陳士鐸不寐分型特點(diǎn)管窺

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據(jù)1999年德國德累斯頓召開的第三屆世界睡眠聯(lián)合協(xié)會(huì)大會(huì)多份流行病學(xué)調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)表明，到2020年，大約有超過7億失眠者[1]。中國睡眠研究會(huì)公布的調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)近4成的中國成年人正面臨著失眠的困擾[2]。Szklocoxe等[3]通過隨訪威斯康星州555名年齡在33歲～71歲的非抑郁癥與服用抗抑郁藥物者的夜間多導(dǎo)睡眠圖(PSG)發(fā)現(xiàn)，失眠可能會(huì)發(fā)展成抑郁。James等[4]通過 6年的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，與睡眠好的人相比，睡眠不好者患缺血性心臟病的概率增加2倍以上。對于PSG作為失眠的診斷工具在國際上還是有爭論的[5]。葉瑞繁[6]研究發(fā)現(xiàn)PSG可以識別睡眠時(shí)發(fā)生的異常生理事件，有助于失眠診斷。但會(huì)受到費(fèi)用和設(shè)備、場所的限制。在對于用藥物治療失眠方面，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)長期服用安眠藥物者不僅會(huì)造成生理性藥物依賴，還影響到病人的日間功能[7]。清初名醫(yī)陳士鐸對于不寐，以心腎不交為核心，將其分為心熱腎寒、心血不足、肝腎虧虛、膽虛肝弱、肝虛心旺、膽虛邪阻6類證型，辨證精巧、用藥靈活、方劑配伍縝密，研究意義深遠(yuǎn)。

陳士鐸[8]，字敬之，號遠(yuǎn)公，別號朱華子，又號蓮公，自號大雅堂主人，浙江紹興人，清初著名醫(yī)學(xué)家，勤于著述，可惜大部分都已丟失，而《陳士鐸醫(yī)學(xué)全書》將存世之八種著作匯編一冊，包括《外經(jīng)微言》(9卷)、《脈訣闡微》(不分卷)、《本草新編》(5卷)、《石室秘錄》(6卷)、《辨證奇聞》(15卷)、《辨證錄》、《辨證玉函》(4卷)、《洞天奧旨》(16卷)。筆者對其中相關(guān)不寐內(nèi)容整理發(fā)現(xiàn)，《石室秘錄》雖然沒有專門設(shè)定不寐的篇章卻有涉及不寐的內(nèi)容，《辨證奇聞》《辨證錄》有專門的篇章介紹不寐，兩者大體論治相同，但《辨證錄》記載的處方較《辨證奇聞》多5首，故將涉及不寐的內(nèi)容初步分析如下。

1 心熱腎寒型

陳士鐸認(rèn)為不寐由心腎的偏性引起，可以分為日不寐、夜不寐與日夜不能寐，日不寐即為腎過寒；夜不寐即為心過熱；日夜不寐即為心腎兩不相交，癥狀不同病機(jī)有差異。提出涼心、溫腎，文謂“法使心不熱、腎不寒[9]”用上下兩濟(jì)湯(人參、白術(shù)三錢，熟地一兩，肉桂、黃連五分)，一劑即寐(出自《辨證錄·不寐門》)。陳士鐸在此方中注明一劑即寐，可見其對心熱、腎涼引起的心腎不交，用上下兩濟(jì)湯對癥治療可謂效果顯著，也指出“黃連涼心，肉桂溫腎，同用交心腎于頃刻……”[9]，此處表明黃連、肉桂是君藥。并提出此證還可以用芡蓮丹：人參三錢，茯苓三錢，玄參三錢，熟地三錢，生地三錢，蓮子心三錢，山藥三錢，芡實(shí)三錢，甘草一錢，水煎服，四劑安。蓮子心清心火又清腎火，芡實(shí)入脾腎二經(jīng)[10]，由此而知此證既有心火又有腎火，腎火源于腎陰不足，故而用涼心火，滋腎陰的方法治療此證。

2 心血不足型

陳士鐸在記載張仲景治療由心血少而引發(fā)的怔忡不寐，藥用人參三錢，丹參二錢，麥冬三錢，甘草一錢，茯神三錢，生棗仁五錢，熟棗仁五錢，菖蒲一錢，當(dāng)歸三錢，五味子一錢，水煎服。陳士鐸將其稱為安寐丹(出自《石室秘錄一卷·禮集正醫(yī)治》)，其認(rèn)為棗仁是安心止不寐之圣藥，而此方之妙在生、熟棗仁各五錢。酸棗仁，味酸，氣平，無毒；入心、肝、膽與胞絡(luò)四經(jīng)；生用清心，炒用補(bǔ)心[10]。陳士鐸認(rèn)為此證“夜之不寐，正心氣之有余，清其心，則心氣定[10]”。故由心血不足則心氣有余而致心腎不交，酸棗仁既有生用又有熟用，又有其他補(bǔ)心之藥為佐使，則日夜既安，可寐已。

