90例心肺復(fù)蘇病人的結(jié)局及其危險(xiǎn)因素分析

伴隨著心肺復(fù)蘇術(shù)的不斷提高及普及，也相應(yīng)地提高了呼吸驟停、心跳的復(fù)蘇率，但是在心搏驟停成功復(fù)蘇后最終能存活出院的病人只有少數(shù)[1]。因此，心肺復(fù)蘇成功后病人的死亡率依然較高[2]。在臨床中，心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后病人是否可存活，并且以什么狀態(tài)存活，依然是目前急需解決的問(wèn)題[3-4]?？梢?jiàn)，對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)后的死亡危險(xiǎn)因素加以干預(yù)能在一定程度上提高搶救的最終成功率。本研究回顧性分析90例心肺復(fù)蘇病人的結(jié)局及其危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月—2015年7月在院外或院內(nèi)發(fā)生呼吸驟停后，經(jīng)心肺復(fù)蘇成功恢復(fù)自主循環(huán)并維持超過(guò)6 h，并且在我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行進(jìn)一步治療的90例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人自愿參與本次研究；②無(wú)意識(shí)障礙；③無(wú)精神疾病史，能進(jìn)行正常溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)前正在進(jìn)行其他研究者；②臨床資料缺失者；③嚴(yán)重意識(shí)障礙者。其中男47例，女43例，年齡24歲～79歲(46.54歲±5.01歲)。

1.2 方法 使用我院設(shè)計(jì)的病例觀察表分析病人的臨床資料，主要包括年齡、性別、出院時(shí)結(jié)局。分析復(fù)蘇成功后死亡的危險(xiǎn)因素，包括高熱、多尿、血肌酐升高、高乳酸血癥、高血糖、低血壓、高鈉血癥、抽搐。預(yù)后評(píng)分主要包括多臟器功能障礙(MODS)、格拉斯哥昏迷量表(GCS)、急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHE-Ⅱ)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 影響心肺復(fù)蘇結(jié)局危險(xiǎn)因素分析 存活的病人共有26例，其中長(zhǎng)期植物狀態(tài)6例，最終復(fù)蘇成功11例，伴嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥9例。根據(jù)心肺復(fù)蘇結(jié)局分為存活組(26例)與死亡組(64例)。存活組高熱、高乳酸血癥、高血糖、低血壓、高鈉血癥、抽搐發(fā)生率顯著低于死亡組(P<0.05)，存活組和死亡組年齡>70歲、性別、多尿、血肌酐升高比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1影響心肺復(fù)蘇結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析例(%)

2.2 不同預(yù)后者M(jìn)ODS、GCS、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 最終復(fù)蘇成功者的MODS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分顯著低于嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者、長(zhǎng)期植物狀態(tài)者、死亡者，GCS評(píng)分顯著高于嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者、長(zhǎng)期植物狀態(tài)者、死亡者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

3 討 論

伴隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的不斷普及和提高以及城市急救系統(tǒng)的不斷發(fā)展，發(fā)生在院內(nèi)外的心跳呼吸驟停病人逐漸開(kāi)始接受心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)也有越來(lái)越多的病人獲得了狹義的心肺復(fù)蘇成功，即恢復(fù)了自主循環(huán)[5-6]。但是這并不是病人治療的終點(diǎn)，而是治療的開(kāi)始，主要是因?yàn)椴∪嗽跉v經(jīng)全身性缺血性損傷后會(huì)進(jìn)入缺血再灌注受損階段?？梢?jiàn)，心肺復(fù)蘇后病人是否可存活依然存在眾多變數(shù)，若病人還伴有其他惡化基礎(chǔ)疾病，治療將會(huì)更困難。國(guó)外關(guān)于心肺復(fù)蘇的臨床研究不但集中于院前以及如何增強(qiáng)自主循環(huán)恢復(fù)率，而且關(guān)于心肺復(fù)蘇成功后影響預(yù)后及病情變化危險(xiǎn)因素方面的研究同樣較多，但在國(guó)內(nèi)目前未見(jiàn)系統(tǒng)的報(bào)道[7-8]。

