Schlemm管在眼壓調(diào)節(jié)中的作用與機(jī)制

檀宸　陳君毅

青光眼已成為繼白內(nèi)障之后的全球第二大致盲性眼病，同時(shí)也是第一位不可逆致盲性眼病。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2015》，我國(guó)青光眼住院患者占總體眼科住院患者的7.8%，而其平均住院日(8.16日)位居眼科總體第一，占用了較多的醫(yī)療資源[1]。雖然青光眼，尤其是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)的具體發(fā)病機(jī)制仍未闡明清楚，但目前可以明確眼內(nèi)壓(intarocular pressure, IOP)升高是青光眼發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素，而房水流出道(主要是小梁網(wǎng)流出通道)的阻力改變是影響IOP改變的主要因素。經(jīng)過(guò)140余年的研究，雖然取得了一系列的進(jìn)展，明確了房水流出主要的阻力部位在于Schlemm管(Schlemm canal, SC)內(nèi)皮細(xì)胞及其鄰管組織(juxtacanalicular tissue, JCT)，但房水流出阻力增加的準(zhǔn)確機(jī)制仍未完全研究清楚。值得注意的是，目前臨床所用的降IOP藥物，其作用機(jī)制大多在于減少房水生成或開(kāi)放葡萄膜、鞏膜途徑，并且在很多情況下并不能完全阻止青光眼的進(jìn)展[2]。迄今為止，由于對(duì)SC房水流出具體機(jī)制的了解欠缺，臨床上尚無(wú)針對(duì)小梁網(wǎng)(trabecular meshwork, TM)(特別是SC及其鄰管組織)房水外流阻力的特異性藥物[3]。

房水流出的通路主要分為傳統(tǒng)途徑或稱(chēng)為小梁網(wǎng)途徑與葡萄膜、鞏膜途徑。POAG患者IOP的升高主要是由于傳統(tǒng)途徑的房水流出阻力的增加[4]。據(jù)觀測(cè)，阻力主要產(chǎn)生于SC內(nèi)皮細(xì)胞與JCT[5-6]，尤其是距SC 0～14 μm處。在正常情況下該部位所提供的阻力占總阻力的75%，其中7～14 μm處占總阻力50%；而當(dāng)IOP輕微升高時(shí)，流出阻力的主要產(chǎn)生部位則變?yōu)?～7 μm處[6]。目前，已有部分理論揭示其產(chǎn)生阻力的原因，如管腔大小、漏斗效應(yīng)、小孔的密度、節(jié)段性流出和JCT嵌頓等。本綜述主要就目前所出現(xiàn)的幾種理論，總結(jié)SC在眼內(nèi)壓中的調(diào)節(jié)作用。

1　SC正常的生理結(jié)構(gòu)

SC又稱(chēng)鞏膜靜脈竇，房水通過(guò)TM進(jìn)入SC后，經(jīng)過(guò)集液管匯入鞏膜內(nèi)靜脈。SC是將房水匯入循環(huán)系統(tǒng)的重要通路，也是前房?jī)?nèi)維持血-房水屏障的重要結(jié)構(gòu)[7]。與正常的血管壁細(xì)胞不同，SC內(nèi)皮細(xì)胞下的基底膜不完整。除此之外，內(nèi)皮細(xì)胞所受的壓力方向也不相同：正常血管內(nèi)皮細(xì)胞的受力方向從頂端指向底端，而SC內(nèi)皮細(xì)胞的受力方向則從底端指向頂端。這就造成了因跨壁壓的方向不同，管腔形態(tài)產(chǎn)生壓陷的可能性更大[8-9]。同時(shí)SC又與基底膜不完整的毛細(xì)淋巴管不同：正常毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞之間緊密連接減少以保證其生理功能，而SC內(nèi)皮細(xì)胞之間仍保持較為嚴(yán)格的緊密連接，以保證正常的血-房水屏障，因此在回流液體體積相同時(shí)，SC內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接將承受更大的壓差而產(chǎn)生變形[8, 10]。

