增殖性天皰瘡1例

黃胤，陳柳青，覃莉，周小勇

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北武漢430000）

1 臨床資料

患者男，45歲，因“腹股溝反復(fù)起疹及口腔糜爛2年，加重1個(gè)月余”，于2017年10月20日來我科就診，2年前其勞累后牙齦、舌根部、唇紅部位糜爛滲液，疼痛影響進(jìn)食，其后腹股溝出現(xiàn)紅色小丘疹，無其他特殊不適，于外院住院治療，完善病理檢查：考慮天皰瘡可疑，予以“甲潑松龍針80 mg靜脈滴注治療治療”，患者皮疹明顯好轉(zhuǎn)，出院后醫(yī)生建議下減少激素用量，患者未規(guī)律減藥，自1年前患者皮疹再發(fā)，自訴在醫(yī)生建議下加至強(qiáng)的松龍30 mg，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，逐漸激素減量至半片。5個(gè)月前患者皮疹再發(fā)加重，腹股溝出現(xiàn)丘疹結(jié)節(jié)，唇部口腔出現(xiàn)糜爛，腹股溝丘疹結(jié)節(jié)明顯增大，呈疣狀增生，伴大量膿液及局部疼痛等不適，為求進(jìn)一步治療，來我院住院治療。皮膚科情況：口唇部及口腔黏膜糜爛，雙腋下及腹股溝疣狀增生的肥厚性斑塊伴膿液滲出，四周有小膿腫，背部散在甲蓋大小糜爛面，見圖1、2。

圖1、2臨床照片

輔助檢查示為血常規(guī)：白細(xì)胞：9.94×10-9/L，嗜酸細(xì)胞百分比：16.1%，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值：1.60×10-9/L經(jīng)治療后嗜酸性細(xì)胞恢復(fù)正常，尿液分析定量檢查、肝功能、腎功能、結(jié)核抗體測(cè)定、糞便檢驗(yàn)、血糖、電解質(zhì)分析、心肌酶譜正常，HSV-Ⅰ/ⅡDNA、梅毒、HIV陰性；分泌物：金培養(yǎng)黃色葡萄球金黃色亞種，組織塊真菌培養(yǎng)：陰性；心電圖及胸部CT均無異常。

腹股溝處皮損皮膚病理檢查示：淺表漿痂，表皮增生，可見基底層上方棘層松解水皰或裂隙形成，可見表皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞微膿腫形成，真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，直接免疫熒光：LgG（+）、C3 棘細(xì)胞間（+）、LgA（-）、lgM（-），PAS（-），抗酸（-）；間接免疫熒光：Dsg3：209.60（陽性）、BP180陰性、Dsg1：陰性，見圖 3、4。

圖3、4病理圖片

治療：?jiǎn)崽纣溈挤吁ツz囊；2 g/d口服，聯(lián)合甲潑尼龍針：28 mg靜脈滴注6 d后改為甲潑尼龍片7片/d口服，并補(bǔ)鉀護(hù)胃補(bǔ)鈣及口腔護(hù)理等對(duì)癥處理后，及局部皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素的注射，抗感染治療：頭孢替唑鈉針。

