中國泌尿外科醫(yī)師診治慢性前列腺炎的影響因素*

王先浩 楊永姣 康家旗 徐亞威 陳業(yè)剛 劉 莉 劉曉強**

1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科（天津 300052）; 2.天津市泌尿外科研究所

慢性前列腺炎(chronic prostatitis, CP)是泌尿外科的常見疾病，由于其病程長且治療效果不甚滿意，因而對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]，包括導(dǎo)致疼痛、殘疾、抑郁、焦慮等[2]。之前有相關(guān)研究[3-9]調(diào)查了泌尿科醫(yī)師對慢性前列腺炎的病因、分類方法、診斷和治療方式的認(rèn)識以及實踐方式的情況，這些研究表明，醫(yī)師對CP的認(rèn)知程度仍有較大缺陷，且不同醫(yī)師之間診療區(qū)別明顯，從而影響了患者的診治。因此，我們對中國泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行了相關(guān)問卷調(diào)查，旨在探究中國泌尿外科醫(yī)師對慢性前列腺炎的認(rèn)知水平，以及醫(yī)生的個體特征對診斷和治療方式的影響。

資料與方法

一、調(diào)查對象

調(diào)查對象為參加2016年11月3日至6日第23屆中國泌尿外科學(xué)術(shù)會議（CUA2016）的泌尿外科醫(yī)師代表，我們對所有參與調(diào)查的醫(yī)師進(jìn)行篩查以確保他們?yōu)槊谀蛲饪茖I(yè)或男科專業(yè)。

二、調(diào)查方法

對醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷共包含13個問題，包括泌尿外科醫(yī)師對于慢性前列腺炎的認(rèn)知及臨床診治情況及對醫(yī)師相關(guān)信息的采集，問卷均由醫(yī)師當(dāng)場獨立完成。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

對問卷進(jìn)行編碼并使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，使用單因素和多因素非條件logistic回歸分析模型來確定影響醫(yī)師診治慢性前列腺炎的影響因素，進(jìn)入與刪除水準(zhǔn)分別為0.05和0.1。假定潛在的影響因素（自變量）包括“X1所在醫(yī)院級別”：1=二級醫(yī)院及以下，2=三級醫(yī)院；“X2從事泌尿外科工作年限”：1=≤10年，2=＞10年；“X3學(xué)歷”：1=本科及以下，2=研究生（碩士及以上）；“X4年齡（以中位年齡43歲為界）”：1=≤43歲，2=＞43歲；“X5是否認(rèn)為細(xì)菌感染是CP的病因”：0=否，1=是；“X6是否采用兩杯法或四杯法檢查”：0=否，1=是（僅為是否采用NIH分類法的自變量之一）；“X7是否常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)”：0=否，1=是（僅為是否常規(guī)使用抗生素的自變量之一）；“X8是否認(rèn)為心理因素是CP的病因”：0=否，1=是；“X9是否行心理評估”：0=否，1=是（僅為是否使用心理治療的自變量之一）；“X10是否認(rèn)為膀胱和盆底功能障礙是CP的病因”：0=否，1=是；“X11是否測定尿流率”：0=否，1=是（僅為是否使用α-受體阻滯劑的自變量之一）。因變量包括“Y1是否使用NIH分類法”：0=否，1=是；“Y2是否常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)”：0=否，1=是；“Y3是否使用抗生素”：0=否，1=是；“Y4是否行心理評估”：0=否，1=是；“Y5是否使用心理治療”：0=否，1=是；“Y6是否測定尿流率”：0=否，1=是；“Y7是否使用α-受體阻滯劑”：0=否，1=是。只有單因素logistic回歸分析有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的變量才納入多因素logistic回歸分析以確定獨立影響因素，計算其比值比(odds ratio, OR)和95%置信區(qū)間(95%confidence interval, 95%CI)。所有統(tǒng)計學(xué)檢查均使用5%的顯著性水平，所有檢測均為雙側(cè)。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。

