持續(xù)性心房顫動的基質(zhì)消融研究進展

鄭志濤，劉興鵬

肺靜脈電隔離術(shù)（PVI）是房顫導管消融的基石[1]。持續(xù)性房顫（PsAF）的導管消融術(shù)式多樣：線性消融、碎裂電位（CFAEs）消融、Stepwise消融、低電壓區(qū)域（LVA）消融等[1]，結(jié)果差強人意[2,3]。房顫基質(zhì)研究方面，雖發(fā)現(xiàn)了“房顫維持房顫”的心房電重構(gòu)、心房纖維化結(jié)構(gòu)重構(gòu)[4,5]及晚近提出的心房纖維化心肌?。‵ACM）[6]概念，但房顫維持基質(zhì)尚未知曉。PsAF的導管消融策略仍需完善，探索更合理的心房基質(zhì)改良方式，提高導管消融長期成功率尤為重要。本文將對PsAF的基質(zhì)消融研究進展進行闡述。

1 心房纖維化

組織學及尸檢顯示房顫患者均存在心房纖維化重構(gòu)[4,5]。心房肌磁共振檢查及心臟電解剖電壓標測均證實了心房纖維化的存在，心房纖維化改變程度和區(qū)域均存在變化[7,8]。心房纖維化后，成纖維細胞與心肌細胞之間互相作用導致異常電信號出現(xiàn)[9]，纖維組織打斷了正常心肌細胞間的電傳導[10]，增加了沖動傳導的空間異質(zhì)性，導致折返的形成和維持。心房纖維化是房顫維持的關(guān)鍵因素，也是PsAF消融效果欠佳的原因之一[11]。Kottkamp[6]提出心房纖維化心肌?。‵ACM）的概念，根據(jù)心房基質(zhì)纖維化程度，將FACM分為0～3級。0級FACM：無心房纖維化；1級FACM：輕度；2級FACM：中度；3級FACM：重度。這種分級方式與心房肌磁共振檢查的Utah分級1～4級相吻合[8]。

一般認為，PsAF患者的心房纖維化程度明顯重于PAF患者，在PsAF患者中纖維化程度又存在很大的變異。但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，具有相同臨床特征的房顫患者進行心房標測時卻出現(xiàn)完全不同的結(jié)果。有些患者心房基質(zhì)很差，卻表現(xiàn)為PAF，而那些心房基質(zhì)良好的患者卻表現(xiàn)為PsAF[6]。這種情況難以用自然病程、心房大小、房顫類型來解釋，單純用肺靜脈觸發(fā)灶、“房顫致房顫”的心房重構(gòu)也難以解釋。這些現(xiàn)象提示我們，雖然可以進行整體的心房纖維化程度分級，但每個房顫患者的心房纖維化分布區(qū)域及程度存在差異，心房基質(zhì)改變的局域性差異在房顫的發(fā)生和維持中發(fā)揮重要作用。部分PAF患者的心房纖維化可能很重，單純PVI可能難以取得滿意的結(jié)果；部分PsAF的心房纖維化程度反而較輕，廣泛過渡消融可能導致消融術(shù)后大折返房速的發(fā)生及心房功能的損害。

2 房顫基質(zhì)消融

2.1 線性消融1991年，Cox發(fā)明了迷宮手術(shù)，通過外科方式分割心房，形成線性損傷，隔離肺靜脈[12]。其理論基礎(chǔ)是房顫的維持依賴于多發(fā)折返波，通過分割心房減少折返波以達到終止房顫的目的。Cox迷宮術(shù)成功率非常高，說明線性損傷可達到心房基質(zhì)改良的目的?；谕饪泼詫m手術(shù)演變而來的線性消融，其目的是形成連續(xù)、透壁的傳導阻滯，這些消融線包括左房頂部線、二尖瓣峽部線、左房間隔線、前壁線。雖然線性消融可以達到部分基質(zhì)改良的作用[13]，但在消融技術(shù)上存在挑戰(zhàn)。

關(guān)于PsAF的線性消融目前存在較大爭議。隨機研究表明，PVI聯(lián)合線性消融可以改善房顫消融的結(jié)果[14-16]。但是，Meta分析顯示，PsAF患者進行經(jīng)驗性線性消融并不能提高消融成功率[17]。STAR-AF Ⅱ研究顯示，與PVI相比，經(jīng)驗性線性消融對PsAF的消融成功率無影響[18]。

經(jīng)驗性三尖瓣峽部線性消融也是充滿爭議的話題。研究顯示，與PVI相比PsAF患者經(jīng)驗性三尖瓣峽部線性消融并不能提高遠期成功率[19]。

與Cox迷宮術(shù)相比，線性消融的局限性在于消融線難以形成連續(xù)、透壁的損傷或消融線上存在縫隙導致傳導恢復。消融線上存在的傳導縫隙不僅會導致房顫的復發(fā)，也會促進微折返或大折返房撲的形成[13]。這種不透壁、不連續(xù)的經(jīng)驗性線性消融或純解剖線性消融并不能完全干預心房基質(zhì)，且不連續(xù)的線性消融存在潛在的致心律失常特性。

