苯胺經(jīng)皮膚中毒致急性重度肝損害1例

劉雪蘭，徐少博，呂月，張波，蔣堅(jiān)，宋海建

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波315040）

苯胺分子式為C6H7N，是無(wú)色油狀液體，稍溶于水，易溶于乙醇、乙醚等有機(jī)溶劑，廣泛應(yīng)用于制造染料、藥物、樹脂等行業(yè)。本院成功救治1例急性苯胺中毒致嚴(yán)重中毒性肝損害患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，54歲，個(gè)體經(jīng)商戶。因“接觸苯胺后胸悶、氣促伴頭暈6天”于2017年10月2日入院。既往無(wú)肝病或呼吸、心臟疾病史，無(wú)藥物過敏史，無(wú)家族遺傳疾病史。于2017年9月26日下肢皮膚接觸苯胺溶液5小時(shí)后出現(xiàn)口唇紫紺，胸悶、氣促伴頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)腹痛腹瀉等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)SPO290%，查血常規(guī)：WBC 6.2×109/L，Hb 133g/L，PLT 145×109/L；TBil 54.9μmol/L，UCB 41.5μmol/L，ALT 31U/L，AST 28U/L，Cr 67μmol/L，高鐵血紅蛋白（MHB）30%。診斷為 “急性苯胺中毒”，收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU救治，予吸氧，亞甲藍(lán)針解毒，丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃，鹽酸氨溴索祛痰，奧美拉唑針護(hù)胃、補(bǔ)液等處理。3天后患者全身皮膚、鞏膜黃染加重，復(fù)查血常規(guī)（CB）：HB 56g/L，肝功能：TBil 567.1μmol/L，結(jié)合膽紅素（CB） 316.9μmol/L，ALT 77U/L，AST 79U/L，遂輸紅細(xì)胞懸液2.5U，治療后皮膚鞏膜黃染未見明顯好轉(zhuǎn)。至本院急診，入院查體：體溫37.4℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓 125/83mmHg，神志清，精神軟，皮膚鞏膜重度黃染，無(wú)肝掌蜘蛛痣，口唇無(wú)紫紺，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音，心率 90次/min，律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，膽囊區(qū)無(wú)扣痛，墨菲氏征（-），腸鳴音4次/min，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，病理征陰性。急查血常規(guī)：WBC 7.0×109/L，Hb 76g/L，PLT 154×109/L； 肝功能：ALT 102U/L，AST 85U/L，γ -GT 105U/L，TBil 464.2μmol/L，CB 315.7μmol/L，UCB 148.5μmol/L，Cr 75μmol/L； 腹部MRCP提示脾腫大，膽囊結(jié)石。對(duì)患者接觸工業(yè)液體行氣質(zhì)聯(lián)用儀定性、定量檢測(cè)，根據(jù)面積歸一法積分得到樣品中苯胺含量為99%（寧波市檢驗(yàn)檢疫局技術(shù)中心檢測(cè)原始記錄，氣質(zhì)聯(lián)用儀分析儀器型號(hào)GC-MS），患者苯胺接觸史明確。根據(jù)GBZ30-2015《職業(yè)性急性苯的氨基硝基化合物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，急性重度苯胺中毒診斷明確。

相關(guān)治療措施。（1）脫離中毒環(huán)境，清除皮膚毒素；（2）亞甲藍(lán)解毒。予1%亞甲藍(lán)100mg+10%葡萄糖注射液20mL于15分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，2小時(shí)2次；（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。第一周使用地塞米松20mg靜脈滴注，1次/d，后減量至地塞米松針10mg靜脈滴注，1次/d，1周后改為口服潑尼松20mg口服，1次/d；（4）其他治療。丁二磺酸腺苷蛋氨酸、必需磷脂護(hù)肝，先后輸新鮮冰凍血漿290mL及去白紅細(xì)胞懸液3U糾正貧血狀態(tài)，大量維生素C、谷胱甘肽抗氧化等。治療10天后血紅蛋白水平趨于正常，膽紅素水平仍輕度升高。10月20日復(fù)查MRCP提示肝臟形態(tài)無(wú)異常，無(wú)膽總管結(jié)石征象?；颊哂?0月26日病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪6個(gè)月復(fù)查肝功能正常。

