皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識（2017年版）

中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會

本共識是中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會在復習了《尋常型銀屑?。ò庄H）中醫(yī)藥臨床循證實踐指南（2013年版）》、《中成藥治療尋常型銀屑病專家共識（2014）》、《中國銀屑病治療專家共識（2014年）》基礎之上，查閱大量資料后，經(jīng)過專家們反復討論，形成了2017版銀屑病中醫(yī)治療專家共識。本共識的目的在于規(guī)范中醫(yī)治療銀屑病的診療行為。參與本共識編寫的專家有劉紅霞、楊志波、李鐵男、劉巧、周冬梅、李元文、張理濤、段逸群、范瑞強、陳晴燕、周小勇。

銀屑病為免疫相關(guān)的慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病[1]，典型皮損為鱗屑性紅斑。本病病程較長，病情易反復，纏綿難愈，給患者的身心健康帶來嚴重的不良影響。銀屑病臨床分4種類型，包括尋常型、紅皮病型、膿皰型和關(guān)節(jié)病型，其中以尋常型最常見，占全部患者的97%以上，尋常型銀屑病又分為進行期、靜止期和退行期3期[2]。古代文獻記載有“松皮癬”、“干癬”、“蛇虱”、“白殼瘡”等病名?，F(xiàn)相當于“白疕”。

中醫(yī)認為本病總由營血虧虛，血熱內(nèi)蘊，化燥生風，肌膚失養(yǎng)而成。

初起多為內(nèi)有蘊熱，復感風寒或風熱之邪，阻于肌膚；或機體蘊熱偏盛，或性情急躁；或外邪入里化熱，或恣食辛辣肥甘及葷腥發(fā)物，傷及脾胃，郁而化熱，內(nèi)外之邪相合，蘊于血分，血熱生風而發(fā)。

病久耗傷營血，陰血虧虛，生風化燥，肌膚失養(yǎng)，或加之素體虛弱，病程日久，氣血運行不暢，以致經(jīng)脈阻塞，氣血瘀結(jié)，肌膚失養(yǎng)而反復不愈；或熱蘊日久，生風化燥，肌膚失養(yǎng)，或流竄關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡，或熱毒熾盛，氣血兩燔而發(fā)[8]。

1 治療原則

以中醫(yī)辨證論治、內(nèi)外治結(jié)合為原則。進行期以清熱涼血為主，靜止期、退行期以養(yǎng)血潤燥、活血化瘀為主。

2 治療方法

銀屑病中醫(yī)治療方法眾多，臨床需根據(jù)皮損特征及病程變化，并結(jié)合患者體質(zhì)、伴隨癥狀及舌脈，辨證選用適宜的內(nèi)外治方法。

2.1 辨證論治

2.1.1血熱證[5-6]（相當于尋常型銀屑病進行期）

證候：皮疹多呈點滴狀，發(fā)展迅速，顏色鮮紅，層層鱗屑，瘙癢劇烈，抓之有點狀出血。新的皮疹不斷增多或者迅速擴大。伴口干舌燥，咽喉疼痛，可見乳蛾，心煩易怒，大便干燥，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑或數(shù)。

治法：清熱涼血，解毒消斑。

方藥：犀角地黃湯或涼血解毒湯加減（犀角改服羚羊角粉或水牛角粉）。方藥：水牛角、牡丹皮、生地黃、赤芍、土茯苓、生槐花、紫草、草河車、白鮮皮、赤芍。咽喉腫痛者，加板藍根、射干、玄參；因感冒誘發(fā)者，加銀花、連翹；大便秘結(jié)者，加生大黃。

2.1.2血燥證[5-6]（相當于尋常型銀屑病靜止期、退行期）

證候：病程較久，皮疹多呈斑片狀，顏色淡紅，鱗屑減少，干燥皸裂，自覺瘙癢。伴口咽干燥。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈緩或沉細。兼肝郁癥：情志抑郁，胸脅苦滿，善太息，脈弦。兼脾虛癥：便溏，納呆，腹脹，舌體胖大、有齒痕，脈濡。