由于基底膜的不完整，在IOP與鞏膜靜脈的壓差作用下，SC管壁細(xì)胞向管腔內(nèi)膨出，形成的囊袋樣穹隆狀結(jié)構(gòu)，即大液泡[11]。這種結(jié)構(gòu)的形成使細(xì)胞的比表面積(面積與體積之比)增大，細(xì)胞被“拉長(zhǎng)”變薄，這種現(xiàn)象被認(rèn)為與SC內(nèi)皮細(xì)胞上的連接管腔內(nèi)外的小孔形成有關(guān)[12]。這種微米級(jí)(0.3～2 μm)的小孔是房水經(jīng)過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞流入SC的通道，按其出現(xiàn)的位置分為經(jīng)細(xì)胞型與細(xì)胞間型。在不同眼壓下，小孔的密度也不相同。體外研究發(fā)現(xiàn)，隨底端指向尖端的壓力增加，小孔的密度增加。當(dāng)壓力方向轉(zhuǎn)變?yōu)榧舛酥赶虻锥藭r(shí)，即在體表現(xiàn)為房水逆流時(shí)，小孔形成則與壓力無(wú)關(guān)聯(lián)[13]。目前普遍認(rèn)為小孔的密度與IOP的調(diào)節(jié)有關(guān)。

根據(jù)研究推算，小孔產(chǎn)生的阻力僅為測(cè)得總房水流出阻力的10%或者更少[14]。結(jié)合前述阻力的主要產(chǎn)生部位范圍，小孔及JCT兩者共同構(gòu)成總阻力的主要構(gòu)成部分。生物力學(xué)研究[15]表明，可能存在一種“漏斗效應(yīng)”解釋阻力的增加。

1.1漏斗效應(yīng)與洗脫作用鄰近SC內(nèi)皮的JCT是TM區(qū)域最靠近SC的結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)主要由小梁細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成。這些基質(zhì)與細(xì)胞在小孔周?chē)奂?，與小孔共同構(gòu)成類(lèi)似漏斗的通道[15]。根據(jù)生物力學(xué)原理，房水進(jìn)入SC時(shí)，必須通過(guò)這種由小孔與JCT組成的復(fù)合體，這就造成了僅有部分的TM及JCT中篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的通道能夠有效通向小孔，導(dǎo)出房水[16]。近來(lái)有研究人員發(fā)現(xiàn)，將膠體金注入灌注的猴眼中，只有10%～20%的TM被標(biāo)記，進(jìn)一步驗(yàn)證了這個(gè)理論的正確性。Johnson等[15]發(fā)現(xiàn)房水流出阻力在小孔周?chē)@著增加約30倍。

在猴眼中，使用蛋白酶抑制劑H-7改變SC內(nèi)皮細(xì)胞與TM的形態(tài)，打破這種SC內(nèi)皮細(xì)胞與JCT的連接共同體，可觀察到SC內(nèi)皮與JCT脫離，同時(shí)80%的TM組織可檢測(cè)出被灌注的膠體金標(biāo)記[17-18]，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“洗脫作用”。同樣在猴眼中，使用化學(xué)藥物乙二胺四乙酸(EDTA)，也可使TM、JCT之間的細(xì)胞連接消失，造成房水外流阻力減低85%[19]。在牛眼中，使用Rho激酶抑制劑(Y-27632)造成SC內(nèi)皮細(xì)胞與JCT分離，JCT明顯腫脹，呈氣球樣變化，漏斗效應(yīng)被打破，房水外流阻力明顯減少[20]。以上實(shí)驗(yàn)均通過(guò)改變JCT與SC之間的組織結(jié)構(gòu)，降低防水的外流阻力，進(jìn)而驗(yàn)證了洗脫作用。