2 討論

苯胺易通過皮膚侵入人體內(nèi)導(dǎo)致中毒[2]，皮膚吸收大量苯胺者先出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥和缺氧表現(xiàn)，邱澤武等[3]報(bào)道1例皮膚接觸苯胺中毒出現(xiàn)多功能臟器衰竭及溶血性貧血，中毒9小時(shí)迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，并伴有骨髓抑制、代謝性酸中毒，肝功能損害（膽紅素最高達(dá) 133.9μmol/L），經(jīng)反復(fù)使用亞甲藍(lán)，氣管插管呼吸機(jī)支持，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊，血漿置換、輸血，床旁CRRT等綜合治療45天后好轉(zhuǎn)出院。彭曉波等[4]觀察了4例皮膚及氣道吸入苯胺導(dǎo)致急性中毒患者均出現(xiàn)血氧飽和度降低及肝功能損害，膽紅素水平于中毒后2-4天達(dá)峰值，治療15天左右好轉(zhuǎn)。一般苯胺中毒4天左右發(fā)生溶血性貧血[5-6]，中毒后2-7天內(nèi)發(fā)生毒性肝病、急性腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。本例中毒后5小時(shí)迅速出現(xiàn)呼吸困難、高鐵血紅蛋白血癥，表現(xiàn)為口唇紫紺，胸悶、氣促伴頭暈，同時(shí)伴有血清膽紅素水平輕度升高，中毒3天出現(xiàn)重度溶血性貧血（血紅蛋白56g/L），嚴(yán)重肝功能衰竭、膽酶分離，但患者凝血功能正常且無(wú)肝性腦病表現(xiàn)（總膽紅素567.1μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶僅77U/L），中毒10天左右膽紅素水平降至100μmol/L以下。有學(xué)者觀察存在經(jīng)皮膚接觸苯胺導(dǎo)致急性中毒者，除外出現(xiàn)不同程度肝損害，個(gè)別可伴有心肌損害[8]。郭奕彤等[9]發(fā)現(xiàn)2例急性苯胺中毒患者出現(xiàn)急性心肌梗死樣心電圖改變且伴有心肌酶學(xué)CK-MB升高，考慮中毒所致冠脈痙攣，誘發(fā)心肌梗死，而本例未發(fā)現(xiàn)心肌損傷。

表1 本例實(shí)驗(yàn)室檢查

急性苯胺中毒治療原則[1]：（1）迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，清除皮膚污染，立刻吸氧，嚴(yán)密觀察；（2）高鐵血紅蛋白血癥。采用高滲葡萄糖，維生素C，小劑量美藍(lán)治療；（3）溶血性貧血。對(duì)癥支持并堿化尿液，適量使用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者可輸血，必要時(shí)換血療法或血液凈化；（4）急性重度中毒性肝病。阻斷肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止并發(fā)癥，可應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，有條件可使用人工肝支持系統(tǒng)或肝移植。吳斌等[10]建議若溶血性貧血應(yīng)用常規(guī)治療效果欠佳可加用血漿置換術(shù)，清除血液中的苯胺和過多游離血紅蛋白。本例初期癥狀以高鐵血紅蛋白血癥為主，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予清除皮膚污染，亞甲藍(lán)抗氧化輸血護(hù)肝支持處理，來本院就診后給予糖皮質(zhì)激素抗炎穩(wěn)定肝細(xì)胞線粒體膜及護(hù)肝抗氧化處理，中毒3天出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害，擬行血漿置換及人工肝支持治療，患者考慮相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后選擇藥物保守治療，先后輸新鮮冰凍血漿290mL及紅細(xì)胞懸液3U，中毒10天膽紅素水平顯著下降，溶血性貧血糾正，中毒36天膽紅素水平55.6μmol/L，帶口服護(hù)肝藥物出院。