3 肝腎虧虛型

陳士鐸認(rèn)為憂愁后導(dǎo)致的不寐，為情志致病。憂愁則氣結(jié)，經(jīng)氣郁結(jié)；肝主宣發(fā)，氣郁不得宣發(fā)則耗肝血，肝血耗后既不能上潤心火，還得下取腎水，所以指出“法須補(bǔ)肝血，滋腎水”[9]。在此體現(xiàn)肝血虛，肝氣郁結(jié)對心腎的影響，若不補(bǔ)肝血，疏肝氣，只是一味地涼心、溫腎，恐怕治療效果不明顯或者不寐狀況易反復(fù)。方用潤燥交心湯(出自《辨證錄·不寐門》)：白芍一兩、當(dāng)歸一兩、熟地一兩、玄參一兩，柴胡三分，葛蒲三分，二劑解，四劑熟睡。此證較前者一劑寐就略含蓄，但也是二劑解，四劑熟睡，從劑數(shù)而言此證需要服藥的劑數(shù)多，從病機(jī)而言，此證的心腎不交是繼發(fā)于肝氣郁結(jié)、肝血不足之后，故而病機(jī)復(fù)雜。其在方劑配伍上陳士鐸認(rèn)為滋補(bǔ)腎水后，腎水足則可上供肝，配合疏肝氣的藥物，肝主宣發(fā)，則可以把肝血上潤心，玄參味苦、咸，氣微寒，一方面苦味入心，寒解心火，另一方面補(bǔ)腎水，腎水足不僅上供肝，也可上濟(jì)心火，故而此證得解。此癥用安睡丹亦妙。安睡丹(出自《辨證錄·不寐門》)：白芍五錢，生地五錢，當(dāng)歸五錢，甘草一錢，熟地一兩，山茱萸二錢，枸杞二錢，甘菊花三錢。水煎服，二劑即閉目矣，十劑痊愈。甘菊花可入肝經(jīng)清肝中熱，生地入心經(jīng)清心火，山茱萸補(bǔ)肝腎之陰[10]，枸杞子滋肝腎之陰陽更兼歸、芍滋肝，則肝氣平，腎氣足，心腎相交，則寐。

4 膽虛肝弱型

陳士鐸認(rèn)為少陽半表半里，陽在外陰在內(nèi)，陰陽相交于半表半里，所以心、腎需在少陽膽經(jīng)相交。而膽氣虛，不能在心腎相交時(shí)引心火入腎水，從而導(dǎo)致心腎不交。文謂“膽氣虛，心腎至，不能相延為介紹”[9]。指出膽氣怯弱，宜肝膽雙補(bǔ)。文謂“補(bǔ)肝正補(bǔ)膽”[9]。膽為中正之官，膽氣虛則出現(xiàn)“畏鬼、再睡恍如捉拿[9]”的臨床癥狀。方劑用肝膽兩益湯(出自《辨證錄·不寐門》)：白芍一兩，炒棗仁一兩，遠(yuǎn)志五錢，二劑熟睡，三劑驚失。陳士鐸認(rèn)為膽得白芍、遠(yuǎn)志、棗仁三藥配伍，則旺故可寐。此證中需要二劑可以熟睡即心腎相交，三劑驚失則表示膽氣旺則寐。陳士鐸也談及此癥用無優(yōu)湯亦甚妙。無優(yōu)湯(出自《辨證錄·不寐門》)：白芍五錢，竹茹三錢，炒棗仁三錢，人參三錢，當(dāng)歸五錢，一劑睡寧，四劑痊愈。此證中木氣弱，不能疏導(dǎo)土氣，則土氣瘀滯而生熱，胃火則盛。竹茹清心而清胃，人參能入五臟六腑[10]，歸、芍滋肝，人參更兼滋陰作用，所以肝膽氣血津液充足，則心腎相交無阻，則寐。

5 肝虛心旺

陳士鐸認(rèn)為肝血充足則藏魂，肝血不足則上不能潤心火，火旺則神不寧，故而神氣不安，肝膽表里，肝虛則膽氣不旺，故而聞聲既驚，指出肝血足則邪自去，其關(guān)鍵在肝血不足。文謂“祛肝邪，先補(bǔ)肝血”[9]。故多見多夢，睡眠質(zhì)量差等臨床癥狀。方用引寐湯(出自《辨證錄·不寐門》)：白芍一兩，當(dāng)歸、麥冬五錢，龍齒末(火煅)二錢，柏子仁二錢，菟絲三錢，巴戟三錢，炒棗仁三錢，茯神三錢，數(shù)劑自愈。此證的方劑數(shù)目不同于前面三證，此中沒有談及具體數(shù)目，故而暗含因人而異，只要肝血足則此證亦可解。陳士鐸認(rèn)為此方除補(bǔ)心肝，龍齒用的最奇其動(dòng)中之藏。此證亦記載有灈枝湯：炒梔子三錢，甘草一錢，白芍五錢，當(dāng)歸五錢，炒棗仁五錢，丹砂一錢，遠(yuǎn)志八分，柴胡三分，半夏一錢，水煎服，四劑愈。柴胡，味苦，氣平，能瀉肝膽之邪；丹砂[10]，味甘，氣微寒，入心經(jīng)，鎮(zhèn)養(yǎng)心神，安魂定魄。肝血虛下取腎水，則腎之真水虛，故水泛為痰，加半夏恐其性過燥又加白芍、當(dāng)歸、棗仁滋潤之品。肝血足邪自去，上潤心火則寐。