2.2 基于電位的消融基于電位消融的目的是使左房的局部激動變得有序，使復雜的、碎裂的、快速的、連續(xù)的電位轉(zhuǎn)變成更加規(guī)律的、有序的電活動。從而消除掉局灶的顫動樣傳導，并使房顫周長延長，更容易轉(zhuǎn)變成房速或竇律。通常稱為去碎裂化消融或CFAEs消融。2004年，Nademanee[20]首先提出CFAEs消融，將CFAEs定義為：①心房波有2個或以上波折，并在基線上下連續(xù)碎裂曲折超過10 s；②心房電位超過10 s的平均周長縮短＜120 ms。2007年，Nademanee[21]將CFAEs進一步定義為：0.05～0.25 mV的低電壓電圖伴有高度碎裂的局部電位或局部周長縮短≤120 ms。

CFAEs的具體機制不清。CFAEs通常存在于緩慢傳導部位、波陣面相撞的部位、微波移動的旋轉(zhuǎn)中樞以及阻礙波形引起碰撞的解剖部位，例如瘢痕或瓣膜、心耳等結(jié)構(gòu)，激動波圍繞這些地方轉(zhuǎn)動可能造成功能性傳導阻滯[21]。CFAEs分布存在較大的空間變異性，大多數(shù)的CFAEs都是被動產(chǎn)生的、功能性的，不能代表病態(tài)心肌[22]。Teh[23]研究證實房顫下記錄到CFAEs的部位在竇性心律下表現(xiàn)為正常心肌的特點，其電位、傳導和電壓均正常，也提示房顫下的CFAEs是被動的。PVI前后CFAEs的范圍及分布也存在較大變異，PVI可明顯較少CFAEs的分布[24]。Viles-Gonzalez[25]標測發(fā)現(xiàn)，CFAEs與竇性心律下LVA不重合，更多的出現(xiàn)在LVA的邊緣部位，或被LVA包圍。

CFAEs的消融存在較大爭議。Nademanee僅針對CFAEs消融，二次消融后1年隨訪成功率為92%[20]。但該研究結(jié)果難以復制。RASTA研究[26]表明，PsAF患者PVI之外的大面積的基質(zhì)改良，左房CFAEs消融并未改善單次消融的結(jié)果。STAR-AF Ⅱ研究[19]顯示，與PVI相比，額外的CFAEs消融對成功率無影響。Meta分析也顯示PVI聯(lián)合CFAEs消融不增加PsAF消融成功率[29]。對表現(xiàn)為連續(xù)電位的CFAEs選擇性消融與廣泛CFAEs消融相比，單次消融成功率相似，但是手術(shù)時間更短，6個月時左房體積更??；二次消融時，廣泛CFAEs消融成功率更高，但換來的是術(shù)后房速、房撲的復發(fā)率增高[28]。對CFAEs進一步進行分級，定義為1～6級，研究發(fā)現(xiàn)選擇性CFAEs消融，僅需要消融1、2、4級的CFAEs，并從最碎裂的電位1級、2級CFAEs開始消融能夠最小化消融損傷并縮短消融時間[29]。SELECT-AF研究顯示[30]，與PVI+CFAEs消融組相比，PVI+連續(xù)電激動碎裂電位消融組的急性房顫終止率沒有差異，但是射線曝光時間明顯減少，并且再次手術(shù)及長期房速、房顫的復發(fā)率低于PVI+CFAEs組。

綜上，廣泛CFAEs消融導致?lián)p傷面積更大，形成更多的瘢痕，更易形成折返性房速產(chǎn)生的折返峽部，術(shù)后房速、房撲的發(fā)生率更高，應該避免不必要的廣泛 CFAEs消融。選擇性電位消融優(yōu)于廣泛的CFAEs消融，問題是應該選擇何種電位進行消融？研究表明連續(xù)電激動是顫動樣基質(zhì)的特異性指標，而碎裂指數(shù)對消融沒有影響，導管遠端和近端的激動梯度與房顫頻率減慢和房顫終止相關(guān)，轉(zhuǎn)子樣波的順序激動及其向周圍組織的離心性傳導，提示可能是房顫或房速維持的局部折返[32]。

2.3 Stepwise消融2005年，法國波爾多中心首先報道了持續(xù)性房顫Stepwise消融術(shù)式[32]。該術(shù)式既包含了PVI，又兼顧了上述兩種消融策略，是一種相對個體化且房顫基質(zhì)改良更徹底的術(shù)式。該術(shù)式包括：PVI，基于電位的消融，左房頂部、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部的線性消融以及必要時進行右心房消融。消融過程中監(jiān)測心耳房顫周長的變化，隨著Stepwise的消融，心耳的房顫周長會逐漸延長，直到房顫終止，轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律或房速，此后再針對房速進行消融；如果房顫不能終止則進行電復律。在Stepwise消融過程中房顫周長逐漸延長，直到房顫終止，提示心房基質(zhì)在房顫的維持中發(fā)揮了重要作用。

