1例艾滋病合并肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦的護(hù)理體會

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(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001；2.深圳市第三人民醫(yī)院；3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

艾滋病是一種由人免疫缺陷病毒HIV侵襲破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，從而造成人體免疫功能嚴(yán)重受損的傳染性疾病，也是一種主要通過性和血液傳播，病死率非常高的慢性傳染病。而妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是發(fā)生在妊娠中、晚期，以膽汁酸升高及皮膚瘙癢為主要特征的并發(fā)癥，會造成胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮中、早產(chǎn)及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等不良影響[1]。近年來，伴隨著艾滋病感染人數(shù)的不斷增加，艾滋病產(chǎn)婦的數(shù)量也呈不斷上升的趨勢，而妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥也因其逐年上升的發(fā)病率廣受關(guān)注[1-4]。因此，如何對艾滋病合并肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后護(hù)理，如何更好地進(jìn)行母嬰阻斷，成為護(hù)理工作的重點(diǎn)。本文對1例艾滋病合并肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后護(hù)理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料患者，女，38歲，因“停經(jīng)38周，檢查發(fā)現(xiàn)膽汁酸增高”當(dāng)日入院。入院查體：T：36.6 ℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：129/79 mmHg。宮高：33 cm，腹圍：91 cm,胎兒體重估計：3 000 g，胎方位LOA，胎頭先露，部分銜接，跨恥征陰性，胎心音：145次/分，規(guī)則，陰檢：宮頸Bishop評分3分，宮口開張0 cm，患者神志清醒，查體合作?；颊哂?009年通過血液檢查發(fā)現(xiàn)HIV感染，口服抗病毒藥至今。入院診斷：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(輕度)；G2P0G38頭位單活胎；妊娠合并人類免疫缺陷病毒感染。入院次日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，以LOA位娩出一活女嬰，外觀無明顯異常，重約2 650 g，身長48 cm，Apgar評一分鐘10分，5分鐘10分，術(shù)程順利，術(shù)中出血300 mL。術(shù)后予抗炎、抗病毒、促宮縮等治療。產(chǎn)后6 h，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干潔，U=0，子宮硬，惡露少，無異味。在住院期間，患者情緒較為穩(wěn)定，積極配合相關(guān)治療。出院后42天隨訪產(chǎn)婦及嬰兒均生命體征平穩(wěn)，飲食、休息良好。

2 產(chǎn)前護(hù)理

2.1隔離和消毒在患者入院后，置產(chǎn)婦于單人間病房，病房門口掛有醒目隔離標(biāo)示牌以示警示，嚴(yán)格限制家屬的探視，防止交叉感染?；颊咚兄委煛⒆o(hù)理及生活用具，實(shí)行專人專用的原則，并把用具、被服等進(jìn)行單獨(dú)消毒。每天用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭病房床單位、地面，患者的排泄物用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡之后再丟棄。醫(yī)療垃圾、生活垃圾等都用了特殊的字符標(biāo)示，采取集中焚燒處理的措施[4]。

2.2心理護(hù)理據(jù)研究表明，產(chǎn)婦受生理、疾病、家庭及社會等的影響容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，對其治療、生活質(zhì)量等都有較為嚴(yán)重影響[5]。所以，對住院后的艾滋病產(chǎn)婦進(jìn)行了護(hù)理心理干預(yù)，以達(dá)到治療及護(hù)理目標(biāo)。在患者入院后，護(hù)理人員向患者介紹病房相關(guān)環(huán)境，及物品的放置，讓其熟悉環(huán)境，增加歸屬感，減少了相應(yīng)的負(fù)面情緒。還向患者及家屬介紹了艾滋病、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥及產(chǎn)科的相關(guān)知識，讓患者認(rèn)識到了剖宮產(chǎn)的重要性，進(jìn)一步減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，取得了患者更好的配合。全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循保密原則，保護(hù)患者隱私，在治療之外更是主動去巡視病房，了解患者的需要，有針對性地開導(dǎo)和安慰患者，對患者家屬方面也做了相關(guān)的心理指導(dǎo)，指導(dǎo)他們對患者給予更多的鼓勵和支持。

