繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前心功能評估

陳雪嬌，尹毅青，布特格勒其，田曉明

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎功能不全患者長期透析的常見并發(fā)癥。長期依賴透析的患者，會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥[1～3]，尤以心血管疾病最為危險(xiǎn)。慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）和終末期腎病（end stagerenal disease，ESRD）患者心血管發(fā)病率、死亡率增加[4～6]，嚴(yán)重SHPT 患者常需要手術(shù)治療，此類患者腎功能嚴(yán)重下降，是終末期腎病患者，這對臨床麻醉的處理提出更高要求。本文就SHPT 患者手術(shù)麻醉前心血管功能評估進(jìn)行綜述。

1 心腎綜合征

1.1 定義

急性透析共識會(huì)質(zhì)量倡議組提出“心腎綜合征”來界定腎臟和心臟功能障礙之間的臨床共存狀態(tài)。其中一個(gè)器官的原發(fā)性疾病導(dǎo)致另一器官的損傷或繼發(fā)性功能障礙，是心腎綜合征臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[7]。心腎綜合征通過多種機(jī)制導(dǎo)致血管炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌纖維化。有研究表明SHPT 和高磷血癥是CKD 患者心血管疾病的危險(xiǎn)因素，血漿中分泌過多的甲狀旁腺激素可導(dǎo)致心肌肥厚，并與心血管疾病的發(fā)生相關(guān)[8～10]，且高磷血癥和SHPT因血管平滑肌細(xì)胞的“成骨細(xì)胞”轉(zhuǎn)化，可導(dǎo)致心臟血管和瓣膜的鈣化[11]。SHPT 患者因腎功能不全長期電解質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素蓄積也會(huì)對心肌產(chǎn)生不利影響。SHPT 患者由于鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺激素升高引起心臟肥厚、心肌纖維化、血管鈣化、高血壓[12]，可導(dǎo)致心肌缺血、心功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 病理生理

CKD 可以間接（加劇缺血性心臟?。┖椭苯樱▽?dǎo)致左心室肥大的壓力和容量負(fù)荷）導(dǎo)致心臟病。血液透析的患者多存在左心室肥大，并導(dǎo)致心力衰竭。左心室肥厚（leftventricular hypertrophy，LVH）在CKD 患者中十分常見，是CKD 患者心臟收縮舒張功能受損的典型圖像表現(xiàn)，是CKD 相關(guān)心臟病的典型特征。一些病理生理因素導(dǎo)致CKD 患者左室肥大、心肌細(xì)胞增厚、心肌重塑，并激活心內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，誘發(fā)高醛固酮血癥，使促纖維化轉(zhuǎn)化生長因子增多，導(dǎo)致心臟纖維化，影響心臟功能。SHPT 患者高磷血癥可直接引起冠狀動(dòng)脈及周圍血管鈣化、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等變化，導(dǎo)致高血壓，心臟后負(fù)荷增加間接引起左心室肥厚[13]，持續(xù)存在的心肌重構(gòu)使心血管疾病發(fā)生率增加。

2 心血管功能評估

SHPT 患者圍術(shù)期的管理除了考慮疾病的病理生理外，還應(yīng)考慮心血管功能障礙、容量不足、貧血、電解質(zhì)紊亂和藥物代謝的改變這些因素。慢性腎功能不全組調(diào)查人員觀察了190 例Ⅲ期ESRD 患者并進(jìn)行連續(xù)超聲心動(dòng)圖評估，在患者從Ⅴ期進(jìn)展到ESRD 的2年觀察期內(nèi)，射血分?jǐn)?shù)從53%下降至50%[14]。射血分?jǐn)?shù)＜55%的CKD 患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。SHPT 患者除其疾病本身特點(diǎn)外，還應(yīng)注意慢性腎衰引起的病理生理變化，術(shù)前評估時(shí)，應(yīng)意識到這類患者圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者是因慢性腎功能不全長期透析所致，這些患者的心臟功能可能已發(fā)生不可逆損傷，但未必有特異性表現(xiàn)或明顯的臨床癥狀。

2.1 病史

詳細(xì)詢問患者既往史與現(xiàn)病史，明確患者腎臟疾病病因和病史，透析治療時(shí)間及間隔以及相關(guān)并發(fā)癥。與外科醫(yī)生溝通，了解大致手術(shù)過程及風(fēng)險(xiǎn)。麻醉醫(yī)生應(yīng)處理和安排患者的透析、糾正貧血、液體和電解質(zhì)的紊亂。此類患者多存在水電解質(zhì)紊亂，如液體超負(fù)荷、水腫、高鉀血癥等，術(shù)前訪視應(yīng)檢查近期生化檢驗(yàn)及心電圖，警惕心律失常的發(fā)生并詢問患者相關(guān)病史。此外，還應(yīng)了解患者日?；顒?dòng)耐量評估患者目前心功能狀態(tài)，簡單的心功能評估如爬樓試驗(yàn)以及METs 評估問卷都可以在術(shù)前訪視中應(yīng)用。冠狀動(dòng)脈疾病在此類人群中高發(fā)，但由于糖尿病或長期耐受狀態(tài)許多患者并無臨床表現(xiàn)或癥狀，體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者心功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管疾病的臨床表現(xiàn)[16]。

2.2 生化檢驗(yàn)

