以尿路結(jié)石為首發(fā)癥狀的甲狀旁腺癌1例

倪慶節(jié) 諸靖宇 李瑞鵬 宋晨 樓揚鋒 李軍華

甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma,PC）在臨床上相當(dāng)少見，有文獻(xiàn)報道該病占所有惡性腫瘤的0.005%[1]，占甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的1%[2-3]；極易漏診，美國一項286例PC回顧性研究發(fā)現(xiàn)其漏診率高達(dá)86%[4]。本院2016年11月1日收治以尿路結(jié)石為首發(fā)癥狀的甲狀旁腺腺癌患者1例，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對該病的診治過程作一探討，報道如下。

患者男，40歲。因“左腰痛2個月，加重伴發(fā)熱3d”入院。患者入院前2個月在外院行左輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石治療1次。有高血壓病史8年，有郁抑癥史4～5年，長期服用抗抑郁藥物治療，否認(rèn)外傷手術(shù)史。查體：神志清，精神可，左頸部甲狀腺處可及約2.0cm×1.5cm腫塊，表面光整，質(zhì)中，無觸痛，隨吞咽上下移動。腹軟，左側(cè)輸尿管行徑壓痛（+），雙側(cè)腎區(qū)無叩痛。實驗室檢查：血鉀 5.08mmol/L，血鈉 143mmol/L，血氯 109mmol/L，血鈣 3.52mmol/L，血磷0.79mmol/L，血尿素氮8.0mmol/L，血肌酐116μmol/L，甲狀旁腺激素（PTH）1012pg/ml，鱗狀細(xì)胞癌原1.60ng/ml；多次檢查血鈣為3.41～3.63mmol/L。泌尿系CT檢查示左腎多發(fā)小結(jié)石，左輸尿管中段結(jié)石。頸部B超檢查于甲狀腺左葉下極下方見一個大小約19.7mm×14.7mm的類圓形低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，回聲欠均，CDFI示結(jié)節(jié)邊緣及內(nèi)部均可見條狀血流信號。雙側(cè)頸部掃查可見數(shù)個橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，有包膜，內(nèi)回聲欠均，左側(cè)較大者約18.6mm×7.0mm，右側(cè)較大者約 27.5mm×6.3mm。（1）甲狀腺左葉下極下方低回聲結(jié)節(jié)，甲狀旁腺腺瘤？（2）甲狀腺回聲稍增粗；（3）雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及。頸部CT檢查示甲狀腺體積較大，邊緣飽滿，被膜光整，未見明顯占位灶。增強(qiáng)掃描見右后葉局部斑點稍低密度，未見占位效應(yīng)。甲狀腺左葉下極下方見一個大小約20mm×14mm的類圓形結(jié)節(jié)，邊界清，增強(qiáng)掃描見輕度較均勻強(qiáng)化。頸部及左側(cè)頜下見較小淋巴結(jié)影。甲狀腺體積較大，甲狀腺左葉下方類圓形結(jié)節(jié)，甲狀旁腺腺瘤首先考慮。

入住本院后首次檢查即發(fā)現(xiàn)高鈣危象，當(dāng)即給予輸液、呋塞米針、降鈣素密蓋息針肌肉注射等控制高鈣血癥，經(jīng)實驗室及影像學(xué)檢查確診：左腎多發(fā)結(jié)石，左輸尿管結(jié)石，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。控制血鈣后再次行體外沖擊波碎石，結(jié)石粉碎后轉(zhuǎn)入外科治療。2016年11月15日在全麻下行左側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。病理報告：（左）甲狀旁腺腺瘤，部分癌變；伴有纖維包膜血管侵犯和包膜外脂肪組織浸潤，未見核分裂和壞死，周邊切緣陰性。免疫組化：甲狀腺球蛋白（-），嗜鉻蛋白顆粒 A（+），突觸素（+），細(xì)胞角蛋白 19（+），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 -1（-），細(xì)胞增殖指數(shù)（5%）；支持診斷。術(shù)后第2天復(fù)查血鈣 2.55mmol/L，PTH11.72pg/ml。隨訪至2017年9月，目前患者仍口服補鈣，血鈣維持在1.99～2.55mmol/L，PTH為 221.60～445.30pg/ml；影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，泌尿系結(jié)石未復(fù)發(fā)；抑郁癥狀好轉(zhuǎn)。