1.2小孔的形成與細(xì)胞剛度如前所述，人們觀察到在不同壓力情況下，SC內(nèi)皮細(xì)胞上小孔的密度發(fā)生改變，隨壓力的增加，小孔密度增加[21]。因而猜測(cè)：可以通過(guò)改變小孔的密度來(lái)改變房水流出的阻力，從而調(diào)節(jié)IOP的平衡，這一猜測(cè)為Chang等[22]驗(yàn)證。Braakman等[21]通過(guò)觀察體外培養(yǎng)正常眼SC內(nèi)皮細(xì)胞在不同壓力梯度下小孔的形成，提出假設(shè)：小孔的形成過(guò)程主要是SC內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)細(xì)胞兩側(cè)壓力導(dǎo)致細(xì)胞張力的感應(yīng)過(guò)程，這暗示了SC內(nèi)皮細(xì)胞有能力通過(guò)感應(yīng)周?chē)纳锪W(xué)微環(huán)境來(lái)調(diào)節(jié)小孔密度的功能，進(jìn)而影響SC內(nèi)皮細(xì)胞濾過(guò)作用。

在張力的作用下SC內(nèi)皮細(xì)胞的變形，可形成大液泡，使細(xì)胞的兩側(cè)更為接近，細(xì)胞質(zhì)被拉伸成薄層樣結(jié)構(gòu)。Johnson等[23]觀察到，這種結(jié)構(gòu)越薄越有利于經(jīng)細(xì)胞型的小孔形成。猜想這種稀薄結(jié)構(gòu)有利于細(xì)胞兩側(cè)細(xì)胞膜融合，形成小孔；同樣，增大的細(xì)胞張力使細(xì)胞間連接拉力增加，使細(xì)胞間小孔易于形成。Overby等[13]觀察到這2種小孔均隨壓力增加而密度增加的現(xiàn)象。這種理論上的機(jī)制，揭示了SC內(nèi)皮細(xì)胞如何通過(guò)類(lèi)似于形成智能單向閥門(mén)的小孔來(lái)調(diào)節(jié)局部壓力[3]。

近年來(lái)學(xué)者們指出，SC內(nèi)皮細(xì)胞的變形能力與其剛度有著直接的聯(lián)系。細(xì)胞的剛度越高，細(xì)胞的變形能力越低，小孔形成的密度也越低[13]。細(xì)胞的剛度主要與細(xì)胞內(nèi)骨架有關(guān)，通過(guò)原子力顯微鏡發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞剛度的主要決定因素是皮質(zhì)(緊貼細(xì)胞膜下富含肌動(dòng)蛋白成分)[24]，它的彈性模量是皮質(zhì)下(皮質(zhì)以下的細(xì)胞骨架)的10倍左右[13]。細(xì)胞內(nèi)骨架與細(xì)胞間緊密連接起著維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)細(xì)胞張力至周?chē)Y(jié)構(gòu)、保持細(xì)胞完整性的作用。細(xì)胞的剛度主要受細(xì)胞微環(huán)境影響，尤其是JCT的影響。Overby等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，體外培養(yǎng)的正常SC內(nèi)皮細(xì)胞在灌注基質(zhì)剛度增加時(shí)，細(xì)胞內(nèi)力傳感相關(guān)基因、青光眼基因、細(xì)胞外基質(zhì)重塑基因、TGF-β2基因與結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)基因表達(dá)均有一定程度的增加。這與平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞感受周?chē)锪W(xué)微環(huán)境，并通過(guò)改變自己的形態(tài)、功能與基因表達(dá)來(lái)應(yīng)對(duì)剪應(yīng)力相類(lèi)似[25]。

拉春庫(kù)林(Latrunculin)是一種肌動(dòng)蛋白聚合抑制劑，在對(duì)正常與青光眼患者SC內(nèi)皮細(xì)胞使用拉春庫(kù)林之后，兩者的皮質(zhì)與皮質(zhì)下剛度均降低，其中皮質(zhì)下剛度與小孔的密度呈明顯的負(fù)相關(guān)[13]。Zhou等[26]發(fā)現(xiàn)，新型降眼壓藥物如Rho激酶抑制劑(Y-27632)同時(shí)也能降低SC內(nèi)皮細(xì)胞的剛度。這些證據(jù)表明SC內(nèi)皮細(xì)胞是房水外流通道中重要的可調(diào)節(jié)因素。

