縣域綜合醫(yī)改，撬動分級診療的新支點

日前，國家衛(wèi)生健康委員會在山西省運城市召開全國縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場會，提出按照“縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，上下聯(lián)、信息通、模式新”的思路，將單項改革的“樹木”連成綜合改革的“森林”，形成縣域綜合醫(yī)改新氣象。應(yīng)該說，新一輪國務(wù)院機構(gòu)改革、國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員調(diào)整之后，每一個文件的發(fā)布、每一場會議的召開都預(yù)示著下一步改革的走向。因此，此次會議釋放的信號說明，推動縣域綜合醫(yī)改是國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定的當(dāng)前和今后一個時期的醫(yī)改重點。

治理好縣域，事關(guān)國家的長治久安，正所謂“郡縣治、天下安”。習(xí)近平總書記在會見全國優(yōu)秀縣委書記講話中就指出：“在我們黨的組織結(jié)構(gòu)和國家政權(quán)結(jié)構(gòu)中，縣一級處在承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是發(fā)展經(jīng)濟、保障民生、維護穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)。”對醫(yī)改而言，縣域和基層改革始終是重點，處于基礎(chǔ)性、先導(dǎo)性的地位。

經(jīng)過近10年的探索，新一輪醫(yī)改正處于由完善頂層設(shè)計到抓落實見成效、由單向突破轉(zhuǎn)向綜合推進(jìn)的關(guān)鍵時期，其中推進(jìn)分級診療制度不僅是改革的舉措，也是改革的目標(biāo)。有學(xué)者曾表示，分級診療實現(xiàn)了，階段性醫(yī)改也就成功了。而要實現(xiàn)分級診療，有兩個具體抓手：一個是醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，另一個是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的推廣。當(dāng)前，這兩項制度均在各地火熱開展，尤其是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅探索出了4種模式，更是攪動了整個醫(yī)改的“棋局”。

實踐證明，無論是提升基層服務(wù)能力，還是激發(fā)基層運行活力，縣域綜合醫(yī)改的核心——縣域醫(yī)共體正日益成為各種類型醫(yī)聯(lián)體探索的重點和突破口，因為其不僅涉及層級相對少，更具操作可行性，而且運行機制也更具持續(xù)性。因此，加快推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改，完善醫(yī)療衛(wèi)生縣鄉(xiāng)一體化和鄉(xiāng)村一體化管理，推廣緊密型的縣域醫(yī)共體，是一條找準(zhǔn)了的構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，增進(jìn)改革系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，暢通分級診療渠道的現(xiàn)實、可行路徑。

推行縣域醫(yī)共體建設(shè)同樣面臨打破固有利益格局，協(xié)同推進(jìn)人事薪酬、醫(yī)保、價格調(diào)整激勵機制改革等現(xiàn)實困難，可喜的是從2017年10月，山西省119個縣級醫(yī)療集團全部掛牌運行，實行了行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理；到今年9月，浙江省全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)。我們可以看到多個地區(qū)已經(jīng)分別在創(chuàng)新收入分配機制，落實醫(yī)共體按人頭付費和總額包干醫(yī)保管理、改革醫(yī)共體考核指標(biāo)體系和績效考核制度、推動預(yù)防與醫(yī)療融合等方面進(jìn)行了積極探索，并形成了一定經(jīng)驗。

梳理這些地方改革經(jīng)驗可以發(fā)現(xiàn)，要推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改健康發(fā)展，就要打破資源及行政壁壘、結(jié)束縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)各自為戰(zhàn)的舊有格局；整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的管理和治理體制。當(dāng)前，我國縣域內(nèi)的經(jīng)濟社會狀況正在發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變，全國有2800多個縣級行政區(qū)劃單位，每一個縣域的綜合改革都涉及少則幾萬名、多則幾百萬名居民。因此，從面上來講，縣域綜合醫(yī)改是一項關(guān)系健康中國全局、人民健康福祉的大工程；從具體的操作層面來看，每一個縣域的改革都有其自身的特點及基礎(chǔ)條件，勢必要求在點上有更加精細(xì)、微觀同時更具改革責(zé)任感的操作。