結(jié) 果

一、醫(yī)師資料及基本診治情況

本次調(diào)查共收回問卷1087份，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，共納入有效問卷1025份，有效問卷率94.3%。被調(diào)查者29～68歲，平均年齡38.3歲，來自中國29個省/直轄市/自治區(qū)（除臺灣、香港、澳門）169個市/縣的368家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院占75.8%（777/1 025）；二級醫(yī)院及以下占24.2%（248/1 025）。泌尿外科專業(yè)的醫(yī)師為95.1%（975/1 025）；男科專業(yè)的醫(yī)師為4.9%（50/1 025）。60.0%（615/1 025）的醫(yī)師從事泌尿外科/男科工作≤10年，40%（410/1 025）的醫(yī)師工作年限＞10年。學(xué)歷為研究生（碩士及以上）的醫(yī)師占55.4%（568/1 025）；本科及以下學(xué)歷的醫(yī)師占44.6%（457/1 025）。70.7%的醫(yī)師認(rèn)為非細(xì)菌感染為CP的病因，60.0%的醫(yī)師認(rèn)為細(xì)菌感染是CP的病因之一，41.5%的醫(yī)師認(rèn)為心理因素是病因之一，48.5%的醫(yī)師認(rèn)為膀胱和盆底功能障礙是CP的病因。醫(yī)師習(xí)慣使用的分類方法分別為傳統(tǒng)分類法39.0%（400/1 025），NIH新分類法61.0%（625/1 025）。醫(yī)師使用最多的檢查方法為前列腺液常規(guī)88.8%（910/1 025），對于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，幾乎全做、治療一段時間無效后再做和從不做的醫(yī)師分別占3.9%（40/1 025）、62.4%（640/1 025）和33.7%（345/1 025）。選擇兩杯法33.4%（342/1 025）或四杯法28.5%（292/1025）檢查的醫(yī)師共61.9%（634/1 025），選擇單純EPS培養(yǎng)的占34.1%（350/1 025）。最多使用的治療方式為藥物治療85.6（877/1 025），其中最常用的為α受體阻滯劑88.4%（906/1 025），其次為抗生素57.8%（592/1 025）。在非藥物治療方式中，心理治療、前列腺按摩以及物理治療分別占52.7%（540/1 025）、39.7%（407/1 025）和44.6%（457/1 025）。

二、單因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

單因素logistic回歸分析顯示，是否采用兩杯法或四杯法（OR, 2.114; 95%CI, 1.388-3.219;P＜0.01）、醫(yī)院級（OR, 1.672; 95%CI, 1.059-2.641;P＜0.05）、學(xué)歷（OR, 1.912; 95%CI, 1.279-2.858;P＜0.01）為影響醫(yī)師是否使用NIH分類法的因素。是否認(rèn)為細(xì)菌感染是CP的病因（OR, 1.607; 95%CI, 1.047-2.469;P＜0.05）、學(xué)歷（OR, 0.652; 95%CI, 0.432-0.985;P＜0.05）為影響醫(yī)師是否常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)的因素。是否認(rèn)為細(xì)菌感染是CP的病因（OR, 1.946; 95%CI,1.302-2.908;P＜0.01）、是否常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)（OR,1.529; 95%CI, 1.012-2.309;P＜0.05）為影響醫(yī)師是否使用抗生素的因素。

是否認(rèn)為心理因素是CP的病因（OR, 1.774;95%CI, 1.168-2.693;P＜0.01）是影響醫(yī)師行心理評估與否的因素。工作年限（OR, 2.690; 95%CI, 1.782-4.062;P＜0.01）、年齡（OR, 2.575; 95%CI, 1.597-4.151;P＜0.01）、是否認(rèn)為心理因素是CP的病因（OR, 5.264; 95%CI, 3.403-8.144;P＜0.01）、是否行心理評估（OR, 2.799; 95%CI, 1.849-4.236;P＜0.01）是影響醫(yī)師使用心理治療與否的因素。

是否認(rèn)為膀胱和盆底功能障礙是CP的病因（OR,1.829; 95%CI, 1.234-2.712;P＜0.01）、工作年限（OR, 0.655; 95%CI, 0.438-0.979;P＜0.05）、年齡（OR, 0.597; 95%CI, 0.376-0.950;P＜0.05）是影響醫(yī)師測定尿流率與否的因素。是否認(rèn)為膀胱和盆底功能障礙是CP的病因（OR, 2.693; 95%CI, 1.700-4.266;P＜0.01）、工作年限（OR, 1.878; 95%CI, 1.178-2.993;P＜0.01）是影響醫(yī)師使用α-受體阻滯劑與否的因素。