1.3節(jié)段性流出與集液管阻塞房水在SC腔內(nèi)的流出并不是均勻一致的，這與張力誘導(dǎo)的小孔在SC內(nèi)皮細(xì)胞上分布的密度不同有關(guān)，這種現(xiàn)象稱(chēng)為節(jié)段性流出。研究[27]發(fā)現(xiàn)，在牛眼與猴眼中，集液管開(kāi)口處的SC房水流量較大。進(jìn)而猜想由于集合管內(nèi)壓力較低，集合管開(kāi)口處的SC腔內(nèi)壓力也較低，因此SC內(nèi)皮細(xì)胞兩側(cè)的壓力差較大，而造成小孔密度的改變。這種猜想進(jìn)一步被Battista等[27]證實(shí)，他們的研究表明在牛眼中，增加前房?jī)?nèi)灌注壓可使房水靜脈叢(牛眼中類(lèi)似SC的結(jié)構(gòu))塌陷，這種塌陷只出現(xiàn)于集合管周?chē)Ｍ瑯宇?lèi)似的現(xiàn)象也在猴眼中可見(jiàn)[28]。

在牛眼中，由于這種不均勻分布，使得在IOP進(jìn)一步增加時(shí)，集液管周?chē)腡M組織嵌入房水靜脈叢，進(jìn)而阻塞集液管的開(kāi)口，阻塞程度隨IOP增大而增加[27]，這使得SC內(nèi)皮細(xì)胞有效濾過(guò)面積發(fā)生改變。Zhou等[29-30]經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在人眼中僅使用小梁旁路置入分流以減少房水阻力，測(cè)得兩種不同的分流裝置僅減少13%與26%，使升高的IOP降至14～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而適當(dāng)?shù)腟C與集液管(collector channel， CC)擴(kuò)張后，可使升高的IOP降至10～16 mmHg，較前多降低3～6 mmHg。由此可知，集液管處SC的塌陷與嵌頓可能成為IOP升高的原因之一。目前，臨床上嘗試SC成形術(shù)用于青光眼患者防止SC塌陷和減少節(jié)段性流出，以降低IOP。Johnstone等[31]嘗試使用在CC管開(kāi)口處SC放置微支架，成功增加房水引流。這種手術(shù)能夠盡量保存生理結(jié)構(gòu)以減少手術(shù)帶來(lái)組織損傷，并且在手術(shù)失敗之后有更多的可選術(shù)式。

2　青光眼患者SC內(nèi)皮細(xì)胞

在正常機(jī)體中，房水生成引流通路保持著動(dòng)態(tài)平衡，共同維持著IOP在一定的生理范圍內(nèi)波動(dòng)，而在POAG患者中，這種平衡被打破，而造成相對(duì)高的IOP，最終導(dǎo)致視神經(jīng)的損傷。

2.1青光眼患者SC內(nèi)皮細(xì)胞小孔形成與漏斗效應(yīng)前述的漏斗效應(yīng)，即SC內(nèi)皮細(xì)胞上存在的小孔與SC外側(cè)周?chē)|(zhì)一起形成特殊的生物力學(xué)模型，共同增加房水外流阻力。Johnson等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在青光眼患者中，SC內(nèi)皮細(xì)胞的小孔密度減少至正常眼的1/5。Overby等[13]研究發(fā)現(xiàn)在SC內(nèi)外壓差為6 mmHg時(shí)，青光眼患者小孔密度是正常眼小孔密度的1/3，同時(shí)小孔面積也有相應(yīng)減小。青光眼患者小孔密度及面積的減少可能是IOP升高的原因之一。

如前所述，細(xì)胞剛度通過(guò)影響細(xì)胞的變形能力，進(jìn)而改變小孔的形成。在青光眼患者中SC內(nèi)皮細(xì)胞剛度較正常眼明顯升高，這種升高主要發(fā)生在皮質(zhì)下，而在緊貼細(xì)胞膜的皮質(zhì)青光眼與正常眼相比則無(wú)明顯改變[13]。在相同培養(yǎng)基的體外培養(yǎng)時(shí)，正常眼與青光眼細(xì)胞剛度無(wú)明顯差異。當(dāng)細(xì)胞外基質(zhì)剛度一定程度增加時(shí)，兩者均表現(xiàn)出細(xì)胞剛度的增加，其中正常眼增加131%，青光眼增加371%[13]，可見(jiàn)青光眼患者SC內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)周?chē)|(zhì)的剛度變化更加敏感。這與前期Russell與Johnson等觀察得出的結(jié)論一致[33]。這一點(diǎn)正好與臨床上發(fā)現(xiàn)的青光眼患者TM硬化相一致。