心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)病人預(yù)后較差，并且有著較低的存活率，眾多死亡因素均會(huì)導(dǎo)致復(fù)蘇后發(fā)生復(fù)蘇綜合征，復(fù)蘇綜合征包括多臟器功能不全、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、腦功能喪失[9-10]。因此，必須明確心肺復(fù)蘇成功病人預(yù)后的影響因素，作為臨床醫(yī)師提供判斷病情和制訂治療方案的依據(jù)[11]。本研究結(jié)果顯示，心肺復(fù)蘇病人的結(jié)局與高熱、高乳酸血癥、高血糖、低血壓、高鈉血癥、抽搐存在著密切關(guān)系。

關(guān)于年齡是否會(huì)對(duì)心肺復(fù)蘇的預(yù)后及成功率造成影響，目前依然未明確。相關(guān)研究者提出高齡會(huì)對(duì)心肺復(fù)蘇的預(yù)后造成影響，但同時(shí)也有學(xué)者獲得相反的結(jié)論，提出盡管年齡會(huì)給預(yù)后帶來(lái)影響，但相對(duì)于其他危險(xiǎn)因素是微弱的[12-13]。本研究結(jié)果顯示，年齡并不會(huì)對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)后病人的預(yù)后產(chǎn)生決定性作用，和上述研究者的觀點(diǎn)一致。在判斷心肺復(fù)蘇預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素方面，年齡不是主要方面，更不應(yīng)成為心肺復(fù)蘇后決定放棄治療的考慮因素。

心肺復(fù)蘇后病人在腦受損后伴有高熱現(xiàn)象，主要是因?yàn)橄虑鹉X體溫調(diào)節(jié)超高代謝和中樞功能失調(diào)的結(jié)果。體溫每增加1 ℃，會(huì)有8%的腦組織代謝增加，而體溫在心肺復(fù)蘇后增加，不利于大腦氧耗和氧供之間的平衡，抑制腦功能恢復(fù)[14]。已有研究者提出心肺復(fù)蘇后，高熱是腦功能不良恢復(fù)的潛在因素[15]。本研究結(jié)果表明，死亡人群的高熱發(fā)生率顯著高于存活人群。

心肺復(fù)蘇術(shù)后高乳酸血癥和低氧血癥易同時(shí)發(fā)生，高乳酸血癥及缺氧狀態(tài)均會(huì)使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損。心肺復(fù)蘇后易發(fā)生高血糖，而預(yù)后和高血糖存在著密切關(guān)聯(lián)性。高血糖會(huì)導(dǎo)致缺血性腦損傷進(jìn)一步加重，自主循環(huán)建立后所發(fā)生的高血糖會(huì)導(dǎo)致病人死亡，表明通過(guò)對(duì)血糖進(jìn)行控制，能防止高血糖的發(fā)生，進(jìn)而增加心肺復(fù)蘇成功后病人的存活率。然而目前關(guān)于血糖應(yīng)保持在何種水平缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，理論建議血糖應(yīng)控制在8 mmol/L～10 mmol/L[16]。心肺復(fù)蘇后動(dòng)脈低血壓作為潛在的可糾正的治療目標(biāo)，能糾正病人復(fù)蘇后低血壓，并且能提高心搏驟停者的生存率。相關(guān)研究者提出病人心搏驟停后1 h～2 h內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和平均動(dòng)脈壓存在顯著相關(guān)性，神經(jīng)系統(tǒng)較好者收縮壓的波動(dòng)范圍應(yīng)為90 mmHg～100 mmHg，舒張壓應(yīng)為65 mmHg～75 mmHg[17]。心肺復(fù)蘇后伴有少見(jiàn)的高鈉血癥和早期腦死亡存在密切關(guān)聯(lián)性，屬于較為嚴(yán)重的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。除此之外，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和心肺復(fù)蘇術(shù)后抽搐存在著密切關(guān)聯(lián)性，特別是抽搐持續(xù)狀態(tài)和強(qiáng)直-陣發(fā)性抽搐會(huì)導(dǎo)致腦代謝增加300%～400%，使得腦水腫、腦缺氧狀態(tài)有所加重，腦細(xì)胞進(jìn)一步受損，因此早期有必要使用鎮(zhèn)靜藥物控制抽搐。

總之，心肺復(fù)蘇成功后，病人的死亡率依然較高，其中高熱、高乳酸血癥、高血糖、低血壓、高鈉血癥、抽搐均會(huì)對(duì)心肺復(fù)蘇病人結(jié)局造成影響。

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