2.3一般護(hù)理指導(dǎo)患者合理安排作息時間，避免勞累；飲食上，進(jìn)食高熱量、高蛋白，高維生素及易消化的飲食，注意少量多餐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，增加患者的食欲；每天定時開窗通氣，保持空氣清新，做好保暖防寒措施，及時更換衣物，保持皮膚及會陰部的清潔。

2.4肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐P床休息，避免勞累，必要時讓患者取左側(cè)臥位，來增加胎盤的血流量。為提高胎兒缺氧的耐受性，給予了患者間斷吸氧。并做了相應(yīng)血清膽汁酸和肝功能的檢測，每班還密切觀察胎心監(jiān)護(hù)、每日數(shù)胎動，來進(jìn)一步評估患者病情及是否發(fā)生胎兒窘迫，以便做出最佳處理。

2.5用藥護(hù)理遵醫(yī)囑告知患者繼續(xù)口服抗病毒藥物：克力芝一天兩次，每次2粒，拉米夫定1片/天，替諾福韋1片/天，對預(yù)防母嬰傳播起較為重要的作用。針對肝內(nèi)膽汁淤積癥，遵醫(yī)囑告知產(chǎn)婦使用熊去氧膽酸等藥物，并向患者健康宣教使用此類藥物的臨床意義。

3 產(chǎn)時護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前8 h禁食、禁飲；手術(shù)部位常規(guī)備皮，操作輕柔，避免造成皮膚的損傷；手術(shù)之前15～30 min進(jìn)行導(dǎo)尿，過程中嚴(yán)格遵循了無菌操作的原則；并嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、宮縮及胎兒胎心音等；囑家屬準(zhǔn)備好新生兒衣物、奶粉及用具。據(jù)研究表明，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥易并發(fā)產(chǎn)后出血[6]，故術(shù)前遵醫(yī)囑給予了患者維生素K1靜脈滴注。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1 隔離及防護(hù) 為患者準(zhǔn)備單獨(dú)隔離手術(shù)間，備好手術(shù)所需物品，手術(shù)臺上鋪一次性的雙層中單，手術(shù)人員遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行隔離防護(hù)：穿隔離手術(shù)衣、防水長靴，戴護(hù)目鏡、防滲口罩等，做好了相應(yīng)的隔離及防護(hù)。手術(shù)中，手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及規(guī)范，操作時集中注意力，緩慢輕柔，避免銳器傷產(chǎn)生的同時還減少了患者不必要的損傷。手術(shù)中丟棄的醫(yī)療廢物、用過的器械等，集中放置，術(shù)后進(jìn)行了統(tǒng)一處理。手術(shù)中的標(biāo)本，準(zhǔn)備了標(biāo)注醒目感染性標(biāo)示的雙層標(biāo)本袋來裝置[7]。

3.2.2 手術(shù)配合 手術(shù)人員都經(jīng)過了嚴(yán)格的規(guī)范培訓(xùn)，使手術(shù)配合嫻熟，術(shù)程緩慢而有序。在手術(shù)中巡回護(hù)士密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、面色及出血量等的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理突發(fā)情況。

3.2.3 新生兒處理 新生兒娩出后，助產(chǎn)士快速剪斷臍帶，禁止將母血擠向新生兒方向；并快速而輕柔地清理新生兒呼吸道，吸干凈新生兒口鼻的分泌物；之后對新生兒進(jìn)行了徹底沐浴，洗干凈身體上的體液、血液等，并注意保暖。在處理臍帶時，更是采取完善的消毒措施，以避免感染。

4 產(chǎn)后護(hù)理

4.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理產(chǎn)婦安返病房后，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士床旁交接產(chǎn)婦術(shù)中的出血量、入量、切口及術(shù)中特殊治療等情況，并連接心電監(jiān)護(hù)，給予低流量吸氧，遵醫(yī)囑給予患者消炎、促宮縮等藥物靜脈滴注。體位取去枕平臥位6 h，并禁飲禁食6 h，翻起床頭的禁食、防托管等指示牌。病房護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、宮高、子宮硬度、惡露量等，先是每0.5 h監(jiān)測一次，4次平穩(wěn)后改每兩小時監(jiān)測一次，共檢測6 h平穩(wěn)無特殊后再改每班檢測。還要密切關(guān)注患者出血量、神志意識狀態(tài)，以防止發(fā)生產(chǎn)后大出血[8]。每班注意觀察尿管的情況，保持尿管的通暢，防止尿管脫出。