Overby等[13]發(fā)現(xiàn)青光眼SC內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)壓力的敏感性增加，相關(guān)基因表達(dá)的發(fā)生調(diào)整，尤其是結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)與Decorin(DCN)基因。在青光眼小鼠模型中，CTGF與纖連蛋白與肌動(dòng)蛋白的形成、IOP的升高和視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變有關(guān)[34]。DCN基因則與細(xì)胞外基質(zhì)的膠原蛋白形成與穩(wěn)定有關(guān)[35]。其基因表達(dá)改變的最終效應(yīng)是細(xì)胞骨架剛度增加，小孔密度減小。在人體內(nèi)，SC內(nèi)皮細(xì)胞與支持SC的基質(zhì)(如SC基底膜、TM細(xì)胞與TM基質(zhì))是在不斷地進(jìn)行物質(zhì)與能量的交換之中，不僅僅是SC內(nèi)皮細(xì)胞的特性發(fā)生了改變，支持它的基質(zhì)也發(fā)生了相應(yīng)的改變，這些變化相互影響[36-38]。

2.2青光眼患者集液管阻塞在牛眼中，Basttista等[27]發(fā)現(xiàn)，7 mmHg與15 mmHg的前房灌注壓下，隨壓力增加，嵌頓的數(shù)量增加；但是，這種嵌頓大部分是部分阻塞(前房灌注壓為15 mmHg時(shí)，完全阻塞僅為2.8%±1.8%)。當(dāng)前房灌注壓進(jìn)一步增加至30 mmHg與45 mmHg時(shí)，嵌頓的數(shù)量進(jìn)一步增加。在30 mmHg時(shí)，嵌頓占95%±2.3%，并且完全嵌頓占29.3%±3.9%；在45 mmHg時(shí)，全部納入觀察的集液管均發(fā)生嵌頓，完全嵌頓占55.5%±8.1%?？梢?jiàn)在高眼壓時(shí)，集液管嵌頓不僅數(shù)量增多，嵌頓的程度也增加。

結(jié)合上述描述與青光眼患者SC內(nèi)皮細(xì)胞剛度增加的理論，可以推斷：在POAG患者中，IOP較正常眼壓高，SC內(nèi)壁的跨壁壓較正常眼高，理論上節(jié)段性流出與集液管阻塞更為明顯。

后一理論被Gong等[39]證實(shí)，經(jīng)其計(jì)算發(fā)現(xiàn)，與正常眼相比，青光眼在相同灌注壓下TM與SC處的有效濾過(guò)面積均減少，其中鼻側(cè)象限局部流出減少較少。這與Johnson、Overby等觀察在相同前房灌注壓時(shí)，青光眼SC內(nèi)皮細(xì)胞小孔密度、直徑減少一致[13, 32]。同時(shí)，Gong等[39]發(fā)現(xiàn)，在相同灌注容積液體時(shí)，青光眼相對(duì)于正常眼集液管嵌頓的比例更高。由此可知，IOP的不斷升高，使集液管嵌頓的數(shù)量與程度更加嚴(yán)重；同時(shí)，理論上阻塞的集液管開(kāi)口使房水引流阻力進(jìn)一步增加，房水流出率下降，IOP進(jìn)一步上升，形成一個(gè)惡性循環(huán)，導(dǎo)致IOP在較短的時(shí)間內(nèi)上升到一個(gè)較高的水平，并可引起一系列的臨床癥狀，這或許是臨床上青光眼急性大發(fā)作的發(fā)病機(jī)制之一。