治法：養(yǎng)血潤燥，解毒祛風。

方藥：當歸飲子或養(yǎng)血潤燥湯加減。方藥：當歸、白芍、川芎、生地黃、白蒺藜、防風、荊芥、何首烏、黃芪、甘草、丹參、麥冬、玄參、雞血藤、土茯苓。肝郁者：加郁金、柴胡、焦梔子、牡丹皮等；脾虛者，加炒白術(shù)、山藥、茯苓；風盛瘙癢明顯者，加白鮮皮、烏梢蛇。

2.1.3血瘀證[5-6]（相當于尋常型銀屑病靜止期）

證候：皮損反復不愈，皮疹多呈斑塊狀，鱗屑較厚，顏色暗紅。女性可有月經(jīng)色暗，或夾有血塊。舌質(zhì)紫暗有瘀點、瘀斑，脈澀或細緩。兼血虛癥：面色萎黃或淡白，爪甲淡，月經(jīng)延后或色淡量少，舌質(zhì)淡苔薄，脈沉或細。

治法：活血化瘀，解毒通絡。

方藥：桃紅四物湯或活血解毒湯加減。方藥：桃仁、紅花、當歸、赤芍、生地黃、川芎、莪術(shù)、鬼箭羽、雞血藤、丹參、白花蛇舌草。病程日久，反復不愈者，加土茯苓、白花蛇舌草、蜈蚣；皮損肥厚色暗者，加三棱、莪術(shù)；月經(jīng)色暗，經(jīng)前加重者，加益母草、澤蘭。兼血虛者，加當歸、丹參、雞血藤、川芎等。

2.1.4濕毒蘊阻證[8]（相當于反轉(zhuǎn)性銀屑病或掌跖膿皰病）

證候：皮損多發(fā)生在腋窩、腹股溝等皺褶部位，紅斑糜爛，痂屑黏膩，瘙癢劇烈；或掌跖紅斑、膿皰、脫皮?；虬殛P(guān)節(jié)酸痛、腫脹，下肢沉重，頭身困重。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。

治法：清利濕熱，解毒通絡。

方藥：萆薢滲濕湯加減。方藥：萆薢、薏苡仁、黃柏、茯苓、牡丹皮、澤瀉、滑石、通草。膿皰泛發(fā)者，加蒲公英、紫花地丁、半枝蓮；關(guān)節(jié)腫痛明顯者，加羌活、獨活、秦艽、忍冬藤；瘙癢劇烈者，加白鮮皮、地膚子。

2.1.5火毒熾盛證[8]（相當于膿皰型銀屑?。?/p>

證候：全身皮膚潮紅、腫脹、灼熱癢痛，大量脫皮，或有密集小膿皰。伴壯熱，口渴，頭痛，畏寒，大便干燥，小便黃赤。舌紅絳，苔少，脈弦滑數(shù)。

治法：清熱瀉火，涼血解毒。

方藥：黃連解毒湯合五味消毒飲加減。方藥：生地黃、牛蒡子、黃連、梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、淡竹葉、甘草、牡丹皮。寒戰(zhàn)高熱者，加生玳瑁；大量脫皮，口干唇燥者，加玄參、天花粉、石斛；大便秘結(jié)者，加生大黃。

2.1.6風濕阻絡證[8]（相當于關(guān)節(jié)病型銀屑病）

證候：皮疹紅斑不鮮，鱗屑色白而厚，抓之易脫，關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，甚至僵硬畸形。伴形寒肢冷。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑。兼陽虛癥：面色萎黃或淡白，畏寒肢冷，喜熱飲，唇色淡，小便清長，脈沉或弱。