4.2?？谱o(hù)理

4.2.1 乳房護(hù)理 人免疫缺陷病毒HIV可以通過口腔和胃腸道以母乳的形式傳染給嬰兒，因此對艾滋病產(chǎn)婦采取避免母乳喂養(yǎng)的方法[9]。產(chǎn)后管床護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦保持乳房干凈，積極采取回奶措施如：煎服中藥類山楂、麥芽等回奶，少進(jìn)食下奶湯類飲食，避免漲奶。

4.2.2 會陰護(hù)理 用0.1%絡(luò)合碘擦洗產(chǎn)婦會陰部，每天兩次。囑產(chǎn)婦保持會陰部的清潔，勤換護(hù)理墊，每天至少用溫水清洗一次，尤其在大便后，避免感染的發(fā)生。

4.2.3 切口護(hù)理 術(shù)后24 h，密切觀察患者切口敷料是否干潔，有無滲血、滲液，切口周圍的皮膚有無紅腫不適、是否感染等。用一次性墊子等包好的沙袋加壓患者傷口處6 h，每半小時壓子宮底一次，記錄子宮收縮及陰道流血情況。遵醫(yī)囑給予患者紅外線烤燈照射，以促進(jìn)傷口的愈合，每天兩次，每次30 min，烤燈距切口高度30～50 cm，防止?fàn)C傷。

4.3皮膚護(hù)理肝內(nèi)膽汁淤積癥的產(chǎn)婦術(shù)前經(jīng)常出現(xiàn)皮膚瘙癢，加上產(chǎn)褥期產(chǎn)婦出褥汗會進(jìn)一步加大皮膚感染風(fēng)險，所以必須指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，勤換衣服、被單，剪短指甲，避免抓撓等。

4.4用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予患者消炎、促宮縮、回奶等藥之外，還要遵醫(yī)囑繼續(xù)持續(xù)、全程使用抗病毒藥物治療[10]。靜脈輸液過程中，每班護(hù)士主動巡視病房，觀察液體滴數(shù)、有無滲液以及藥物不良反應(yīng)等，有異常時及時進(jìn)行處理。術(shù)后，因麻醉效果減退，傷口及子宮收縮會引起患者疼痛，指導(dǎo)患者采取轉(zhuǎn)移注意力、深呼吸等措施，來減輕疼痛。當(dāng)疼痛仍不能緩解時，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者止痛劑。

4.5飲食及運(yùn)動護(hù)理術(shù)后6 h，飲食上指導(dǎo)患者開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，肛門排氣之后再由半流質(zhì)飲食逐步過渡到普食，并指導(dǎo)家屬幫助患者墊枕頭、抬高床頭、床上翻身等。術(shù)后第二天，此患者生命體征穩(wěn)定，身體無較大不適，告知患者早期下床活動，根據(jù)產(chǎn)婦的個人情況，囑其逐步增加運(yùn)動量，讓患者從產(chǎn)后第二天開始進(jìn)行產(chǎn)后健身操鍛煉，每一至兩天增加一節(jié)，鍛煉至產(chǎn)后第六周。

4.6新生兒護(hù)理

4.6.1 一般護(hù)理 新生兒出生后，常規(guī)采血進(jìn)行HIV檢查。采取母嬰分開的措施，對新生兒進(jìn)行保護(hù)性的隔離，向家屬宣教了隔離的重要性及注意事項(xiàng)。還指導(dǎo)家屬每天撫觸新生兒，告知家屬經(jīng)常撫觸可以促進(jìn)新生兒各種神經(jīng)行為及心理的發(fā)育，可以減少嬰兒對外界的應(yīng)激，利于入睡，還可以提高嬰兒免疫力，尤其對艾滋病產(chǎn)婦生下的完全人工喂養(yǎng)嬰兒增加免疫力有非常重要的作用[11]。在對新生兒護(hù)理操作時，動作要輕柔，避免給新生兒造成皮膚等的損傷，定期預(yù)防接種。

