基于動靜觀理論辨證論治失眠經(jīng)驗

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失眠是常見的睡眠障礙，屬中醫(yī)“不寐”范疇，主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、早醒和醒后再入睡困難，或伴有焦慮、緊張、不安、情緒低落，嚴重者可伴有自主神經(jīng)紊亂癥狀[1]。失眠通常指病人對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗[2]。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展及生活節(jié)奏加快，我國失眠的發(fā)病率呈日漸升高趨勢，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)生率約為38.2%[3]，高于發(fā)達國家，從不同程度上影響病人的生活質(zhì)量。

鄒憶懷教授在長期臨床實踐中，結(jié)合中西醫(yī)關(guān)于失眠理論，提出以動靜觀辨證論治失眠的特色診療方法，現(xiàn)報道如下。

1　對失眠的病因病機認識

中醫(yī)對失眠的最早記載可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為“不得眠、目不瞑”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對失眠的病機認識已初具雛形，主要為集中在“陰陽失交”“營衛(wèi)失調(diào)”及“胃失和降”三者上。后世醫(yī)家不斷完善，逐步提出他邪致病及情志致病的病因病機學(xué)說。鄒憶懷教授受《內(nèi)經(jīng)》所述陰陽盛衰及營衛(wèi)運行寐寤理論的影響，認為失眠的病機無外乎“陰陽失和、氣機失暢”；經(jīng)過長期臨床實踐，發(fā)現(xiàn)失眠病人或多或少伴有焦慮、緊張、不安、情緒低落等情志異常及心悸、汗出等自主神經(jīng)紊亂癥狀，參照中醫(yī)取類比象法，發(fā)現(xiàn)不同類型失眠病人的主癥、伴隨癥狀及情志特點各有其不同的動靜特點，由此，提出動靜觀辨證論治失眠的特色理論。

鄒教授認為，正常睡眠本身是一種動靜交替運動的生理過程，并非一成不變。入睡時，由陽入陰，由動入靜；覺醒時，由陰出陽，由靜轉(zhuǎn)動。失眠時，則動靜轉(zhuǎn)換失衡。當病人以“入睡困難、醒后不宜復(fù)睡”為主癥時，常伴隨焦慮、煩躁等情緒異常及輾轉(zhuǎn)反側(cè)、躁擾不寧等動作性不安，這些伴隨入睡困難出現(xiàn)具有向外、運動特征的癥狀，則辨證為動證；當病人以“眠淺易醒”為主癥時，常伴隨情志抑郁、嘆氣及白天精力狀態(tài)低下等具有向內(nèi)的、相對靜止特征的癥狀，則辨證為靜證。

鄒教授指出，失眠不同于其他病癥，在病因方面，有其特殊的社會、心理、生理屬性。病人常因工作壓力過大、生活習(xí)慣突然改變及生活中的突發(fā)事件導(dǎo)致某種情緒過激或持續(xù)不解，超出自己可調(diào)控范圍而致失眠?！端貑枴づe痛論》云：“……怒則氣上……悲則氣消……思則氣結(jié)……”，惱怒、思慮及悲憂是導(dǎo)致失眠的常見情志誘因。三種常見情志一旦致病最易影響氣機的條暢，氣機一升一降失常，即氣機的一動一靜失常。臨床病人常因急慢性應(yīng)激事件帶來思慮、惱怒、悲憂而致失眠，失眠與情緒或事件本身相互影響，形成惡性循環(huán)。亦有無故失眠，因害怕失眠而畏懼睡眠，產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒的病人，這些不良情緒或病人過度關(guān)注睡眠狀況常會強化失眠，同樣陷入失眠的惡性循環(huán)。故問診時，因失眠就診的病人，應(yīng)循其因，樹立將病人放入其社會角色中思辨的整體觀念。

動靜觀辨證以陰陽觀為核心，強調(diào)抓失眠主癥、伴隨癥狀及情志特點的動靜屬性，更兼顧社會—心理因素對失眠發(fā)病的影響，有利于經(jīng)驗的傳承與療效的提高。

2　動靜觀辨證論治策略

根據(jù)抓失眠主癥及伴隨癥狀的思路，臨床上以動靜為綱，可分為6個證型。在治則上謹守“動者靜之、靜者動之”之法，將其貫穿于中藥治療及日常運動、睡眠指導(dǎo)及心理狀態(tài)等各方面調(diào)攝中去，以期達到動靜交替、陰陽有序的睡眠狀態(tài)。