治法：祛風化濕、活血通絡

方藥：獨活寄生湯合三藤加減。方藥：獨活、寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、桂枝、防風、川芎、甘草、當歸、芍藥、地黃、雷公藤、首烏藤、雞血藤。陽虛者，加黃芪桂枝肉桂等。

2.1.7熱毒傷陰證[8]（相當于紅皮病型銀屑病）

證候：全身皮膚潮紅、腫脹、灼熱癢痛，大量脫皮，伴口干口渴，五心煩熱，大便干燥，小便黃赤。舌紅絳，少苔或無苔，脈細數(shù)。

治法：清熱解毒、養(yǎng)陰涼血

方藥：清營湯合生脈飲加減。方藥：水牛角、生地、銀花、連翹、元參、黃連、竹葉心、丹參、麥冬、人參、五味子。

2.2 中成藥

2.2.1 復方中成藥 ①消銀顆粒（膠囊或片）[4，11-12]，成分：地黃、丹皮、赤芍、當歸、苦參、金銀花、牛蒡子、蟬蛻、白鮮皮、防風、大青葉、紅花。功效：清熱涼血，養(yǎng)血潤燥，祛風止癢。適應癥：用于血熱風燥型和血虛風燥型白疕。用法用量：開水沖服（或口服），3.5 g/次（5～7?；蚱?次/d，1個月為1個療程。不良反應及禁忌尚不明確。

②復方青黛膠囊（丸或片）[4，10]，成分：馬齒莧、土茯苓、白鮮皮、白芷、青黛、紫草、丹參、蒲公英、貫眾、、粉萆薢、烏梅、五味子、山楂、建曲。功效：清熱解毒，消斑化瘀，祛風止癢。適應癥：進行期銀屑病。用法用量：口服，4粒/次（6 g或 4片），3次/d。不良反應：胃部不適、腹痛、稀便等消化道癥狀。禁忌：孕婦、脾胃虛寒及胃部不適者慎用。

③克銀丸[5，9]，成分：土茯苓、白鮮皮、北豆根、拳參。功效：清熱解毒，祛風止癢。適應癥：用于皮損基底紅，便秘，尿黃屬血熱風燥證銀屑病。用法用量：口服，100粒/次（1袋），2次/d。不良反應：肝損害和剝脫性皮炎。禁忌：尚不明確。

④潤燥止癢膠囊[15]，成分：何首烏、制首烏、生地、桑葉、苦參、紅活麻。功效：養(yǎng)血滋陰，祛風止癢，潤腸通便。適應癥：用于血虛風燥所致的皮膚瘙癢，痤瘡，便秘。用法用量：口服，4粒/次，3次/d，2周為1個療程。不良反應：尚不明確。禁忌：尚不明確。

⑤郁金銀屑片[4]，成分：秦艽、郁金（醋制）、莪術(shù)（醋制）、當歸、桃仁、紅花、馬錢子粉、土鱉蟲、乳香（醋制）、香附（酒制）、大黃、木鱉子（去殼砸碎）、雄黃、石菖蒲、關(guān)黃柏、皂角刺、玄明粉、青黛。功效：疏通氣血，軟堅消積，清熱解毒，燥濕殺蟲。適應癥：銀屑病。用法用量：口服，3～6片/次，2～3次/d。不良反應：尚不明確。禁忌：運動員慎用。

⑥八寶五膽藥墨：成分：水牛角濃縮粉、羚羊角、麝香、冰片、珍珠、蟾酥、牛黃、朱砂、牛膽、熊膽、蛇膽、豬膽、川芎、青魚膽、藕節(jié)、紅花、小薊、大薊、白茅根、夏枯草、牡丹皮丁香。功效：消炎解毒，活血止痛，涼血止血，消腫軟堅，防腐收斂。適應癥：用于吐血，咳血，鼻衄，便血，赤白痢下，癰疽瘡瘍，無名腫毒，頑癬、皮炎、濕疹等。用法用量：口服：搗碎后用開水沖服，0.5 g/次，2次/d，小兒酌減。外用：取適量，加水磨濃汁涂患處。不良反應：尚不明確。禁忌：孕婦忌服；凡疔瘡、囊腫表面已潰處禁用。