4.6.2 新生兒喂養(yǎng) 新生兒喂養(yǎng)方面，采取完全人工喂養(yǎng)的方法,向產(chǎn)婦及家屬宣教人工喂養(yǎng)的重要性及優(yōu)缺點(diǎn)，嚴(yán)厲杜絕混合喂養(yǎng)[12]。據(jù)研究表明，艾滋病產(chǎn)婦所生嬰兒應(yīng)人工喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的嬰兒死亡風(fēng)險很高，所以對家屬進(jìn)行了人工喂養(yǎng)方面的宣教。向家屬指導(dǎo)選擇的奶粉類別、沖調(diào)比例、喂養(yǎng)次數(shù)和量、以及哺乳工具的消毒等，并且告知家屬人工喂養(yǎng)中的注意事項(xiàng)、如何防止嗆奶、腹瀉等。向家屬宣教嬰幼兒生長發(fā)育檢測的重要性，醫(yī)護(hù)人員也定期進(jìn)行家庭或電話隨訪，以預(yù)防營養(yǎng)不良[13]。

4.6.3 新生兒用藥 根據(jù)近年來相關(guān)數(shù)據(jù)和《艾滋病診療第三版》顯示，新生兒出生后要及早做艾滋病病毒抗體檢測，如果為陽性，要及早行抗病毒治療[14]。對于此新生兒，還尚未進(jìn)行艾滋病病毒抗體檢測，在其產(chǎn)后6 h預(yù)防用藥，給予奈韋拉平滴管喂服。

4.7產(chǎn)婦產(chǎn)后心理及家庭支持對于家屬支持方面醫(yī)護(hù)人員對家屬做了更進(jìn)一步的解釋和開導(dǎo)工作，最大程度上得到了他們的理解和配合，讓家屬共同參與到產(chǎn)婦和新生兒的護(hù)理中，給予產(chǎn)婦關(guān)心和支持。產(chǎn)婦生產(chǎn)后更易產(chǎn)生抑郁、自卑等情緒，對此醫(yī)護(hù)人員積極幫助艾滋病產(chǎn)婦樹立正確的思想觀念和態(tài)度，引導(dǎo)產(chǎn)婦科學(xué)理性的面對疾病，讓其感受到來自家庭、醫(yī)院及社會的關(guān)愛，促進(jìn)了產(chǎn)婦身心健康的恢復(fù)和發(fā)展[15]。

4.8出院指導(dǎo)休息及活動方面，指導(dǎo)患者適量功能鍛煉，合理安排作息時間，避免勞累。飲食方面，因艾滋病產(chǎn)婦較多存在貧血及維生素A缺乏的情況，囑患者多進(jìn)食瘦肉、菠菜等含鐵豐富的食物，及胡蘿卜、西紅柿等富含維生素A的食物。告訴了產(chǎn)婦要特別注意:保持會陰部的清潔，禁止性生活及盆浴產(chǎn)后42天；禁止亂交，性生活時要使用安全套；囑患者回奶或避孕時避免使用含雌激素的藥物，以免導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積。嬰兒方面，堅持完全人工喂養(yǎng)，按時計劃免疫，嚴(yán)密檢測嬰兒的生長發(fā)育情況。告知家屬要嚴(yán)格遵醫(yī)囑對嬰兒定時進(jìn)行艾滋病病毒檢測，如：在出生六周后檢測HIV-DNA PCR，以及分別在嬰兒一歲和一歲半時進(jìn)行艾滋病病毒檢測，用來確定有無感染艾滋病病毒。在家庭方面，家屬在接觸患者時要做好防護(hù)，要戴手套處理患者的體液、血液，并分開消毒、清洗患者的衣物、用具。在做好這些的同時，也要積極開導(dǎo)、關(guān)愛患者。