Haissaguerre[33]對60例PsAF患者進行Stepwise消融，術(shù)中房顫終止率87%，二次消融成功率高達95%。Brooks[34]的系統(tǒng)綜述顯示，在所有的消融策略中，該術(shù)式的PsAF消融成功率最高。但是，其他中心的類似研究并未顯現(xiàn)出如此高的成功率，并且Stepwise術(shù)式的消融時間長，損傷范圍大，術(shù)后房性心律失常的發(fā)生率增加。消融過程中房顫終止的患者，心律失常復發(fā)形式多為房速，房顫未能終止的患者多以房顫形式復發(fā)[35]。Chao[36]對88例非陣發(fā)性房顫患者進行Stepwise消融，隨訪36.8個月，房性心律失常的復發(fā)率為71.6%，其中47例表現(xiàn)為房顫，16例表現(xiàn)為房速或房撲。CHASE-AF研究[37]是一項在PsAF患者中進行PVI和Stepwise術(shù)式比較的隨機對照研究，該研究顯示，以房顫終止作為手術(shù)終點的Stepwise術(shù)式并不優(yōu)于單純PVI，并且手術(shù)時間及消融時間更長、射線曝光更多。

2.4 LVA消融LVA消融是目前房顫基質(zhì)改良領(lǐng)域的研究熱點之一。Rolf[38]首次報道了電壓指導下的心房基質(zhì)改良，研究發(fā)現(xiàn)10%的PAF患者，35%的PsAF患者存在LVA，與PVI相比，PVI聯(lián)合LVA消融明確提高手術(shù)成功率。Yagishita[39]的研究證實LVA消融的心房基質(zhì)改良方法是安全的、有效的，可提高導管消融長期成功率。Yamguchi[40]的研究也顯示類似的結(jié)果，PVI聯(lián)合LVA指導的基質(zhì)改良可改善PsAF患者消融成功率，并且認為對于沒有LVA的患者不需進行基質(zhì)改良。楊剛等[41]在竇性心律下進行LVA基質(zhì)改良的研究顯示，與Stepwise相比，PsAF患者PVI和三尖瓣峽部消融后，在竇性心律下進行LVA消融可以提高單次導管消融成功率，避免了廣泛的心房損傷和術(shù)后房速的發(fā)作。LVA指導下基質(zhì)改良的Meta分析也顯示PVI聯(lián)合LVA消融是高效的、安全的消融策略，與傳統(tǒng)消融方法相比，明顯降低了致心律失常作用[42]。

但是，LVA的標測受心房節(jié)律、標測密度、標測電極極間距等因素的影響。通常將竇性心律下心房電壓＜0.5 mV定義為LVA。Yagishita研究發(fā)現(xiàn)，竇性心律下心房電壓高于房顫下心房電壓，竇性心律下LVA與房顫下LVA存在線性相關(guān)，但未明確定義房顫下低電壓的臨界值。臨床上，通常情況下將心房電壓＜0.3 mV作為房顫下低電壓的臨界值。電解剖標測發(fā)現(xiàn)，竇性心律下的LVA和房顫下的LVA的分布及面積不能完全吻合。Teh[23]關(guān)于CFAEs和LVA的研究顯示房顫下記錄到LVA的部位在竇性心律下表現(xiàn)為正常心肌的特點，說明房顫和竇性心律下的LVA區(qū)域是不一致的。高密度標測顯示，1 mm極間距的PerntaRay標測電極比3.5 mm消融導管標測的LVA區(qū)域更小、LVA區(qū)域內(nèi)的平均電壓值更高、在LVA區(qū)域內(nèi)標測到的可分析的心房電圖更多，可見更小極間距的標測導管可能明顯改善LVA的標測精度。

Jadidi[23]研究發(fā)現(xiàn)纖維化心肌表現(xiàn)為低電壓特點，在這些部位可記錄到緩慢傳導，而90%的CFAEs在無纖維化或纖維化不完全的部位記錄到，提示在低電壓纖維化心肌內(nèi)部及其邊緣部位記錄到的緩慢傳導，即碎裂的、快速的電激動，可能是PsAF重要的消融靶點。Select-AF研究[31]印證了這一觀點，即不需要在消融LVA的所有電位，而是在LVA的邊緣部位消融特殊電位（連續(xù)電激動、轉(zhuǎn)子樣激動、短周長快速電激動）就可以明顯提高消融成功率。同時，Select-AF研究發(fā)現(xiàn)LVA＜10%的患者進行PVI就足夠了，這些患者應該避免過渡消融。