主動(dòng)脈覆膜支架植入聯(lián)合食管鏡取除胸段食管異物3例

羅冬　王富華　羅文圣　張克輝　游龍貴　吳澄

食管異物是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的急癥，異物穿破食管損傷主動(dòng)脈或心臟是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。我科2014～2015年共收治3例以誤吞骨性異物后胸骨后及背部明顯疼痛的患者，術(shù)前胸部多層螺旋CT掃描或三維重建檢查證實(shí)異物與主動(dòng)脈關(guān)系密切，聯(lián)合心胸外科行主動(dòng)脈覆膜支架植入及食管鏡下食管異物取出術(shù)，現(xiàn)將臨床資料介紹如下。

1　資料與方法

1.1資料患者1女性，80歲。因誤咽甲魚骨5 d伴胸骨后及背部疼痛及胸悶入院。發(fā)病后有反復(fù)強(qiáng)行進(jìn)食行為。入院時(shí)體溫38 ℃。胸部CT示胸段食管骨性異物，異物尖端距主動(dòng)脈弓約1 mm，食管周圍腫脹明顯?；颊?男性，45歲。因誤咽魚脊椎骨2 d伴胸骨后與背部疼痛及呼吸困難入院。發(fā)病后曾反復(fù)強(qiáng)行進(jìn)食。胸部CT及三維示胸段食管骨性異物，異物尖端距主動(dòng)脈弓<1 mm，合并食管周圍腫脹積氣?；颊?男性，55歲。因誤咽雞中翅3 h伴胸骨后及背部明顯疼痛入院，伴有少許吐血。曾強(qiáng)行進(jìn)食。胸部CT及三維重建示胸段食管骨性異物2根，其中1根異物尖端緊貼主動(dòng)脈弓及其分支左鎖骨下動(dòng)脈(圖1～3)。

圖1.　橫斷位 CT示骨性異物尖端貼近主動(dòng)脈弓血管壁(白箭頭)

圖2.CT三維重建示骨性異物2根，其中1根尖端貼近主動(dòng)脈弓血管壁(白箭頭)

圖3.術(shù)中置入覆膜支架保護(hù)主動(dòng)脈壁(黑箭頭示完全封閉的左鎖骨下動(dòng)脈分支口)

1.2治療方法聯(lián)合心胸外科，先于局部麻醉下行主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)。根據(jù)術(shù)前異物位置評(píng)估是否封閉左鎖骨下動(dòng)脈。病例1、2異物雖緊貼主動(dòng)脈弓但距左鎖骨下動(dòng)脈分叉處稍有距離，可只封閉部分左鎖骨下動(dòng)脈。病例3異物已經(jīng)緊貼主動(dòng)脈弓及左鎖骨下動(dòng)脈分叉處，為防止主動(dòng)脈弓及左鎖骨下動(dòng)脈大出血?jiǎng)t需完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈?；颊呷∑脚P位，雙側(cè)股動(dòng)脈常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)股動(dòng)脈，切開(kāi)皮膚約4 cm，游離股動(dòng)脈，4-0Prolene線雙層荷包，穿刺股動(dòng)脈，使用泥鰍超滑導(dǎo)絲緩慢通過(guò)股動(dòng)脈，進(jìn)入降主動(dòng)脈，通過(guò)主動(dòng)脈弓到達(dá)升主動(dòng)脈，交換導(dǎo)絲，置入豬尾巴導(dǎo)管。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiograghy, DSA)顯示左鎖骨下、左頸總、無(wú)名動(dòng)脈，雙側(cè)椎體優(yōu)勢(shì)均等，在左前45°DSA造影，測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈和主動(dòng)脈內(nèi)徑，按照術(shù)前胸部CT三維重建討論決定完全或部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈。使用覆膜支架，交換加硬導(dǎo)絲，置入覆膜支架，定標(biāo)記；控制性降壓后釋放支架，交換豬尾巴導(dǎo)管。DSA造影，如顯示支架形態(tài)、位置良好，左鎖骨下動(dòng)脈如術(shù)前討論決定已被覆蓋，結(jié)扎股動(dòng)脈荷包，關(guān)閉切口，壓迫止血，遠(yuǎn)端血供可。

于全身麻醉插管下行食管鏡檢查，在距門齒21～23 cm處見(jiàn)異物嵌頓，鉗除肉渣樣異物，仔細(xì)探查見(jiàn)骨性異物，松動(dòng)轉(zhuǎn)向取出異物。病例1見(jiàn)異物嵌頓處食管黏膜有糜爛及部分剝脫，病例2、3見(jiàn)食管黏膜有糜爛、部分剝脫及食管裂隙樣穿孔。再次檢查無(wú)異物殘留，異物潴留處可見(jiàn)黏膜明顯糜爛滲血，無(wú)明顯搏動(dòng)性出血。經(jīng)鼻置入鼻飼管，確認(rèn)鼻飼管越過(guò)食管糜爛滲血穿孔處，到達(dá)胃內(nèi)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后密切觀察生命體征及是否有嘔血、胸悶、心慌等，均予以足量廣譜抗生素(包括抗厭氧菌)、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后禁食、水及胃腸減壓，24～48 h后改鼻飼飲食2～8 d,再恢復(fù)飲食，痊愈出院。其中病例2術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，有胸悶、心慌，無(wú)明顯嘔鮮血，積極治療后復(fù)查胸部CT，直至胸腔積液消退。

