阿司匹林治療高齡心腦血管病病人的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)

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據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)非傳染性疾病的病死率日趨上升，占我國(guó)人群死因構(gòu)成的85%。其中，心腦血管疾病是非傳染性疾病的主要構(gòu)成疾病，而一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施[1]。常見的一級(jí)預(yù)防措施包括改善生活方式、降壓、調(diào)脂、防栓和降糖[2]。阿司匹林作為常用的抗血栓藥物，用于心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的研究已經(jīng)持續(xù)了30多年，積累了許多循證證據(jù)，是唯一獲得指南推薦的心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的抗血小板藥物[3]。但是，出血是其不可回避的風(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)生會(huì)因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)增加而對(duì)其使用產(chǎn)生顧慮，尤其是對(duì)于高齡心腦血管病的病人[4]。為此，本研究選取我院2013年8月—2015年8月就診的148例高齡心腦血管病病人的臨床病歷資料，根據(jù)治療方案分為阿司匹林組和非阿司匹林組，分別對(duì)兩組病人臨床療效及不良事件發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，以期為高齡心腦血管病病人能否使用阿司匹林提供一定的用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年8月—2015年8月收治的148例高齡心腦血管病病人的臨床病歷資料，原患疾病主要包括臨床診斷為腦梗死、冠心病，并發(fā)癥有高血壓、糖尿病、血脂異常、心功能不全等，所有研究對(duì)象年齡在80歲及以上。根據(jù)治療方案分為阿司匹林組和非阿司匹林組，每組74例。阿司匹林組男40例，女34例，年齡(86.4±3.2)歲；非阿司匹林組男48例，女26例，年齡(85.8±4.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性、慢性感染病史或近期服用其他非甾體抗炎藥的病人；嚴(yán)重心功能不全病人；嚴(yán)重肝腎及消化系統(tǒng)疾病病人；血液系統(tǒng)疾病病人；聯(lián)合服用其他抗血小板藥物病人。兩組病人原患疾病、并發(fā)癥、性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 整理所有納入對(duì)象病歷資料中醫(yī)囑單，給予阿司匹林(昆明貝克諾頓制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H53021522)，每次100 mg，每日1次口服的病人納入阿司匹林組，給予其他藥物治療(未做具體統(tǒng)計(jì))的病人納入非阿司匹林組，此外，兩組病人均加用心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的他汀類藥物，部分病人加用了質(zhì)子泵抑制劑類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)[5-6]

1.3.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較觀察期間兩組病人心肌梗死、腦梗死、血管性死亡等血栓性事件的發(fā)生情況以及血小板和凝血指標(biāo)等復(fù)查結(jié)果。其中主要終點(diǎn)事件包括心肌梗死、腦梗死和血管性死亡；次要終點(diǎn)事件包括心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作、無癥狀腦梗死[經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)]；聯(lián)合終點(diǎn)事件為主要終點(diǎn)事件和次要終點(diǎn)事件之和。

1.3.2 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要觀察阿司匹林引起的顱內(nèi)、胃腸道、鼻黏膜等出血以及其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 阿司匹林組發(fā)生主要終點(diǎn)事件8例，其中心肌梗死2例，死亡1例，腦梗死6例，死亡1例；次要終點(diǎn)事件9例，其中心絞痛發(fā)作3例，短暫性腦缺血發(fā)作3例，經(jīng)CT或MRI診斷無癥狀的腦梗死3例，共計(jì)聯(lián)合終點(diǎn)事件17例(23.0%)。非阿司匹林組發(fā)生主要終點(diǎn)事件13例，其中心肌梗死5例，死亡2例，腦梗死8例，死亡2例；次要終點(diǎn)事件18例，其中心絞痛發(fā)作7例，短暫性腦缺血發(fā)作6例，經(jīng)CT或MRI診斷無癥狀的腦梗死5例，共計(jì)聯(lián)合終點(diǎn)事件31例(41.9%)。

從血栓性事件的發(fā)生情況來看，阿司匹林組較非阿司匹林組聯(lián)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)下降82.2%(P<0.01)，主要終點(diǎn)事件危險(xiǎn)下降63.0%(P<0.05)，次要終點(diǎn)事件下降99.2%(P<0.01)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。兩組用藥前后血小板及凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 兩組病人血栓性事件的發(fā)生情況比較 例(%)

