高齡前列腺癌晚期并發(fā)尿路出血梗阻解除術(shù)的麻醉處理1例

盛誠(chéng)，曹云飛

（寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波 315800）

老年患者常合并糖尿病、高血壓、心血管及腦血管等基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)麻醉耐受能力較低。一旦遇到急診手術(shù)，術(shù)前缺乏充分準(zhǔn)備，其術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。本文報(bào)道1例前列腺癌晚期并發(fā)尿路出血梗阻的老年急診手術(shù)的麻醉處理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者 男，73歲，身高174cm，體質(zhì)量50kg。因“前列腺癌骨轉(zhuǎn)移5個(gè)月，血尿、少尿伴腹脹3天”于2017年12月由外院急診轉(zhuǎn)入本院?；颊咦杂X(jué)腹脹明顯，留置導(dǎo)尿不暢，外院膀胱鏡檢查示膀胱頸口腫瘤組織及大量血凝塊，膀胱內(nèi)模糊不清，血塊無(wú)法清除。外院ECT示：前列腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。既往有顱腦外傷手術(shù)史10余年，高血壓病史2年，平素服用氯沙坦降壓，血壓控制尚可。入院后急診查血常規(guī)：WBC 13.8 ×109/L，Hb 50g/L，K+6.81mmol/L，BUN 23.3mmol/L，Cr 611μmol/L，PT 11.2 秒 ，APTT 28.1秒。胸片提示兩肺散在斑片、結(jié)節(jié)狀高密度影。心電圖提示竇性心律、左室高電壓、PR間期延長(zhǎng)。術(shù)前診斷：（1）前列腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；（2）尿路出血伴膀胱堵塞；（3）失血性貧血；（4）急性腎衰；（5）高血壓?。唬?）腦外傷后遺癥。經(jīng)急診科、泌尿科、腎內(nèi)科和麻醉科聯(lián)合會(huì)診，制定先急診行“經(jīng)尿道膀胱鏡下止血+血塊清除術(shù)”、術(shù)后行急診血液透析治療的方案?；颊呷胧中g(shù)室后神志尚清，反應(yīng)遲鈍，行動(dòng)遲緩。入室生命 體 征 ：T 36.5℃ ，BP147/74mmHg，HR88 次/min，SpO296%，予吸氧，開(kāi)通靜脈，10%GS 250mL+胰島素6U靜脈滴注降血鉀，右美托咪定50μg/h復(fù)合丙泊酚200mg/h靜脈泵注鎮(zhèn)靜?；颊呷胨笊w征平穩(wěn)，經(jīng)尿道膀胱鏡置入順利，鏡下見(jiàn)膀胱大量血塊，視野不清，血塊無(wú)法取出。轉(zhuǎn)全身麻醉下行膀胱切開(kāi)止血+血塊清除+膀胱造瘺術(shù)。此時(shí)BP 100/60mmHg，HR 70 次/min，SpO2100%，予靜脈緩慢推注丙泊酚30mg鎮(zhèn)靜，順式阿曲庫(kù)銨10mg松弛肌肉，舒芬太尼10μg鎮(zhèn)痛及抑制插管等刺激不良反應(yīng)。肌松滿意后氣管插管順利，同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓， 血?dú)夥治鎏崾?pH 7.31，PCO235mmHg，PO2302mmHg，K+6.3mmol/L，Glu 5.4mmol/L，動(dòng)脈血乳酸（Lac） 1.0mmol/L，Hct 15%，HCO3-17.6mmol/L，BE-7.8mmol/L，考慮合并代謝性酸中毒。予靜脈滴注5%碳酸氫鈉100mL糾正酸堿平衡紊亂，并靜脈緩慢推注甲強(qiáng)龍40mg抗炎，葡萄糖酸鈣1g減輕K+對(duì)心肌的作用，速尿10mg利尿。術(shù)中予丙泊酚20mg/h，瑞芬太尼0.5mg/h靜脈泵注維持麻醉。手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)耗時(shí)42分鐘，術(shù)畢復(fù)查血?dú)馓崾緋H 7.22，PCO247mmHg，PO2248mmHg，K+6.1mmol/L，Glu 5.4mmol/L，Lac 0.6mmol/L，Hct 15%，HCO3-19.8 mmol/L，BE-8.5mmol/L。代謝性酸中毒未糾正，再次予滴注5%碳酸氫鈉125mL糾酸。術(shù)后15分鐘意識(shí)恢復(fù)良好，自主呼吸有力，BP 160/80mmHg，HR 80 次/min，SpO2100%，予烏拉地爾12.5mg緩慢靜脈滴注降壓，并予吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。出手術(shù)室時(shí)BP 150/80mmHg，HR 88次/min，SpO299%，轉(zhuǎn)行急診血液透析，并予輸注紅細(xì)胞3U和抗感染等治療。透析后患者安返病房，自述無(wú)明顯不適，查血 K+3.8mmol/L，BUN 17.5mmol/L，Cr 457μmol/L，Hb 57g/L。