三、多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

多因素logistic回歸分析結(jié)果表明是否采用兩杯法或四杯法（OR, 2.073; 95%CI, 1.351-3.181;P＜0.01）、學(xué)歷（OR, 1.653; 95%CI, 1.070-2.554;P＜0.05）是影響醫(yī)師使用NIH分類法與否的關(guān)鍵因素。是否認(rèn)為細(xì)菌感染是CP的病因（OR, 1.555;95%CI, 1.010-2.395;P＜0.05）是影響醫(yī)師是否常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)的關(guān)鍵因素。是否認(rèn)為細(xì)菌感染是CP的病因（OR, 1.883; 95%CI, 1.257-2.821;P＜0.01）是影響醫(yī)師是否使用抗生素的關(guān)鍵因素。

是否認(rèn)為心理因素是CP的病因（OR, 4.861;95%CI, 3.077-7.681;P＜0.01）、是否行心理評估（OR, 2.687; 95%CI, 1.679-4.256;P＜0.01）、工作年限（OR, 2.088; 95%CI, 1.197-3.643;P＜0.05）是影響醫(yī)師是否使用心理治療的關(guān)鍵因素。

是否認(rèn)為膀胱和盆底功能障礙是CP的病因（OR, 1.872; 95%CI, 1.255-2.792;P＜0.01）是影響醫(yī)師測定尿流率與否的關(guān)鍵因素。是否認(rèn)為膀胱和盆底功能障礙是CP的病因（OR, 2.636; 95%CI,1.658-4.190;P＜0.01）、工作年限（OR, 1.811;95%CI, 1.126-2.915;P＜0.05）是影響醫(yī)師是否使用α-受體阻滯劑的關(guān)鍵因素。

討 論

慢性前列腺炎作為成年男性的一種常見疾病，病因及發(fā)病機制至今仍未被完全闡明，其診療對醫(yī)師而言無疑是巨大的挑戰(zhàn)。由于醫(yī)師之間觀念的差異，可能會對疾病的診斷與治療產(chǎn)生不同見解。因此我們進(jìn)行了本次調(diào)查研究，旨在探究目前中國泌尿外科醫(yī)師對CP的診治觀念及診療現(xiàn)狀。

我們的分析結(jié)果顯示，采用兩杯法或四杯法的醫(yī)師以及三級醫(yī)院的醫(yī)師更傾向使用NIH分類法。除此之外，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)歷為研究生的醫(yī)師比學(xué)歷為本科及以下的醫(yī)師更常使用NIH分類法，這表明，學(xué)歷較高的醫(yī)師對CP的分類更加規(guī)范。然而NIH分類法自1995年由美國國立衛(wèi)生研究院提出以來已使用20余年，雖然有一定臨床指導(dǎo)意義，但仍有不足之處，這可能是部分醫(yī)師仍使用傳統(tǒng)分類方法的原因之一，因此，有必要對當(dāng)前的分類方法進(jìn)行改進(jìn)，以更好地指導(dǎo)臨床診療。

Liu等[7]研究表明，醫(yī)院級別高、職稱高、工作時間長的醫(yī)師更不常行細(xì)菌培養(yǎng)，國外相關(guān)研究[8,9]也得出了類似的結(jié)論，然而這些研究距今較久遠(yuǎn)，當(dāng)前的診療模式與之相比已經(jīng)發(fā)生了變化。我們的研究表明研究生比本科及以下學(xué)歷更常行細(xì)菌培養(yǎng)，是否認(rèn)為細(xì)菌感染是CP的病因是常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)的關(guān)鍵影響因素。醫(yī)院級別、醫(yī)師的年齡及工作年限與是否常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)之間并無關(guān)聯(lián)。這似乎說明對于慢性前列腺炎是否應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)的認(rèn)識在不同級別醫(yī)院、不同資歷的醫(yī)師之間并無明顯區(qū)別。

在應(yīng)用抗生素方面，是否認(rèn)為細(xì)菌感染是CP的病因是影響醫(yī)師選擇抗生素與否的關(guān)鍵因素。我們的調(diào)查顯示有60.0%的醫(yī)師認(rèn)為細(xì)菌感染是CP的病因之一，相關(guān)研究證明納米細(xì)菌可能是Ⅲ型前列腺炎的重要病因[10]，因此仍有57.8%的醫(yī)師常規(guī)使用抗生素治療CP，并且有研究報道抗生素與安慰劑相比，可以改善患者的臨床癥狀評分[11,12]。但是不能忽視抗生素的耐藥現(xiàn)象，如最常使用的喹諾酮類抗生素的耐藥現(xiàn)象[13]。因此，對于是否可以常規(guī)使用抗生素仍有待進(jìn)一步研究。