討論PC好發(fā)于40～55歲人群，而甲狀旁腺腺瘤的發(fā)病年齡略高于PC，無明顯性別差異，兒童很少發(fā)生。PC的病因目前尚未明確，與PC有關(guān)的遺傳綜合征包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥-下頜腫瘤綜合征（HPT-JT）、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病-1型、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病-2型和孤立的家族性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[5]；也有頸部放療后或腎功能衰竭所致的繼發(fā)性、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中發(fā)現(xiàn)的病例報告[6]。瑞典一項回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PC與甲狀腺癌、甲狀旁腺腺瘤病史有關(guān)[7]。臨床上，PC以甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、高鈣血癥所致的臨床癥狀為主要表現(xiàn)，常見有多尿、腎絞痛、腎鈣化、腎結(jié)石、骨痛、骨質(zhì)疏松和病理性骨折等；此外，還可能出現(xiàn)消化系統(tǒng)及精神癥狀，如腹瀉、腹痛、消化性潰瘍、胰腺炎、倦怠和抑郁癥。無功能性PC主要表現(xiàn)為腫瘤增大的壓迫癥狀，如侵犯喉返神經(jīng)導(dǎo)致的聲音嘶啞，40%～70%的患者在體格檢查時頸部可觸及腫塊，而甲狀旁腺良性腫瘤通常觸不到腫物。

實驗室檢查可確診甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，但是難以區(qū)分PC與甲狀旁腺瘤。影像學(xué)檢查對甲狀旁腺腫塊的診斷有幫助，但也不能區(qū)分良惡性。頸部B超、CT及99mTc甲氧基異丁基異腈掃描對PC的診斷有一定幫助[8]，而CT、MRI對腫瘤轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷具有重要價值。穿刺活檢很難作出診斷，且存在潛在轉(zhuǎn)移的可能，故建議手術(shù)病理確診[9]。有專家認(rèn)為當(dāng)患者有嚴(yán)重原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，血PTH高達(dá)正常值的5～10倍或血鈣＞3.5 mmol/L；伴頸部腫塊，B超檢查示甲狀旁腺腫塊回聲不均、內(nèi)有鈣化、邊界不清、與周圍組織或器官致密粘連與浸潤時，應(yīng)懷疑為PC[10]。本例患者有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)，合并泌尿系多發(fā)結(jié)石及抑郁癥，可觸及頸部腫塊，反復(fù)出現(xiàn)高鈣危象，血PTH、血鈣及B超檢查均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

目前公認(rèn)腫瘤切除術(shù)包括同側(cè)甲狀腺及所有被侵潤軟組織在內(nèi)的擴(kuò)大切除術(shù)是治療PC的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。有學(xué)者認(rèn)為第一次完整切除腫瘤是根治PC、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[9，12]。放化療對PC均不敏感，且目前無推薦方案，PC患者的10年生存率為49.1%～70%[15-16]，復(fù)發(fā)率為40%～60%[16-17]，復(fù)發(fā)時首選轉(zhuǎn)移灶的擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行治療。高鈣血癥往往是導(dǎo)致患者死亡的直接和主要原因，因此控制高鈣血癥是治療PC以及復(fù)發(fā)時無法再次手術(shù)的關(guān)鍵。對高鈣危象的處理，首選大量補液，同時給予呋塞米針快速利尿排鈣，當(dāng)出現(xiàn)急性腎功能不全或腎功能衰竭時要緊急透析治療，可用雙膦酸鹽+降鈣素進(jìn)行治療，硝酸鎵和普卡霉素也可用于高鈣血癥的治療。新型鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑鹽酸西那卡塞可以安全有效地降低血鈣水平，有文獻(xiàn)報道降鈣素與糖皮質(zhì)激素的合用可在24～48h內(nèi)迅速降低血鈣[18]，另椎體骨轉(zhuǎn)移伴高鈣血癥者行椎體轉(zhuǎn)移灶穿刺射頻聯(lián)合骨水泥的治療可能有效[19]。本例患者僅行甲狀旁腺腫瘤全切術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查并給予口服補鈣治療，隨訪至2017年9月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，長期療效有待進(jìn)一步觀察。

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