2 討論

本例高齡且為晚期腫瘤全身骨轉(zhuǎn)移患者，合并中度營(yíng)養(yǎng)不良，膀胱持續(xù)出血致嚴(yán)重的失血性貧血，尿路梗阻致急性腎后性腎衰和高鉀血癥，且既往有腦外傷手術(shù)和高血壓病史，以上因素均增加了術(shù)中麻醉難度。

一般對(duì)于合并心、腦、肺等基礎(chǔ)疾病的老年手術(shù)患者，臨床常用椎管內(nèi)麻醉，與全身麻醉相比，其具有降低術(shù)后呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[1]。本例術(shù)前存在嚴(yán)重的失血性貧血，并伴有惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，屬椎管內(nèi)麻醉的相對(duì)禁忌，因此以靜脈麻醉為首選。在聯(lián)合采用右美托咪定和丙泊酚持續(xù)靜脈泵注下，麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程平穩(wěn)，膀胱鏡操作順利。后因具體操作存在難度轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)，而單純靜脈麻醉無(wú)法滿足開(kāi)放手術(shù)的要求，權(quán)衡利弊后采取氣管插管全身麻醉。該麻醉方式有助于氣道管理、維持良好麻醉深度和松弛肌肉等優(yōu)點(diǎn)，但患者自身嚴(yán)重貧血可致全身重要臟器氧供不足，并存在全身容量超負(fù)荷并伴內(nèi)環(huán)境紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，而腦外傷手術(shù)和高血壓病史則可導(dǎo)致心血管和腦功能下降，全麻后易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，蘇醒延遲或術(shù)后認(rèn)知功能障礙等情況[2]。本例選用對(duì)全身循環(huán)影響小、不經(jīng)腎臟代謝的全麻藥物[3]（如順式阿曲庫(kù)銨等），誘導(dǎo)插管順利，術(shù)中呼吸及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉效果滿意，術(shù)后15分鐘蘇醒完全，住院期間認(rèn)知功能正常。

嚴(yán)重失血性貧血最有效的處理是及時(shí)止血和輸血，一般血紅蛋白降至70g/L以下應(yīng)及時(shí)輸血[4]，可明顯提高其生存率。但該例存在急性腎衰和高鉀血癥，輸注庫(kù)血會(huì)進(jìn)一步加重高鉀血癥和容量負(fù)荷，結(jié)合術(shù)中血鉀以及相對(duì)平穩(wěn)的血紅蛋白及血容量，術(shù)中并未行輸血治療，待急診血透后再行輸血支持。雖然嚴(yán)重貧血在術(shù)中未予糾正，但通過(guò)術(shù)中充分給氧，維持了較高的血氧分壓和良好的組織灌注，有效維護(hù)了患者術(shù)中心腦等重要臟器的功能。

高鉀血癥可引起嚴(yán)重心律失常，危及生命，患者術(shù)前血鉀已到了較高的水平，心電圖也已出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)的表現(xiàn)，又合并嚴(yán)重的貧血、腎衰、高血壓病等基礎(chǔ)疾病，增加了調(diào)整內(nèi)環(huán)境紊亂的難度。術(shù)中積極應(yīng)用糖胰島素、葡萄糖酸鈣、速尿、5%碳酸氫鈉等，使患者在較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間里的血鉀水平逐步下降，并順利過(guò)渡至術(shù)后的急診血透治療，血透治療后血鉀恢復(fù)至正常水平。

本例高齡且病情復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病如泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤、高血壓等相互牽制，常規(guī)麻醉處理無(wú)法應(yīng)對(duì)，因此需要結(jié)合臨床以及麻醉醫(yī)生的具體經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處理。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)以及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，積極處理嚴(yán)重而緊急的并發(fā)癥。如因手術(shù)方案及時(shí)調(diào)整麻醉方式，術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)防治高血鉀，暫緩輸血等處理。此外加強(qiáng)監(jiān)測(cè)手段，盡可能地全面實(shí)施包括有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)等手段，同樣是麻醉過(guò)程中進(jìn)行準(zhǔn)確判斷分析和作出及時(shí)處置的重要前提條件。本例術(shù)中積極監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，有效防止了麻醉意外的發(fā)生，并確保了術(shù)中患者的生命安全。