根管治療后疾病患者80例的臨床分析

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(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 江蘇，昆山 215300)

根管治療后疾病(PED)是指進過根管治療后原有患牙新出現(xiàn)或持續(xù)存在的根尖周組織炎癥，其主要以根尖周組織發(fā)生慢性進行性損害為主，通常無明顯臨床癥狀[1-2]。研究顯示，根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，而根管預(yù)備器械、沖洗液或根管內(nèi)封藥對根管峽部清理不徹底，冠滲漏途徑等因素均可以引起根尖周組織產(chǎn)生病變并影響其愈合[3]。根管治療后疾病一旦發(fā)生，再治療難度加大，治療成功率明顯下降[4]。本研究通過回顧性分析80例共93顆PED患牙的臨床資料，結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)PED研究報道，探討PED發(fā)生的相關(guān)誘導(dǎo)因素，旨在加強對該病的認(rèn)識，減少和預(yù)防PED的發(fā)生，從而提高患者牙齒的保存率。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年02月至2014年12月于我院口腔科就診且被診斷為PED的80例患者共93顆患牙的臨床資料，主要包括既往牙髓治療情況、牙體缺損范圍、冠部修復(fù)體形式、材質(zhì)、修復(fù)體狀況(有無齲齒、松動、折裂及缺損)、根管再治療情況。所有患者均符合PED診斷標(biāo)準(zhǔn)，即出現(xiàn)慢性根尖周炎癥狀和體征，且經(jīng)X線根尖片顯示根尖病變，其中男性47例，女性33例，年齡20～65歲，平均年齡36.84±5.37歲，

1.2治療方法常規(guī)開髓，去除原有冠部修復(fù)體及齲壞組織，采用10#不銹鋼K銼探及根管口和原充填物志性質(zhì)，避免遺漏根管，采用機用ProTaper進行根管清理，同時輔以EDTA預(yù)備根管，根管預(yù)備后拍攝X線片檢查原有填充物是否去盡或有無出現(xiàn)新的器械分離等情況，期間每次更換器械采用0.5%次氯酸鈉溶液沖洗根管，干燥根管后行氫氧化鈣封閉冠部缺損。觀察1～2周，無臨床癥狀后采用側(cè)方加壓及熱牙膠充填法完善根管再填充。治療結(jié)束后分別對患者進行為期3 ～ 6個月隨訪調(diào)查，調(diào)查方式主要以電話隨訪和門診的形式開展，其內(nèi)容包括：臨床癥狀、體征及X線根尖片。

1.3療效評價療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：無癥狀體征，臨床檢查功能正常，X線片顯示根尖嚴(yán)密合適，根尖周透射區(qū)消失；有效：無癥狀體征，臨床檢查功能正常，X線片顯示根尖嚴(yán)密合適，根尖周透射區(qū)明顯縮小，密度增加；無效：出現(xiàn)癥狀和體征，臨床檢查功能不好，或無癥狀和體征但X線片顯示根尖周透射區(qū)變或增加。

根管充填質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)[6]：恰填：充填物嚴(yán)密填滿根尖狹窄以上，距根尖0.5～2 mm，根尖部無X線透射的根管影響；超填：充填物超出根尖孔；欠填：充填物距根尖超過2 mm，或根尖部仍存在X線透射的根管影像；充填不嚴(yán)密：充填物距根尖0.5～2 mm，但根尖1/3不密合，根尖物與管壁間有空隙，或只有糊劑而無牙膠尖。

2 結(jié) 果

2.1患者就診癥狀及原因80例PED患者中共93顆患牙，其中前牙30顆，前磨牙21顆，磨牙42顆。93顆患牙在治療前就診癥狀及原因分別為：急慢性根尖周炎癥狀65顆，其中伴發(fā)癥狀或體征有：腫脹疼痛患者25顆，咬合不適28顆，根尖對應(yīng)粘膜有竇道12顆，無明顯癥狀要求行完善根管再治療38顆。冠部牙體缺損范圍：冠部缺損/修復(fù)體涉及一個牙面21顆，涉及兩個以上牙面72顆。冠部原修復(fù)情況：原修復(fù)體脫落9顆,形成繼發(fā)齲；排除全冠修復(fù)以外的所有就診時已脫落的充填修復(fù)材料10顆，全冠修復(fù)38顆，其中金屬冠15顆，烤瓷冠20顆，全瓷冠3顆，全冠出現(xiàn)脫落、松動和破損分別為5顆、21顆和6顆；充填修復(fù)36顆，其中15顆部分缺損，11顆現(xiàn)松動，10顆出現(xiàn)裂紋。

2.2患牙X線根尖片表現(xiàn)根尖病變：80例患者均存在不同程度和不同范圍內(nèi)根尖或根側(cè)低密度影，根尖陰影在尖端65顆，側(cè)端27顆，根尖陰影范圍1×2 mm～5×5 mm。根充質(zhì)量：欠填69顆，占74.19%，超填3顆，占3.23%，填充不嚴(yán)密21顆，占22.58%。遺漏根管檢出情況：術(shù)前X線片檢出15顆，根管再治療中直接探查檢出8顆。