3　SC檢測(cè)與評(píng)價(jià)方法

在早期對(duì)于SC的探索中，由于SC位置隱蔽、體積很小，加上技術(shù)的限制，觀察較多局限于在離體器官或者組織中。

普通光學(xué)顯微鏡(光鏡)：最早，研究者使用組織學(xué)方法切片染色研究SC位置形態(tài)。將取下的眼球修剪好，取前房角組織，經(jīng)浸泡固定、切片染色，在光鏡下可觀察SC位置結(jié)構(gòu)、形態(tài)。這種方法簡(jiǎn)單易行，但是在浸泡固定切片的過(guò)程中，由于不可估計(jì)的外力作用，SC管徑等形態(tài)可能受到相應(yīng)程度影響[40]。近年來(lái)，也有報(bào)道[41]使用熒光顯微鏡與特制房角鏡對(duì)活體動(dòng)物房角SC區(qū)域觀察，這種方式能夠非侵入地觀察到活體房角的結(jié)構(gòu)，結(jié)合熒光染料能夠較為完整觀察到SC。

激光掃描共聚焦顯微鏡(laser scanning confocal microscope, LSCM)：作為20世紀(jì)80年代誕生的新型技術(shù)，LSCM對(duì)切片的要求更加靈活。在對(duì)組織厚片的處理過(guò)程中，由于不需要常規(guī)的固定、包埋、切片過(guò)程，能夠最大程度保留原有的生理結(jié)構(gòu)。再與熒光灌流液相結(jié)合，不僅能夠更好地觀察SC的形態(tài)特征，也能同時(shí)觀察到房水引流的狀況[27]。由于輸出為電信號(hào)，LSCM對(duì)圖像的后期處理以及定量的分析更為簡(jiǎn)便。

電子顯微鏡(電鏡)：電鏡可以在細(xì)胞的層次上對(duì)SC有更深一步的了解。透射電鏡可以在某一截面細(xì)致的觀察各種細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，能夠清楚顯現(xiàn)SC特殊結(jié)構(gòu)大液泡與小孔。而掃描電鏡能夠細(xì)致觀察SC的內(nèi)外壁表面，并且計(jì)算SC小孔直徑與面積。Boldea等[42]分別在光鏡、透射電鏡與掃描電鏡下觀察了非青光眼不同年齡組SC組織結(jié)構(gòu)與超微結(jié)構(gòu)。

在臨床上，受檢查條件的限制，對(duì)SC的觀察與技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)。

超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)：使用較高頻率聲波的UBM，能夠?qū)ρ矍肮?jié)進(jìn)行較高分辨率的成像，并且能夠在圖像上進(jìn)行SC直徑的測(cè)量。Tandon等[43]使用UBM觀察了先天性青光眼兒童SC的直徑改變，發(fā)現(xiàn)對(duì)比正常兒童，青光眼患兒SC直徑減少，直徑減少的SC在UBM下可辨認(rèn)程度不高。

光學(xué)相干層析成像(optic coherence technology, OCT)：20世紀(jì)末的OCT出現(xiàn)，利用近紅外線(xiàn)及光學(xué)干涉原理對(duì)生物組織進(jìn)行成像，使眼內(nèi)精確成像成為可能。隨著掃描與分析程序的不斷完善，各種不同類(lèi)型的OCT發(fā)展起來(lái)，其中頻域OCT(fourier-domain OCT, FD-OCT)由于其在測(cè)量前節(jié)的SC中使用占絕大多數(shù)比例。Chen與Li等使用FD-OCT觀察了藥物作用下的SC形態(tài)[44-45]，也有使用時(shí)域OCT(time-domain OCT, TD-OCT)觀察SC的報(bào)道[46]。

4　傳統(tǒng)與新型抗青光眼藥物對(duì)SC影響

隨著SC在臨床上測(cè)量成為可能，傳統(tǒng)抗青光眼的藥物對(duì)于SC的作用逐漸被探索。

以毛果蕓香堿為代表的縮瞳藥，治療青光眼的機(jī)制主要為牽拉TM、減少房水傳統(tǒng)途徑的外排阻力。Skaat等[47]發(fā)現(xiàn)在正常人與開(kāi)角型青光眼中，使用毛果蕓香堿能夠擴(kuò)張SC直徑[47]。前列腺素衍生物降眼壓的機(jī)制是增加葡萄膜、鞏膜途徑房水流出。除此之外，Chen等[44]在正常人中使用曲伏前列腺素，發(fā)現(xiàn)8 h后SC管腔明顯擴(kuò)大90%以上[44]。傳統(tǒng)抗青光眼藥物均能一定程度降低眼壓，但是其降眼壓的機(jī)制仍未探究完全，尤其是對(duì)與TM與SC的影響探究較少，這一領(lǐng)域仍需探究。