2.1動證辨證論治“動證失眠”病人主要以“入睡困難”“醒后不宜復(fù)睡”為主癥，常伴有焦慮、煩躁的情緒異常及輾轉(zhuǎn)反側(cè)、躁擾不寧等動作性不安?？煞譃橐韵?型，現(xiàn)如下分述。

2.1.1肝氣不舒此型病人常有工作壓力過大、生氣惱怒等影響肝氣調(diào)達舒暢的個人史，多見于入睡困難病人，亦可伴有醒后不宜復(fù)睡的癥狀。平素緊張感明顯為此證型失眠的突出表現(xiàn)，病人性情急躁、生活或工作中易與他人爭辯、發(fā)生口角，入睡困難時可伴心煩、躁急。舌紅或暗紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦。方用逍遙散加減。

2.1.2痰熱內(nèi)蘊此型病人常兼具動證兩種主癥，即入睡困難及醒后難以復(fù)睡。失眠時心中懊惱、胃中嘈雜，平臥時輾轉(zhuǎn)反側(cè)、難覓良姿，常伴胃脹、食欲缺乏、大便干結(jié)等脾胃不適等癥，可伴頭暈、頭脹。舌紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。方用黃連溫膽湯加減。

2.1.3心腎不交此型病人常夜間反復(fù)轉(zhuǎn)醒、醒后難再入睡，嚴重者可徹夜不寐。病人失眠癥狀相對持續(xù)，夜間需多次口服鎮(zhèn)靜催眠藥物方可保證睡眠短暫持續(xù)，屬于頑固性失眠。舌淡暗，苔薄白，脈沉細。方用交泰丸加減。

2.1.4陰虛火旺此型病人多見于圍絕經(jīng)期婦女，白天焦慮較明顯，傾訴病史時語速較快，入睡困難或夜間醒后伴躁急，常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、無法堅持平臥于床。舌紅或暗紅，舌體瘦，舌上裂紋，苔少，薄白或薄黃，脈沉細。方用黃連阿膠湯加減。

2.2靜證辨證論治“靜證失眠”病人多以“眠淺易醒”為主癥，常伴隨情志郁郁嘆氣及白天精力狀態(tài)低下等表現(xiàn)為向內(nèi)的、相對靜止癥狀，情緒較和緩，可分為以下兩型。

2.2.1肝血不足此型病人入睡情況尚可，睡眠較淺，醒后尚可平臥，仍可再次入睡。晨起后自覺一夜未眠，恍惚感明顯，白天精力狀態(tài)較差，疲乏。舌暗紅，苔薄白，脈弦細?？蛇x用酸棗仁湯加減治療。

2.2.2氣血虧虛此型病人情感稍淡漠，多無個人興趣愛好，白天疲乏感明顯。大便稀溏，舌淡，苔白，舌邊或有齒痕。方用歸脾湯或四君子湯加減。

3　動靜觀指導(dǎo)下用藥特點

鄒教授在臨證配伍中亦有動靜觀體現(xiàn)。鄒教授注重失眠的社會心理屬性，將調(diào)整病人因失眠而帶來的焦慮、抑郁等情緒放在重要位置，注重氣機的調(diào)整。在主方中加入少量柴胡、香附、佛手、砂仁等調(diào)暢氣機之品，使得全方有升有降，有動有靜。對于動證失眠，取類比象，多采用生龍骨、生牡蠣及珍珠母等鎮(zhèn)心安神的介類之品以靜之。若病人心慌、汗出等自主神經(jīng)癥狀較為明顯，多予生龍骨、生牡蠣；若自主神經(jīng)癥狀不典型者，常用珍珠母。對于靜證失眠，多采用柏子仁、酸棗仁、龍眼肉及蓮子肉等果實仁類養(yǎng)心安神之品以濡養(yǎng)之。

4　動靜觀指導(dǎo)下的調(diào)攝方法

因失眠的社會、生理屬性，除在中醫(yī)藥調(diào)整下，還需幫助病人打破社會、心理因素給失眠帶來的惡性循環(huán)。在具體調(diào)攝方法上，鄒教授注重動靜觀的應(yīng)用。具體調(diào)攝方法體現(xiàn)在以下3個方面。

4.1應(yīng)激事件當病人因生活中突發(fā)事件而致失眠，需鼓勵病人向親友以傾訴或哭泣的方式將情緒發(fā)泄出來，即“動中求靜”。要求在診療過程中引導(dǎo)病人情緒，告知病人正確的紓解方法，同時與病人家屬溝通，幫助病人一起走出應(yīng)激期。