2 討論

增殖型天皰瘡是一種罕見類型的天皰瘡，約占天皰瘡總數(shù)的5%[1]，平均初發(fā)年齡為47.5歲，主要臨床表現(xiàn)為好發(fā)生于皺褶部位的增殖性的斑塊，一般累及口腔黏膜，主要依據(jù)臨床癥狀的不同分為2種類型：Neumann型，主要臨床特征為皮膚表面出現(xiàn)大面積的水皰后繼發(fā)出現(xiàn)增殖性斑塊，Hallopeau型：臨床特征為上述部位出現(xiàn)環(huán)狀的群集的膿皰，而疣狀增生出現(xiàn)較晚，病程較輕，預(yù)后較好[2-3]。該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為皮膚組織活檢、直接及間接免疫熒光。皮膚組織活檢主要表現(xiàn)為棘層下松懈、裂隙及嗜酸性微膿腫，晚期繼發(fā)棘層肥厚乳頭瘤樣增生，直接免疫熒光表現(xiàn)為細(xì)胞間lgG及C3沉積及間接免疫熒光主要為DSG3沉積，偶爾可伴有DSG1及desmocollin1、2 沉積[2，4，6]，因該疾病比較罕見，在診斷過程中需與2期梅毒疹、生殖器皰疹、疣狀皮膚結(jié)核、深部真菌病、尤其是臨床表現(xiàn)極度相似的增殖性膿皮病相鑒別，可通過實(shí)驗(yàn)室檢查及免疫熒光以鑒別。該病的治療與尋常型天皰瘡相似，國(guó)際上公認(rèn)一線治療方案為系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，用量一般為強(qiáng)的松片0.5～1.5 mg/kg，甚至有達(dá)到1～3 mg/kg用量[10]，聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等治療[11]。嗎替麥考酚酯既往主要用于腎臟移植患者，該藥物主要為藥理學(xué)作用抑制T、B淋巴細(xì)胞活化，縮短淋巴細(xì)胞壽命，抑制體液免疫及細(xì)胞免疫。研究表明，該藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，可以明顯降低激素的初始劑量，同時(shí)也有助于激素的減量，最終可減少因長(zhǎng)期大劑量使用激素后引起的不良反應(yīng)[7-8，10]。嗎替麥考酚酯與環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、MTX等藥物相比，肝腎毒性較小，目前天皰瘡治療推薦的安全劑量為2 g/d，既能保證療效又降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而超過該劑量時(shí)，外周血白細(xì)胞下降的風(fēng)險(xiǎn)也可能增加[8]，但治療效果無明顯增加，該藥物主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，一般劑量如達(dá)到3 g/d，會(huì)出現(xiàn)肝腎功能、泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)障礙[9，11]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道單純使用四環(huán)素聯(lián)合煙酰胺治療17例患者，可有效清除皮損，特別是有糖皮質(zhì)激素使用相對(duì)禁忌癥及因長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素引起嚴(yán)重并發(fā)癥的老年患者[5]。局部治療方案多為皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，也有使用二氧化碳激光治療及光動(dòng)力治療后期增殖性皮疹個(gè)案報(bào)道，上述方法均可有效清除皮損[2，5]。該患者多次院外就長(zhǎng)期單獨(dú)使用中等劑量激素1年，皮疹控制不理想，且皮疹主要累及雙側(cè)腹股溝和口腔黏膜，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，入院后制定治療方案為：甲潑尼龍28 mg，聯(lián)合嗎替麥考酚酯2 g/d，皮損局部注射糖皮質(zhì)激素，8周后皮疹完全消退，隨訪5個(gè)月多無復(fù)發(fā)加重。復(fù)查抗體滴度Dsg1 3個(gè)月后恢復(fù)正常。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、感染指標(biāo)無異常，也未見明顯激素使用并發(fā)癥的出現(xiàn)。

該患者皮損組織病理檢查和外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值明顯增加，經(jīng)過治療1周后外周血嗜酸性粒細(xì)胞降至正常，嗜酸性粒細(xì)胞在本病中扮演角色有待進(jìn)一步的研究，可能主要與該病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，以及對(duì)其病情恢復(fù)判斷有指導(dǎo)意義。

[1] Dahbi N,Hocar O,Akhdari N,et al.Pemphigus vegetans：rare form of pemphigus[J].Presse Med,2014,43：619-621.

[2] Zaraa I,Sellami A,Bouguerra C.Pemphigus vegetans：a clinical,histological,immunopathological and prognostic study[J].Eur Acad Dermatol Venereol,2011,25：1 160-1 167.

[3] 趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2017：909-910.

[4] Mergler R,Kerstan A,Schmidt E.A typical clinical and serological manifestation of pemphigus vegetans：a case report and review of the literature[J].Case Rep Dermatol,2017,27：121-130.

[5] von K?ckritz A,St?nder S,Zeidler C,et al.Successful monotherapy of pemphigusvegetans with minocycline and nicotinamide[J].Eur Acad Dermatol Venereol,2017,31：85-88.

[6] Nelson CA,Elder DE,Elenitsas R,et al.Conjunctivitis,mucosal erosions,and moist cutaneous plaques[J].JAAD Case Rep,2018,12：117-119.

[7] 郭生紅,李菝,夏登梅.單用潑尼松及聯(lián)用嗎替麥考酚酯硫唑嘌呤治療天皰瘡近期臨床觀察[J].臨床皮膚科雜志,2014,43（3）：143-147.

[8] Doukaki S,Platamone A,Alaimo R,et al.Mycophenolate mofetil and enteric-coated mycophenolate sodium in the treatment of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus[J].Dermatolog Trea,2015,26：67-72.

[9] Baratta A,Camarillo D,Papa C,et al.Pediatric pemphigus vulgaris：durable treatment responses achieved with prednisone and mycophenolate mofetil（MMF）[J].Pediatr Dermatol,2013,30：240-244.

[10]Tavakolpour S.Current and future treatment options for pemphigus：Is it time to move towards more effective treatments?[J].Int Immunopharmacol,2017 53：133-142.

[11]Atzmony L,Hodak E,Leshem YA,et al.The role of adjuvant therapy in pemphigus：A systematic review and meta-analysis[J].J Am Acad Dermatol,2015,73：264-271.