SHPT 患者由于長期腎功能不全、液體和電解質(zhì)紊亂、分泌過多的甲狀旁腺激素、鈣磷代謝異常等都可在術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)并應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理糾正。研究發(fā)現(xiàn)無論是否伴有射血分?jǐn)?shù)的下降，SHPT 患者血漿甲狀旁腺激素＞100pg/ml是其心衰的一種病理生理特征[17，18]。腦 鈉 肽（brain natriuretic peptide，BNP）是目前被認(rèn)為判斷心功能不全的最敏感和最特異的指標(biāo)。BNP 是心衰、高血壓、心肌肥厚等心血管疾病的重要生物標(biāo)志物。慢性腎病和心臟疾病患者中血漿BNP 水平相對較高，但其機(jī)制尚不清楚。蔡威巍等[19]研究提示，血清BNP 水平可作為維持性血液透析患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的預(yù)測指標(biāo)。唐利[20]等研究表明血BNP 可作為CKD3 期、CKD4 期及CKD5 期患者判斷心功能不全的診斷指標(biāo)。Mishra 等人[21]的隊(duì)列研究顯示在無心衰的慢性腎衰患者中，NT-proBNP 與左心室肥厚、左心室收縮功能不全相關(guān)。但是這一指標(biāo)在機(jī)體的清除受到腎小球?yàn)V過率的影響，腎衰患者腎功能對其影響仍存在許多爭議。在腎功能不全患者，特別是ESRD 患者中，30%～75%的患者在無急性冠脈疾病時(shí)，肌鈣蛋白（cardiac troponins，CTns）的水平通常會(huì)升高。研究發(fā)現(xiàn)CTns 可以提示CKD患者的不良預(yù)后[22，23]。在術(shù)前訪視時(shí)，應(yīng)重視上述生物標(biāo)志物水平的異常升高，并結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)評估患者心功能。

2.3 心電圖

心電圖（electrocardiogram，ECG）是一種簡單、無創(chuàng)、不敏感、特異度高的檢查，可以評估心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。ECG 可以顯示心律失常或心肌缺血的發(fā)生，如無異常根據(jù)患者情況可以使用動(dòng)態(tài)心電圖Hloter 連續(xù)記錄24h 心電活動(dòng)，以捕捉心電圖未發(fā)現(xiàn)的異常心電活動(dòng)。12 導(dǎo)聯(lián)心電圖P 波可以反映左心房擴(kuò)大程度、左心室肥厚與左心室舒張功能不全，上述改變會(huì)影響左心房結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致心房電傳導(dǎo)不穩(wěn)定出現(xiàn)心律失常、P 波低平等表現(xiàn)[24]。P 波與心房顫動(dòng)和復(fù)發(fā)性短暫性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[25]。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)或患者既往有相關(guān)病史，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)臨床癥狀，評估是否需要藥物或者介入治療，并警惕圍術(shù)期出現(xiàn)惡性心律失常，做好相應(yīng)治療措施準(zhǔn)備。

2.4 心臟磁共振成像

左心室肥大與心肌纖維化在CKD 患者中較為常見，而SHPT 患者繼發(fā)于慢性腎衰，這些病理改變在SHPT 患者中也有表現(xiàn)。心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）因其能夠精確地測量左室重量、體積、心肌肥厚的類型、評估心肌纖維化程度的優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛認(rèn)為是評估左室心肌肥厚的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，由于技術(shù)普及性、價(jià)格昂貴、禁忌證等限制，CMRI 在臨床并不實(shí)用。

2.5 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖（ultrasonic cardiogram，UCG）是一種無創(chuàng)、相對易行、容易接受的有效檢查。超聲心動(dòng)圖檢查中不同人群的左心室功能與結(jié)構(gòu)、左心房大小與心血管疾病結(jié)果預(yù)測相關(guān)[26]。在ESRD 進(jìn)展的不同階段，患者的射血分?jǐn)?shù)有不同程度的下降。在許多研究及臨床實(shí)踐中，超聲心動(dòng)圖是用來評估左心室肥大的主要工具。UCG 可能是評估SHPT 患者心肌間質(zhì)纖維化和舒張功能障礙的有效手段，但是超聲心動(dòng)圖的精確性取決于醫(yī)生使用的技術(shù)、檢查時(shí)間與透析間隔、異常水平的標(biāo)準(zhǔn)等。

2.6 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及METs 評估問卷

手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)種類、緊急情況、手術(shù)時(shí)間、血液和體液丟失量等。血管手術(shù)，如主動(dòng)脈及其他主要血管手術(shù)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加（＞5%）[27，28]；內(nèi)窺鏡手術(shù)、淺表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)及普通門診手術(shù)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)較低（＜1%）[29，30]；大多數(shù)非心臟手術(shù)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)處于中等（1%～5%）

METs 評估問卷有多條項(xiàng)目，可簡易概括如下：如可以爬樓梯或爬山，則＞4METs；能參加劇烈運(yùn)動(dòng)，比如游泳、球類運(yùn)動(dòng)等，則＞10METs； 不能在平地上步行一定距離（＜4km），則＜4METs。若患者評分＜4METs，對應(yīng)NYHA 心功能分級Ⅲ-Ⅳ級，如擬行大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，患者的圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

3 總結(jié)

SHPT 患者在ESRD 發(fā)展過程中伴有不同程度的心肌纖維化、心肌肥厚、血管鈣化等病理改變。長期腎功能不全，導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素的蓄積對心臟功能和結(jié)構(gòu)的影響仍在研究當(dāng)中。長期依賴透析的SHPT 患者，常因隨之而來的各種并發(fā)癥需要接受手術(shù)治療，因此對心血管功能全面而細(xì)致的評估是患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。