其他復方中成藥：銀屑膠囊、療癬卡西甫丸、紫丹銀屑膠囊、苦丹丸等。

2.2.2 單方類中成藥[27]①雷公藤、昆明山海棠，功效：抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善血流、抗菌和殺蟲作用。主要劑型有單味藥、糖漿、沖劑、片劑。適應癥：可用于尋常型、紅皮病型、掌跖膿皰型和關(guān)節(jié)病型銀屑病。

②雷公藤多苷片，成分：雷公藤多苷。功效：祛風解毒、除濕消腫、舒筋通絡。有抗炎及抑制細胞免疫和體液免疫等作用。適應癥：同雷公藤；用法用量：30～60 mg/d，3 次/d。不良反應：性腺抑制、骨髓移植及胃腸道反應，并可由逆行性肝酶升高和血肌酐清除率下降，有生育要求的男女禁用。用藥期間應定期監(jiān)測血常規(guī)及肝功能。

③火把花根片，功效：祛風除濕，舒筋活絡，清熱解毒。適應癥：適用于風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、脈管炎、銀屑病、硬皮病等。用法用量：口服，2片/次，3次/d。不良反應：性腺抑制、骨髓抑制和胃腸道反應。禁忌：孕婦、哺乳期婦女、有生育要求的男女或患有肝臟疾病等嚴重全身病癥者禁用；患有骨髓造血障礙者、消化性潰瘍指腸潰瘍活動期及嚴重心律紊亂者禁用。

2.2.3 中藥單體（提?。┧嶽27]①白芍總苷膠囊，成分：中藥白芍中提取的有效單體。功效：免疫調(diào)節(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛、養(yǎng)陰保肝作用。適應癥：尋常型銀屑病的輔助治療，可緩解關(guān)節(jié)腫脹疼痛、皮損干燥脫屑，應用維A酸類或甲氨蝶呤時配合服用可緩解口唇干燥、脫皮，減少肝損。用法用量：600 mg/次，2～3 次/d。不良反應：偶有軟便，不需處理，可以自行消失。

②其他單方類中成藥：補骨脂素等。

2.2.4 外用中成藥 ①青鵬膏劑[31]，成分：棘豆、亞大黃、鐵棒錘、訶子（去核）、毛訶子、余甘子、安息香、寬筋藤、人工麝香。功效：具有抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫、活血化瘀、改善微循環(huán)和抗菌等作用。適應癥：各種證型的尋常型銀屑病。不良反應及禁忌：尚不明確。

②冰黃膚樂軟膏[4]，組成：大黃、姜黃、硫黃、黃芩、甘草、冰片和薄荷腦。功效：清熱燥濕，活血祛風，止癢消炎。適應癥：各種證型的尋常型銀屑病。不良反應及禁忌：尚不明確。

2.2.5 注射用中成藥[4]①丹參注射液，成分：丹參。功效：活血化瘀，通脈養(yǎng)心。適應癥：偏重于血瘀型銀屑病。用法用量：靜脈注射，4 mL/次（用50%葡萄糖注射液20 mL稀釋后使用），1～2次/d；靜脈滴注，10～20mL/次（用5%葡萄糖注射液100～500mL稀釋后使用），1次/d。不良反應：偶見過敏反應。禁忌：對本類藥物有過敏或嚴重不良反應病史患者禁用。

②清開靈注射液，成分：膽酸，珍珠母，豬去氧膽酸，梔子，水牛角，板藍根，黃芩苷，金銀花。功效：清熱解毒，鎮(zhèn)靜安神。適應癥：血熱證銀屑病，用法用量：靜脈滴注，20～40 mL/d，以10%葡萄糖注射液200 mL或氯化鈉注射液100 mL稀釋后使用。不良反應及禁忌：尚不明確。