4.2睡眠策略當病人失眠時，常因擔(dān)心害怕夜間再次失眠而強化對失眠的焦慮及恐懼，此時需告知病人切勿建立“今晚必須睡好覺”的睡眠任務(wù)，只需平躺于床上，閉目養(yǎng)神，此時便是要求“靜”。若病人不可能堅持躺臥于床，心煩明顯，建議病人起床稍稍行走，力求“動后能靜”。若病人稍稍行走后仍覺心煩，按照病人個人習(xí)慣、自行設(shè)置助眠的任務(wù)如看書、看電視等，但切忌一開始直接設(shè)置助眠任務(wù)，防止形成不健康的生物鐘。

4.3運動現(xiàn)代社會生活節(jié)奏過快，過勞或過逸的失眠病人，常忽視運動的放松方式。病人或因工作壓力及腦力工作量過大而使“動態(tài)”持續(xù)存在，無法在夜間完成由動入靜的轉(zhuǎn)換，或因白天太過安逸而使得“假性靜態(tài)”持續(xù)尋在，動靜轉(zhuǎn)換界限太過不清，無法激活正常的動靜轉(zhuǎn)換。鄒教授常建議病人白天盡量進行30 min～60 min適量強度的戶外運動，亦是“動中求靜”的體現(xiàn)。戶外運動，有利于病人自身與自然界陰陽之氣的交感調(diào)節(jié)，亦有利于自身情志的條暢。

5　病案舉例

病人，女，70歲，2016年4月6日初診。病人眠差2年，失眠癥狀呈波動性變化。病人22：00去睡，平臥于床，有擔(dān)心害怕感，輾轉(zhuǎn)反側(cè)時常伴有排尿感，常需如廁兩次，約1 h后入睡。夜間起夜后常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，再入睡困難。納可，大便日1次，不成形。因畏懼鎮(zhèn)靜催眠藥物副作用而拒絕服用。舌質(zhì)淡暗，苔白膩，邊齒痕，脈弦滑。中醫(yī)診斷：失眠，肝氣不舒。治以疏肝健脾理氣，鎮(zhèn)靜安眠，予逍遙散加減。方藥如下：柴胡10 g，黃芩6 g，當歸15 g，赤芍10 g，紅景天10 g，茯苓15 g，懷山藥15 g，砂仁10 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，菊花、蓮子肉10 g，柏子仁10 g，浮小麥15 g，百合10 g，珍珠母30 g。七劑，水煎服，早晚飯后溫服?？紤]病人退休，囑病人白天或晚上飯后適當運動，勿建立必須睡著的睡眠任務(wù)。告知病人正確使用鎮(zhèn)靜催眠藥物時的安全性，必要時可使用艾司唑侖幫助睡眠。

2016年4月13日二診。病人訴一周內(nèi)未服用西醫(yī)鎮(zhèn)靜催眠藥物，自覺諸癥好轉(zhuǎn)，心煩減輕，22：00去睡，半小時后睡著，無入睡前時時欲小便之感。凌晨03：00起夜1次，后緩慢間斷入睡。05：00再次起夜，后難以入睡05：00～06：00可平臥于床。納可，大便日1次，不成形，較前稍改善。舌質(zhì)淡暗，苔薄白水滑，脈弦滑。上方加五味子6 g，炒白術(shù)15 g。十四劑，煎服法同前。

2016年4月27日三診。病人訴兩周內(nèi)曾用艾司唑侖兩次。心煩緊張感不明顯，22：00去睡，半小時后睡著。夜間起夜次數(shù)減少，多數(shù)為1次。03：00點起夜1次，再入睡不難，但眠稍淺。05：30半可自行起床，無醒后不適感。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，稍水滑，脈弦。上方加肉桂6 g，炙黃芪6 g。十四劑，煎服法同前。后隨訪至2016年7月，病人對睡眠狀況滿意，無入睡困難，夜間起夜1次～2次后可再次入睡。

6　小　結(jié)

動靜觀辨證論治失眠是以陰陽觀為基礎(chǔ)，但從內(nèi)涵及臨床操作性上更為豐富和實用。失眠病人的主訴為病人處于靜態(tài)失衡或動態(tài)失衡的睡眠模式提供線索。與病人的溝通交流上，醫(yī)者直觀感受伴隨失眠出現(xiàn)的動作性不安、精力狀態(tài)及情志異常的動靜特點。此外，采用動靜觀指導(dǎo)病人的日常生活調(diào)攝及情志疏導(dǎo)，病人易接受與執(zhí)行。

參考文獻：

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