組別n時(shí)間PLT(×109/L)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)阿司匹林組 74用藥前197.82±32.5712.56±0.2537.49±2.6417.54±1.083.88±0.53用藥后180.53±41.0513.32±0.3139.05±3.1817.98±2.053.75±0.64非阿司匹林組74用藥前200.38±45.2112.89±0.3438.22±3.0617.82±2.813.90±0.75用藥后195.54±49.3613.01±0.2739.14±2.7518.02±2.283.84±0.46 注:PLT為血小板計(jì)數(shù);PT為凝血酶原時(shí)間;APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間;TT為凝血酶時(shí)間;FIB為纖維蛋白原。

2.2 兩組病人不良事件發(fā)生情況比較 阿司匹林組病人出現(xiàn)不良反應(yīng)較多，其中消化道出血、皮下出血、牙齦出血、鼻出血均只出現(xiàn)在阿司匹林組，阿司匹林組上腹痛或不適、消化道出血、皮下出血、牙齦出血發(fā)生率顯著高于非阿司匹林組(P<0.05)；鼻出血、血尿、血糖降低、頭痛、頭暈發(fā)生率與非阿司匹林組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不良反應(yīng)總發(fā)生率兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3兩組病人不良事件發(fā)生情況比較

例(%)

3 討 論

近30年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人民生活水平和醫(yī)療條件有了很大改觀?？傮w來看，人民的健康水平明顯提高，人均壽命逐年延長(zhǎng)。但研究表明，我國(guó)人群中心血管病(主要是冠心病、腦卒中和周圍血管病)的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)[7]。主要原因?yàn)樾哪X血管病危險(xiǎn)因素水平上升和人口老齡化的加速。由于心血管病具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，即使應(yīng)用目前最先進(jìn)、完善的治療手段，仍可有50%以上的腦血管意外幸存者生活不能完全自理，故已成為我國(guó)最重要的公共衛(wèi)生問題之一[8]。

2010版《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》指出，規(guī)范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要一環(huán)，整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選擇阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)[9]。六項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級(jí)預(yù)防臨床研究的薈萃分析顯示，小劑量阿司匹林可使所有心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15%，非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心肌梗死分別減少25%、33%、30%，可見，阿司匹林在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防中的作用毋庸置疑[10]。但阿司匹林通過抑制環(huán)氧酶活性，減少血栓素A2(TXA2)合成，抑制血小板聚集進(jìn)而防止血栓形成，由于該過程不可逆，故出血是不可規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)生會(huì)因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)增加而產(chǎn)生使用顧慮。實(shí)際上，臨床很多結(jié)果表明，合理使用阿司匹林可在減少心腦血管事件的同時(shí)，最大程度減少出血風(fēng)險(xiǎn)，病人獲益仍大于風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究結(jié)果顯示，從臨床療效來看，阿司匹林組較非阿司匹林組聯(lián)合終點(diǎn)事件、主要終點(diǎn)事件和次要終點(diǎn)事件危險(xiǎn)分別下降82.2%、63.0%和99.2%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，這與既往眾多研究結(jié)論一致，阿司匹林可為心腦血管疾病病人帶來顯著的獲益[12]。從不良反應(yīng)發(fā)生情況來看，阿司匹林組不良反應(yīng)多于非阿司匹林組，其中出血如消化道出血、皮下出血及牙齦出血發(fā)生率明顯高于非阿司匹林組(P<0.05)；但鼻出血、血尿、血糖降低、頭痛、頭暈發(fā)生率阿司匹林組與非阿司匹林組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血可由很多因素導(dǎo)致，但上述出血根本原因與阿司匹林不可逆的抑制血小板聚集進(jìn)而防止血栓形成有關(guān)，不排除高齡病人血管脆性增大、消化道防御功能下降、肝腎代謝功能減退、個(gè)體耐受性以及情緒不暢等因素的影響，也不排除抽樣誤差、樣本量偏少等帶來的誤差。其中部分病人因醫(yī)生根據(jù)病人發(fā)生不良反應(yīng)癥狀及血小板和凝血功能復(fù)查情況，及時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑等對(duì)癥治療后，在一定程度上及早控制甚至減少出血的發(fā)生，使其繼續(xù)堅(jiān)持了治療。

綜上所述，高齡心腦血管病病人口服阿司匹林，密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，必要時(shí)聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑，不僅療效確切，而且在一定程度上可以減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，是高齡心腦血管病病人安全有效的預(yù)防藥物。

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