③喜炎平注射液，成分：穿心蓮內(nèi)酯磺化物。功效：清熱解毒、止咳止痢，適應癥：銀屑病有熱證表現(xiàn)者。用法用量：肌內(nèi)注射：成人 50～100 mg/次，2～3次/d；小兒酌減或遵醫(yī)囑。靜脈滴注：成人：250～500 mg/d，兒童：每日按體質(zhì)量5～10 mg/kg（0.2～0.4 mL/kg），最高劑量不超過250 mg，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～250 mL稀釋后靜脈滴注，1次/d。不良反應較少。禁忌：對本品或含有穿心蓮內(nèi)酯磺化物制劑過敏者禁用、有嚴重不良反應病史者禁用；1歲以下幼兒及孕婦禁用。

④其他注射用中成藥：炎琥寧注射液。

2.3 外治療法

2.3.1 藥物外治療法[4，22]

2.3.1.1 中藥浸浴療法[22]功效：清熱解毒、潤膚止癢、軟堅散結(jié)，活血化瘀。適應癥：各期尋常型銀屑病，皮疹有破損、滲出，或皮疹鮮紅及進展較快時，不宜使用。推薦中藥組成：①進行期：馬齒莧、黃柏、苦參、蛇床子、土茯苓等；②靜止期及退行期：雞血藤、丹參、桃仁、黃芪、茯苓、白術(shù)等。

2.3.1.2 中藥熏蒸療法[22]功效：養(yǎng)血解毒、潤膚止癢、疏通經(jīng)絡、活血化瘀。適應癥：靜止期及退行期尋常型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病。推薦中藥組成：靜止期及退行期尋常型銀屑病同中藥浸浴療法；關(guān)節(jié)病型銀屑?。弘u血藤、忍冬藤、雷公藤、土茯苓、桂枝、黃芪等。

2.3.1.3 中藥濕敷療法[22]功效：清熱解毒、燥濕止癢。適應癥：進行期尋常型銀屑病、紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病。推薦中藥組成：馬齒莧、生地榆、黃芩、黃柏等。

2.3.1.4 中藥淋洗療法[22]功效：清熱解毒、祛風止癢。適應癥：頭部銀屑病。推薦中藥組成：大青葉、側(cè)柏葉、桑葉、皂角、連翹、丹參、蛇床子等。

2.3.1.5 中藥涂擦療法[2,4]功效：清熱解毒，軟堅散結(jié)，活血化瘀，潤膚止癢。適應癥：各種類型銀屑病。推薦藥物黃連膏、青黛膏、普連膏等。

2.3.1.6 中藥封包療法[6]功效：潤膚止癢，散結(jié)化瘀。適應癥：靜止期及退行期尋常型銀屑病及掌跖膿皰病。推薦藥物中藥軟膏制劑局部皮損封包。

2.3.2 非藥物外治療法

2.3.2.1 留罐療法[5-6]功效：活血化瘀、行氣通絡。適應癥：尋常型銀屑病的靜止期及退行期。方法：利用燃燒時火焰的熱力，排除空氣，形成負壓，將罐吸附在皮膚上，留置于施術(shù)部位10～15 min，然后將罐起下，單罐、多罐皆可應用。

2.3.2.2 走罐療法[20-21]功效：行氣活血、通經(jīng)活絡，祛瘀生新。適應癥：斑塊狀銀屑病。方法：選用口徑較大的罐，最好用玻璃罐，罐口要平滑，先在罐口或欲撥罐部位涂一些中藥藥膏或凡士林等潤滑劑，用95%酒精棉球點燃后，將罐內(nèi)空氣燃盡，迅速將罐體扣在皮損部位，通過罐內(nèi)的負壓吸附于皮損表面，并快速向皮損遠心端方向拉動罐體，速度10～15 cm/s，每次拉動方向一致（腰腹部可沿帶脈方向），拉動至正常皮膚后借助腕力將罐體與皮膚分離，其后再次將罐內(nèi)空氣燃盡吸附于皮損表面拉動罐體，依此法重復作用于皮損處30次，每5～10次更換罐體，間歇時間不超過10s，吸附力以罐內(nèi)皮膚凸起約3～4mm為度，1次/d，1周為1個療程。

