醫(yī)保新形勢將引發(fā)哪些管理變革

文/張 群

隨著國家醫(yī)療保障局的成立，我國的基本醫(yī)保制度建設(shè)進入了新時期。從醫(yī)院的管理角度，該怎樣面對醫(yī)保政策變化，又如何根據(jù)新的政策趨勢，積極主動地參與并推動“三醫(yī)聯(lián)動”？

更加關(guān)注醫(yī)療價格和成本

新時期下，基本醫(yī)保的籌資、支付方式、基金管理都可能會發(fā)生變化。因此，面對新形勢，醫(yī)院管理要更加關(guān)注醫(yī)療收費的管理。

在國家醫(yī)保局成立前，醫(yī)療收入更多地受原國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)改委對醫(yī)療價格指定的影響。今后，國家醫(yī)保局對于醫(yī)保支付價格的指定，將起到主要的導(dǎo)向性作用。比如，按病種付費必須在臨床路徑的基礎(chǔ)上才能實施，這就要求醫(yī)療機構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下必須關(guān)注成本問題。換句話說，為什么目前按病種付費或DRGs推行的效果不是特別理想，正式因為目前基本醫(yī)保對于病種或病組的支付額度偏低。

相對于藥品來說，對于沒有通用名的醫(yī)用耗材的醫(yī)保管理難度更大。因為，有些醫(yī)用耗材功能相同或相近，但在名稱上不易歸類，為之后的醫(yī)保報銷定價增加了難度。新機構(gòu)成立后，相信對于醫(yī)用耗材分類、入保的標準化問題會有所推進。

因此，醫(yī)院應(yīng)在關(guān)注醫(yī)療價格和醫(yī)療成本方面下功夫，并在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，選擇價格適中的藥品和耗材。

讓商業(yè)健康險開拓更多領(lǐng)域

新形勢下，支付方式改革仍然需要醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)關(guān)注。醫(yī)保的支付方式?jīng)Q定了醫(yī)院的收入和運營模式。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，根據(jù)自己的實際情況有效控制醫(yī)療費用。我認為，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用管理目標應(yīng)向社會的平均成本靠近。這個平均成本未必是全國的平均數(shù)，但至少應(yīng)是一個地區(qū)的平均數(shù)值。

同時，應(yīng)更加關(guān)注商業(yè)保險。實踐證明，前期體檢發(fā)現(xiàn)的苗頭如果得到及時處理，將會大大節(jié)省后續(xù)的醫(yī)療費用。但目前來看，使用基本醫(yī)?；鹬Ц督】刁w檢的費用，可操作性不大。因此，應(yīng)該引入商業(yè)保險進行補充，這樣既能緩解基本醫(yī)?；鹁o張的問題，又能緩和醫(yī)患關(guān)系。

從現(xiàn)實情況來看，我國人口基數(shù)大，商業(yè)健康保險面臨很大機遇。同時，我國各地的基本醫(yī)?；颊邆€人自付比例差距很大，患者的經(jīng)濟承受能力差距也不小，對于自付比例較高地區(qū)的居民，商業(yè)健康保險更具吸引力。此外，從參保人數(shù)和基金籌集方式來看，我國的基本醫(yī)保已經(jīng)進入增長的平臺期。但高端的醫(yī)療技術(shù)仍在不斷發(fā)展，這些技術(shù)在短期內(nèi)納入基本醫(yī)保并不現(xiàn)實，商業(yè)保險則可以在這一領(lǐng)域更多發(fā)力。

政策要標準，行動要統(tǒng)一

針對下一步的醫(yī)保政策調(diào)整，我建議，醫(yī)保政策的制定一定要標準化。不是標準化的政策不好操作，不是統(tǒng)一的行為便難以執(zhí)行。模糊的政策不利于醫(yī)療機構(gòu)管理，進而使醫(yī)療違規(guī)行為增多，導(dǎo)致不必要的醫(yī)患糾紛。

同時，應(yīng)加強醫(yī)保政策宣傳。在門診上，我們經(jīng)常會遇到一家人使用一張醫(yī)?？ㄩ_藥，就是為了達到起付線后，開藥享受醫(yī)保報銷。因此，應(yīng)該通過正面宣傳，增強參保人的法制意識，讓大家能夠明白哪些是正當權(quán)益，哪些是違法的騙保行為。這樣才能在保障百姓合法權(quán)益的同時，打擊不法行為，降低醫(yī)?；鸬睦速M