4.9職業(yè)防護(hù)貫穿整個護(hù)理工作，職業(yè)暴露是護(hù)理人員最需關(guān)注和警惕的事情，整個護(hù)理過程中嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取相應(yīng)的消毒隔離措施。其中最關(guān)鍵的是預(yù)防針刺傷，做到遵守操作規(guī)范，穿隔離衣、帶雙層手套進(jìn)行防護(hù)，使用安全型操作工具，避免用手直接接觸針頭、刀片等，使用過的銳器直接放置到不能被穿透的銳器盒內(nèi)，最大程度地保護(hù)了自己。

通過這1例艾滋病合并肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦的護(hù)理，體會到了早期持續(xù)抗病毒治療是艾滋病最好的預(yù)防，完全人工喂養(yǎng)是母嬰阻斷的關(guān)鍵，定時檢查身體、密切監(jiān)測病情是進(jìn)一步治療的重點(diǎn)，產(chǎn)婦良好的心理狀況是護(hù)理工作順利進(jìn)行的保證，因此要指導(dǎo)產(chǎn)婦堅持全程、聯(lián)合抗HIV的治療，嚴(yán)格執(zhí)行完全人工喂養(yǎng)的方法，定期檢查身體、密切報告病情，積極解決心理問題，樹立良好心態(tài)?？傊鳛樽o(hù)理人員，要堅持以患者為中心的原則，針對特殊患者進(jìn)行個體化護(hù)理，尊重患者的需求及隱私，更要不斷豐富自己的理論知識，提高自己的操作技能，以便對患者更好地開展護(hù)理工作。

[1] 胡曉澤.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥47例剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理干預(yù)[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,19(17):209-10.

[2] 管白云.為一例行剖宮產(chǎn)的艾滋病產(chǎn)婦進(jìn)行綜合護(hù)理的臨床體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)論叢,2014,12(1):280-1.

[3] SLOGROVE AL,FRIGATI L,GRAY DM.Maternal HIV and paediatric lung health[J].Paediatric Respiratory Revie,2017,21:47-53.

[4] 張翠翠.1例妊娠合并艾滋病剖宮產(chǎn)的術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士旬刊,2014(1):140-1.

[5] 周惠玲,聶去燕,楊求成，等.護(hù)理干預(yù)對改善艾滋病產(chǎn)婦心理負(fù)面情緒的作用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(8):146-7.

[6] 孫錄仙.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥120例分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(6):885-6.

[7] 張麗娟.艾滋病產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)中安全防護(hù)[J].全科護(hù)理,2013,11(3):714-5.

[8] 薛敏華,湯國紅,張艷秋,等.妊娠合并艾滋病產(chǎn)婦的護(hù)理體會[J].當(dāng)代護(hù)士旬刊,2014(6):65-7.

[9] 王惠珊.重視特殊情況下母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)[J].中國兒童保健雜志,2014,22(2):113-5.

[10] 孫建軍,盧洪洲.《艾滋病診療指南第三版(2015版)》更新解讀[J].浙江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,44(6):597-602.

[11] FIELD T,MORROW C,VALDEON C,et al.Massage reduces anxiety in child and adolescent psychiatric patients[J].J Amer Acad Child & Adoles Psy,1992,31(1):125-31.

[12] 孫定勇,王奇,司珩,等.艾滋病母嬰傳播的影響因素分析[J].中國健康教育,2015,31(1):3-6.

[13] 陳煜,楊秋霞.強(qiáng)化人工喂養(yǎng)指導(dǎo)對嬰幼兒早期體重的影響[J].中外女性健康研究,2015(24):82-3.

[14] CIARANELLO AL,DOHERTY K,PENAZZATO M,et al.Cost-effectiveness of first-line antiretroviral therapy for HIV-infected African children less than 3 years of age[J].Aids,2015,29(10):1247.

[15] 馬瑞霞,劉志華,馬敏.做好艾滋病產(chǎn)婦及家屬的健康教育是減少HIV流行的有效措施[J].中外健康文摘,2011,8(24):261.