蔡國梅等[14]研究表明焦慮、抑郁等不良情緒為患慢性前列腺炎的危險因素，Riegel等[15]同樣發(fā)現(xiàn)心理因素是慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS）病情維持和進(jìn)展的重要因素，此外Koh等[16,17]發(fā)現(xiàn)CP/CPPS患者的人格特征特別是神經(jīng)官能癥對癥狀的嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)有潛在的影響。這些心理因素可能會影響下丘腦-垂體-性腺軸的功能，從而導(dǎo)致性功能障礙[18]或者作用于人體的自主神經(jīng)，使其調(diào)控尿道神經(jīng)肌肉的功能受到影響[19]。鑒于精神心理因素也是導(dǎo)致CP的發(fā)病因素之一，因此我們將這些變量納入分析，結(jié)果顯示，41.5%的醫(yī)師認(rèn)為心理因素是CP病因之一，單因素回歸分析顯示，是否認(rèn)為心理因素是CP的病因是影響醫(yī)師行心理評估與否的關(guān)鍵因素。是否認(rèn)為心理因素是CP的病因、是否行心理評估是影響醫(yī)師使用心理治療與否的關(guān)鍵因素。有趣的是，我們發(fā)現(xiàn)工作年限＞10年的醫(yī)師相比≤10年的醫(yī)師、年齡＞43歲的醫(yī)師比≤43歲的醫(yī)師更常使用心理治療，可能與臨床經(jīng)驗更豐富的高年資醫(yī)師更能認(rèn)識到心理治療在CP診療中的重要性有關(guān)。雖然有52.7%的醫(yī)師選擇心理治療，但目前有關(guān)心理治療效果的研究較少，尚無規(guī)范的治療意見，因此有必要進(jìn)行相關(guān)研究，以進(jìn)一步明確其療效并規(guī)范治療模式。

將盆底功能相關(guān)的變量納入回歸分析，結(jié)果表明是否認(rèn)為膀胱和盆底功能障礙是CP的病因是測定尿流率與否的關(guān)鍵影響因素。認(rèn)為膀胱和盆底功能障礙是CP的病因、工作年限是影響泌尿外科醫(yī)師是否使用α-受體阻滯劑的關(guān)鍵因素，這表明醫(yī)師對疾病病因的認(rèn)知決定了其治療方式的選擇，高年資的醫(yī)師對于CP治療的認(rèn)識更加全面。有研究表明排尿功能障礙使含有病原體的尿液反流，刺激前列腺，進(jìn)而引起尿流率下降、尿路梗阻等[20]。α受體阻滯劑通過阻滯腎上腺素能受體，抑制前列腺和下尿路的平滑肌張力，進(jìn)而改善排尿癥狀[21]。Thakkinstian等研究顯示α受體阻滯劑可以改善一些CP患者的慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（CPSI）[12]。在我們的研究中，高達(dá)88.4%的醫(yī)師會選擇使用α受體阻滯劑，遠(yuǎn)高于選擇使用抗生素的醫(yī)師比例，可見α受體阻滯劑已替代抗生素作為治療CP的首選藥物，這也可能是高年資醫(yī)師更常規(guī)使用α受體阻滯劑的原因之一。

本研究是國內(nèi)迄今為止樣本量最大，覆蓋地區(qū)最廣，納入分析的因素最多的一次調(diào)查研究。然而，本研究也有一定的局限性，比如調(diào)查問卷的形式其主觀性較強，不一定能全面反映實際情況，期望今后的研究可以從病案入手，更真實客觀的反映中國泌尿外科醫(yī)師診治慢性前列腺炎的現(xiàn)狀。

本研究表明，學(xué)歷和工作年限可能影響著泌尿外科醫(yī)師對某一診斷或治療方式的應(yīng)用，而醫(yī)師個人對CP病因的認(rèn)知以及診療特征是當(dāng)前影響CP診斷與治療最重要的因素，因此期望能夠?qū)γ谀蛲饪漆t(yī)師進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，切實改善泌尿外科醫(yī)師對CP的認(rèn)知及診治觀念，使當(dāng)前的診治方式更加規(guī)范、合理。