRI顯示合并終板炎26例，腰椎X光片見脊柱側(cè)彎12例。

1.2 治療方法 取俯臥位，腹下墊空。根據(jù)患者體型旁開中線8～10 cm, 利多卡因局部麻醉。用18 G穿刺針從癥狀較重一側(cè)經(jīng)“安全三角”穿刺，C型臂X光機(jī)行腰椎正側(cè)位X光透視。證實(shí)穿刺針位于椎間隙中央，插入光導(dǎo)纖維，調(diào)整光纖長度，使其前端超出穿刺針約3～5 mm。15 W激光燒灼，持續(xù)1 s，間隔1 s。根據(jù)椎間盤體積調(diào)整激光輸出能量，一般為1200～1900 J[2]。術(shù)后臥床休息3 d，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，床上功能鍛煉。術(shù)后7 d出院。同時(shí)配合內(nèi)服中藥金貴腎氣丸加減：地黃30 g，山藥20 g，酒萸肉20 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，桂枝15 g，炮附子10 g，牛膝15 g，杜仲10 g，獨(dú)活15 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，乳香10 g，沒藥10 g。水煎服，1劑/d。藥汁400 mL，分早晚2次服用。針灸治療：俯臥位，取委中、陰谷、束谷、大鐘、沖陽、公孫、陽陵泉、臨泣、足三里、丘墟、蠡溝、筑賓等穴，毫針刺入。以穴位周圍出現(xiàn)酸脹感,針道周圍出現(xiàn)淡紅色改變?yōu)樽罴选?次/d，20 min/次，持續(xù)1周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)判定療效，優(yōu)為患處疼痛感消失，腿部可靈活活動(dòng)；良為患處疼痛感明顯緩解，腿部可活動(dòng)范圍增大；差為患處疼痛感無明顯改善，且有加劇的趨勢[3-4]。

2 結(jié)果

術(shù)后4～6個(gè)月隨訪，56例疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；8例偶爾有疼痛，能做簡單工作；5例仍有疼痛，不能工作；2例癥狀如初或加重。無感染，無神經(jīng)損傷病例。根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)判定療效，優(yōu)56例，良8例，可5例，差2例，優(yōu)良率90.1%。

3 討論

腰椎間盤突出癥又名腰椎間盤纖維破裂癥，是一種常見且多發(fā)的骨科病，其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與椎間盤變形、纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)有關(guān)。PLDD的即刻效應(yīng)是通過Nd?YAG激光進(jìn)行持續(xù)性照射，可以將椎間盤髓核組織燒灼汽化，減小髓核體積。椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特征，即很小的體積改變就可導(dǎo)致較大的壓力變化[5-6]。因而當(dāng)在纖維環(huán)鉆孔并切除或用激光汽化一定量的髓核后，椎間盤內(nèi)壓可顯著下降，甚至減少突出之椎間盤的內(nèi)容，從而緩解對(duì)神經(jīng)根的損害，獲得部分類似手術(shù)直接減壓的效果。PLDD的遠(yuǎn)期效果是由于后縱韌帶和纖維環(huán)的反壓力作用，能減少突出物的量或使突出物還納，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使癥狀緩解或消失[7-8]。

PLDD是目前在臨床廣泛應(yīng)用的脊柱微創(chuàng)治療方法，同傳統(tǒng)手術(shù)相比具有如下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用少，可開展日間手術(shù)，最大程度減少患者負(fù)擔(dān)；不切除椎板及關(guān)節(jié)突，不影響脊柱的穩(wěn)定性；可同時(shí)進(jìn)行多個(gè)椎間盤病變的治療；手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快；入路遠(yuǎn)離椎管，避開神經(jīng)根操作，安全性高；對(duì)椎間盤損傷輕微，不影響其平衡性及承重力；無切口，是真正的微創(chuàng)手術(shù)；手術(shù)操作簡單，醫(yī)師易于掌握，適合臨床廣泛使用和推廣。

中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間突出癥是一種痹癥，即在長期積累的傷害下焦脈絡(luò)因五老七傷受到瘀阻，引起局部淤血凝滯，疼痛明顯。我們采用金匱腎氣丸為主方，選用地黃、山藥、酒萸肉、牡丹皮、茯苓、桂枝、炮附子、牛膝、杜仲、獨(dú)活、白術(shù)、黃芪、乳香、沒藥等藥物，根據(jù)腎主水、主藏精、主骨生髓及主納氣等生理機(jī)制,對(duì)肝腎虧虛以及下焦風(fēng)寒濕痹療效明顯。方中丹皮、桃仁活血化瘀，乳香、沒藥消炎止痛，杜仲、牛膝強(qiáng)筋壯骨，牛膝對(duì)小鼠坐骨神經(jīng)具有保護(hù)作用，加快家兔受損的腓總神經(jīng)的再生[9-10]。獨(dú)活不但可散寒祛濕、抗菌消炎，還可幫助活絡(luò)筋骨。此外，針灸作為傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，針灸分別選取足太陽、陽、少陽經(jīng)絡(luò)的子母補(bǔ)泄、以及原絡(luò)治療，改善經(jīng)絡(luò)氣血凝滯，恢復(fù)氣血留注的正常生理過程[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，金貴腎氣丸加減和針灸治療腰椎間盤突出癥，不僅可提升治療效果，而且降低復(fù)發(fā)率。

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