2　結(jié)果

3例均治愈，隨訪1.5～3年。其中1例左鎖骨下動(dòng)脈完全被覆蓋的患者術(shù)后曾有左側(cè)上肢無(wú)力、沉重感、疼痛、發(fā)涼、麻木，活動(dòng)后癥狀加重，并偶伴有頭暈不適，經(jīng)口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和改善微循環(huán)藥等治愈。另2例只覆蓋1/2左鎖骨下動(dòng)脈患者，未訴任何不適。

3　討論

食管異物臨床上易發(fā)生于老年人、兒童、罪犯、酗酒者、智障及精神病患者，引起的并發(fā)癥主要有穿破主動(dòng)脈、頸部皮下和縱隔氣腫、食管炎、食管周圍炎、頸深部膿腫、膿胸、食管穿孔、食管-氣管瘺等，其中以嵌頓于第二狹窄損傷主動(dòng)脈或心臟最為危急，主動(dòng)脈破裂后出血迅猛，以往的報(bào)道主動(dòng)脈損傷的病死率高達(dá)90%[1]。也有學(xué)者[2]報(bào)道，因食管異物引起的大動(dòng)脈出血者行保守治療后在院期間死亡率為60%，最終全部死亡，而積極手術(shù)治療者在院死亡率為40%。

三維重建使多層螺旋CT在食管異物檢查能多角度、全方位清楚地顯示食管異物的大小、形態(tài)、 位置、與周圍組織關(guān)系及有無(wú)并發(fā)癥[3]。本組3例術(shù)前胸部CT或三維重建清楚地顯示尖銳異物距主動(dòng)脈弓≤1 mm甚或已傷及主動(dòng)脈壁，經(jīng)聯(lián)合心胸外科、影像科、麻醉科、介入科、消化內(nèi)鏡科會(huì)診討論，異物尚未損傷主動(dòng)脈壁全層，一致認(rèn)為單純經(jīng)食管鏡取出困難，極易發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而開(kāi)胸手術(shù)也存在風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成的創(chuàng)傷巨大。聯(lián)合心胸外科，準(zhǔn)備好硬質(zhì)食管鏡、動(dòng)脈造影及帶膜主動(dòng)脈支架。覆膜支架[4]具有支架性和被膜性，能起到很好的腔內(nèi)隔絕性能及重建血管血流動(dòng)力學(xué)，支架與主動(dòng)脈內(nèi)膜緊密相貼并有效增加內(nèi)膜的完整性。在取出異物前放置主動(dòng)脈覆膜支架，能有效減輕食管鏡手術(shù)時(shí)異物對(duì)主動(dòng)脈擠壓而減少破口破裂的風(fēng)險(xiǎn)，可防止主動(dòng)脈在取出異物時(shí)及取后的出血破裂，增加了手術(shù)的安全性，且手術(shù)過(guò)程迅速，較主動(dòng)脈移植、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)單，堵漏效果確切，明顯降低術(shù)中大出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)每例患者采取積極的特殊個(gè)體化治療措施，主動(dòng)脈覆膜支架植入的位置，需結(jié)合術(shù)前仔細(xì)的閱片。若異物僅鄰近主動(dòng)脈弓左鎖骨下和(或)左頸總分支處，可行覆膜支架封閉相應(yīng)的分支；若異物緊鄰3根血管分支處，需封閉3根血管分支才能安全取異物時(shí)，臨床上不建議行覆膜支架植入，可行開(kāi)胸手術(shù)。本文3例均獲得手術(shù)成功，避免了術(shù)中、術(shù)后致死性大出血，預(yù)后好，取得了滿意的效果。

臨床上雖然食管異物的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，治療難度大，死亡率極高。有學(xué)者[5]認(rèn)為在多層螺旋CT上顯示異物與主動(dòng)脈壁距離<2 mm則考慮主動(dòng)脈-食管瘺的可能，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)。本組患者手術(shù)連續(xù)獲得成功，主要是先明確診斷，避免了盲目行食管鏡夾取而未采取保護(hù)大動(dòng)脈壁所致的致死性大出血或開(kāi)胸過(guò)度治療。臨床上對(duì)于高度懷疑有損傷主動(dòng)脈壁的食管異物，可多學(xué)科合作，于異物取出前通過(guò)主動(dòng)脈覆膜支架的置入保護(hù)好主動(dòng)脈血管壁，再行食管鏡手術(shù)，提高這類高?；颊叩木戎纬晒β省?/p>

[ 1 ]Imoto Y，Sese A，Sakamoto M，et a1．One-stage operation for esopha-geal perforation of a thoracic aortic aneurysm[J]．Gen Thorac Cardiovasc Surg，2012，60(1)：56-59.

[ 2 ]Sia KJ，Ashok GD，Ahmad FM，et a1．Aorto-oesophageal fistula and aortic pseudoaneurysm caused by a swallowed fish bone[J]．Hong Kong Med J，2013，19(6)：542-544．

[ 3 ]董科, 應(yīng)明亮, 周紹斌,等．螺旋CT 后處理技術(shù)對(duì)診療食管異物的臨床增益價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐, 2012,27(12):1328-1330.

[ 4 ]王精兵，程永德.覆膜支架在周圍血管病變中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2007，16(9):577-579.

[ 5 ]Wei Y , Chen L, Wang Y, et al. Proposed management protocol for ingested esophageal foreign body and aortoesophageal fistula: a single-center experience[J]. Int J Clin Exp Med ,2015,8(1):607-615.