2.3.2.3 刺絡拔罐療法[23]功效：活血化瘀。適應癥：頑固性斑塊狀銀屑病。方法：即先用絡合碘消毒棉簽消毒患處（皮疹區(qū)），然后用一次性梅花針、三棱針、火針在皮疹區(qū)叩刺，手法宜輕、宜淺、宜快，使之微見出血為度。然后用透明玻璃火罐拔吸（閃火法）叩刺部位3～5 min，待拔吸出的血量（或滲出液量）達到5～10 mL時，用無菌干棉球擦凈血跡即可。

2.3.2.4 針刺療法[6，24-25]功效：補益氣血，潤膚止癢，活血祛瘀。適應癥：尋常型銀屑病的靜止期及退行期。方法：針刺取穴方法：要分循經(jīng)取穴和臨近取穴兩種：取大椎、曲池、合谷、血海、三陰交、陶道、肩風、肝俞、脾俞等穴位。手法選擇：根據(jù)患者中醫(yī)證型，分別使用補瀉手法。

2.3.2.5 火針療法[26]功效：疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血；適應癥：尋常型銀屑病的靜止期及退行期和關(guān)節(jié)病型銀屑??；方法：常規(guī)皮膚消毒，點燃酒精燈，左手持酒精燈，右手持1寸毫針，酒精燈加熱針體，直至針尖燒至紅白，迅速淺刺、輕刺皮疹部位，密度0.2～0.3 cm，直至皮疹區(qū)布滿刺點，刺后24 h不沾水，以碘伏消毒，1次/周，5次為1個療程。

2.3.2.6 物理療法[1]①窄譜UVB（NB-UVB）[1]：主要波長為311 nm，目前已成為治療銀屑病的主要物理療法。窄譜UVB可單獨使用，亦可與其他外用制劑或內(nèi)用藥聯(lián)合應用。適應癥：中重度尋常型銀屑?。òc滴型），關(guān)節(jié)病型銀屑病的斑塊狀皮損同樣適用，紅皮病型和膿皰型患者慎用。方法：照射3～4 次/周。

②光化學療法（PUVA）[1]：口服或外用補骨脂素（8-MOP、5-MOP或 TMP）后聯(lián)合 UVA（320～400 nm）照射。適應癥：中重度尋常型銀屑?。òň窒扌园邏K狀銀屑病），紅皮病型和膿皰型銀屑病。方法：照射3次/周。注意：長期應用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險性。

③308 nm準分子激光和準分子光[1]：起始量為1～3倍最小光毒量，適應癥：局限性慢性斑塊狀銀屑病，掌跖膿皰病。方法：照射1次/周。

3 調(diào)護[6，28-30]

3.1 飲食 一般給予普食，少食油膩食物，忌食酒類、辛辣刺激之品。

3.2 情緒調(diào)理 勤與患者溝通，可采用傾聽、安慰患者的方法，避免急躁不安情緒，忌怒，心情舒暢，保持良好情緒。練習八段錦，舒緩身體，放松精神。

3.3 健康指導 向患者講解本病特點、治療過程、用藥常識、預防復發(fā)措施及注意事項。

3.4 提倡未病防治，及早護理 指導患者生活規(guī)律，起居有常，合理調(diào)配飲食，戒煙戒酒，避免皮膚外傷、搔抓及使用可以致敏的化妝品（包括染發(fā)劑）。和濫用藥物，以防本病復發(fā)。關(guān)注相關(guān)疾病，比如：自身免疫性疾病、心血管疾病和代謝綜合征等。

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