2.3術(shù)后治療情況93顆患牙中選擇根管再治療85顆，選擇在牙冠部缺損充填3顆(均為磨牙)，選擇拔出5顆(前磨牙2顆，磨牙3顆)，85顆行根管再治療術(shù)患牙中選擇側(cè)方加壓充填(牙膠尖和根充糊劑)74顆，熱壓膠充填11顆。

2.4隨訪調(diào)查71例患者(85顆行根管再治療術(shù))術(shù)后3個月均進行復(fù)查，復(fù)診率100%，其中痊愈4顆(4.71%)，有效74顆(87.06%)，無效7顆(8.24%)，術(shù)后半年有67例患者(79顆患牙)進行復(fù)查，其中4例患者因更換聯(lián)系、工作原因等失訪，復(fù)診率為92.94%，其中痊愈4顆(5.06%)，有效66顆(83.54%)，無效9顆(11.39%)。

3 討 論

研究顯示，PED的發(fā)生會增加根管再治療難度，且根管再治療的成功率也明顯下降[7]。因此，在臨床工作中要求口腔醫(yī)師對PED相關(guān)知識的了解和認(rèn)識，盡量減少或避免易感因素對患者影響，從而最大程度減少PED的發(fā)生[8]。根管內(nèi)外持續(xù)感染是PED發(fā)生的主要原因，而根管系統(tǒng)中主根管外的側(cè)副根管和根管峽部等結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性是根管再感染的解剖學(xué)因素[9]。目前氫氧化鈣制劑是臨床上根管治療中內(nèi)封藥的首選，研究顯示，糞腸球菌是PED患牙在感染根管內(nèi)常見的菌種，氫氧化鈣對根管內(nèi)常見菌群具有較好的抑菌作用[10]。另外，糞腸球菌能夠通過質(zhì)子泵改變根管內(nèi)pH值從而對根管內(nèi)封藥產(chǎn)生耐藥性，進一步增加根管再治療的難度[11]。一旦細(xì)菌容易定植于主根管的側(cè)副根管或根管峽部等根管變異處，由于根管預(yù)備器械、沖洗液和根管內(nèi)封藥的局限性，就不能夠?qū)ι鲜鰠^(qū)域進行徹底處理，這是根管內(nèi)外持續(xù)感染存在的關(guān)鍵因素[12-13]。同時不完善的根管治療也是誘發(fā)PED發(fā)生的醫(yī)源性因素，不同地域、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)生素質(zhì)水平的參差不齊，均能影響到根管治療質(zhì)量，從而造成感染殘留而導(dǎo)致治療效果不佳[14]。從本研究資料來看，93顆患牙中有23顆存在根管遺漏情況，且填充質(zhì)量方面均存在不同程度缺陷，大部分表現(xiàn)為根管欠填和充填不嚴(yán)密，在一定程度上說明根管遺漏和初次根管治療質(zhì)量好壞與PED發(fā)生具有重要聯(lián)系，同時也提示臨床醫(yī)師應(yīng)該加強對根管系統(tǒng)的認(rèn)識，提高防范意識，規(guī)范臨床操作，盡量減少根管遺漏，并提高充填質(zhì)量，提高初次根管治療的成功率。

根管治療后，冠部缺損修復(fù)不當(dāng)容易造成冠部滲漏，最終導(dǎo)致根管治療失敗[15]。本組資料顯示，93顆患牙中原修復(fù)體脫落9顆，形成繼發(fā)齲；38顆采用全冠修復(fù)，全冠出現(xiàn)脫落5顆，冠不密合/松動21顆，破損6顆，而36顆采用充填修復(fù)的換牙，充填體均出現(xiàn)不同程度缺損、松動或裂紋，說明根管治療后對冠部修復(fù)不徹底引起微滲漏是根管持續(xù)感染的原因之一，提示臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識到冠部缺損和完善修復(fù)在根管治療過程中的重要性。本研究中術(shù)后3月、6月復(fù)查結(jié)果顯示，根管再治療具有較高成功率，這與大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為根管再治療的成功率較初次根管治療低的結(jié)論不一致，這可能與本研究中樣本數(shù)量較少和觀察時間較短有關(guān)，需要在臨床工作中進一步擴大病理資料和延長療效隨訪時間，進一步完善根管治療后復(fù)查內(nèi)容。

綜上所述，根管再治療是PED的主要治療方法，且再次治療難度大，而PED的產(chǎn)生與根管系統(tǒng)的復(fù)雜性密切相關(guān)，臨床醫(yī)師需要加強對PED相關(guān)知識的認(rèn)識，了解PED發(fā)生的誘導(dǎo)因素，同時規(guī)范臨床操作，最大程度預(yù)防和較少PED的發(fā)生。

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