Rho激酶抑制劑是一種仍在探究中的潛在新型抗青光眼藥物，能夠直接作用于TM與SC內(nèi)壁，在細(xì)胞骨架蛋白的重塑起到一定的作用。已有研究[48]表明，在人眼中，Y27632使人眼房水有效濾過(guò)面積與流出率明顯上升，TM與SC形態(tài)、結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，從而使眼壓降低[48]。因此，這類(lèi)藥物成為潛在的新型抗青光眼藥物。

一氧化氮(NO)能夠引起血管平滑肌舒張，是一種血管內(nèi)皮舒張因子，在循環(huán)系統(tǒng)起到一定的降壓作用。早期研究[49]發(fā)現(xiàn)，靜脈使用硝酸甘油在不引起血壓改變的情況下，能夠引起劑量依賴(lài)性的眼壓降低。近年來(lái)，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，在各種動(dòng)物模型中，眼表使用NO供體類(lèi)藥物，能通過(guò)舒張TM與SC降低眼壓[50-51]，可能成為抗青光眼的新藥

5　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，從不同結(jié)構(gòu)出發(fā)，POAG眼壓升高的準(zhǔn)確發(fā)病機(jī)制正在一步一步被揭示；進(jìn)而，各種不同降低眼壓的藥物不斷研發(fā)，不同促進(jìn)房水引流的手術(shù)術(shù)式不斷完善，為廣大青光眼患者們帶來(lái)福音。

在本文中，我們從生物力學(xué)、細(xì)胞結(jié)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)層面上論述了SC在POAG發(fā)病機(jī)制中起到的作用，總結(jié)了目前科研與臨床上觀察SC的方法以及傳統(tǒng)和新型藥物對(duì)于SC的作用。目前雖仍未完全探索清楚青光眼IOP升高發(fā)病的具體機(jī)制，但是可以明確SC是調(diào)節(jié)IOP的重要結(jié)構(gòu)之一，也是潛在的治療位點(diǎn)。然而現(xiàn)在仍然沒(méi)有上市的針對(duì)于SC細(xì)胞的青光眼治療藥物，以下方向仍值得繼續(xù)研究。

1)正常SC細(xì)胞如何調(diào)節(jié)IOP具體機(jī)制，如：①SC細(xì)胞對(duì)生理范圍內(nèi)機(jī)械張力的感應(yīng)機(jī)制；②SC細(xì)胞小孔形成的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，以及其中所涉及的分子機(jī)制及相關(guān)通路；③不同IOP下，調(diào)節(jié)SC細(xì)胞小孔密度的重要分子，可能針對(duì)該過(guò)程異常的特異性藥物；④明確SC細(xì)胞與JCT細(xì)胞相互作用的模式，嘗試建立房角房水流出動(dòng)力學(xué)模型完整闡述房水流出過(guò)程，探索驗(yàn)證房水與組織相互作用的過(guò)程，以及不同個(gè)體模型應(yīng)用的差異性。

2) 青光眼SC細(xì)胞調(diào)節(jié)IOP的機(jī)制，如：①青光眼SC細(xì)胞內(nèi)改變的基因、蛋白及對(duì)應(yīng)的相關(guān)分子通路機(jī)制；②青光眼SC細(xì)胞與JCT細(xì)胞之間相互作用改變的完整模式，SC細(xì)胞內(nèi)應(yīng)力與形態(tài)的改變方式，小孔形成密度改變的方式；③探究青光眼房水房角流出通路改變的動(dòng)力學(xué)改變特征，探索青光眼治療的個(gè)體化方案。

3)探索傳統(tǒng)抗青光眼對(duì)SC的作用及機(jī)制，推動(dòng)針對(duì)SC新型抗青光眼的探究。

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