6 膽虛邪阻型

陳士鐸認(rèn)為此證膽虛受風(fēng)，《內(nèi)經(jīng)》言：“邪之所腠，其氣必虛”，其在《外經(jīng)微言》六卷指出“風(fēng)傷肝”，肝膽相表里，所以膽虛易受風(fēng)邪攪擾。指出“法必助膽氣，佐祛風(fēng)蕩邪”[9]。方用祛邪益膽湯(出自《辨證錄·不寐門》)：柴胡、白芥子二錢，郁李仁一錢，竹茹一錢，甘草一錢，烏梅一個(gè)，當(dāng)歸一兩，川芍三錢，沙參三錢，麥冬五錢，陳皮五分。二劑見效，四劑耳聞目見。烏梅一個(gè)，方泄膽風(fēng)邪，得川芎、當(dāng)歸之助引邪外出并且補(bǔ)膽虛，陳士鐸認(rèn)為膽虛則膽氣虛，膽氣足則懾止，四劑后耳聞目見。此癥亦可用助勇湯(出自《辨證錄·不寐門》)：荊芥三錢，當(dāng)歸三錢，防風(fēng)一錢，天花粉一錢，川芎二錢，竹茄二錢，枳殼五分，獨(dú)活五分。水煎服，二劑愈。獨(dú)活性降，是散藥，川芎于散中能補(bǔ)，既無瘀血之憂，又有生血之益；荊芥[10]入血而速，入氣而遲，肝經(jīng)本郁得枳殼可破散消導(dǎo)，風(fēng)雖傷肝，讓其性好動(dòng)，人體之氣為風(fēng)攪擾，得荊芥收斂正氣，得獨(dú)活、防風(fēng)之助將風(fēng)邪散去，川芎、當(dāng)歸、天花粉滋補(bǔ)肝腎，竹茹清胃火又清心火，枳殼疏導(dǎo)肝氣，則心腎相交，則寐。

7 中藥治療失眠的循證醫(yī)學(xué)研究

張博翔[11]對57篇中藥文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出中藥治療失眠有很好的療效。馬曉婷[12]對13個(gè)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析得出滋陰安神法的總有效率高于西藥或安慰劑；陳德瑤等[13]通過Meta分析顯示：溫膽湯加減、酸棗仁湯加減、歸脾湯加減、血府逐瘀湯加減治療失眠的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示中藥治療失眠癥的療效優(yōu)于對照組。卜景華[14]通過檢索1979年1月—2011年1月發(fā)表的臨床對照研究文獻(xiàn)，采用Meta分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療失眠療效顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；郭格等[15]通過Meta分析顯示，黃連溫膽湯加減治療失眠的臨床總有效率高于西藥治療組[OR=3.61，95%CI(2.68，4.85)，P<0.000 01]。楊偉霞等[16]通過Meta分析顯示：中西醫(yī)結(jié)合治療組療效優(yōu)于單純西藥治療組。余丹[17]通過Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)西藥相比，歸脾湯治療失眠的有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫錦華[18]通過Meta分析顯示：中藥治療組治療失眠的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示中藥治療失眠有很好的療效。

8 小 結(jié)

根據(jù)《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[19]將失眠分為實(shí)證失眠和虛證失眠。實(shí)證失眠分為痰熱擾心用黃連溫膽湯治療；瘀血阻絡(luò)用血府逐瘀湯治療；心肝火旺用龍膽瀉肝湯治療；胃氣不和用保和丸或越鞠丸加山楂。虛證失眠為心脾兩虛，用歸脾湯治療；劉婕宇等[20]研究經(jīng)典理論發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療不寐應(yīng)著重調(diào)治臟腑陰陽，氣血為主，這些研究雖然取得不少成就，卻沒有讓我們理解如何在疾病治療過程中運(yùn)用陰陽五行學(xué)說的智慧。吳靜[21]通過研究陳士鐸《辨證錄》發(fā)現(xiàn)從肝論治心腎不交的疾病有助于理解與應(yīng)用陰陽五行學(xué)說，陳士鐸在《外經(jīng)微言三卷·心火篇》記載岐伯就肝木在心腎相交中的關(guān)系，文謂“欲心液之不枯，必肝血之常足；欲肝血之不乏，必腎水之常盈”[22]。通過相關(guān)不寐的方劑整理發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肝血的白芍、當(dāng)歸，滋腎水的熟地、生地，在整個(gè)治療不寐的方藥中起重大作用。本研究通過總結(jié)陳士鐸關(guān)于不寐辨證用藥經(jīng)驗(yàn)為臨床治療提供新的參考依據(jù)。

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