慢性中耳炎并發(fā)耳聾的人工耳蝸植入時(shí)機(jī)與方法探討

胡云龍　胡金旺　陳世琴　陳琦

人工耳蝸植入技術(shù)可使雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者重獲聽(tīng)力，全世界有數(shù)十萬(wàn)人接受了人工耳蝸植入。對(duì)于伴有慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤及中耳炎后遺疾病的患者，在行人工耳蝸植入時(shí)面臨如下問(wèn)題:同期手術(shù)還是分期手術(shù)；如何降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本文擬探討此類患者的個(gè)體化手術(shù)方案，并將微創(chuàng)人工耳蝸植入技術(shù)應(yīng)用于術(shù)中?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)完成的慢性中耳炎并發(fā)耳聾的微創(chuàng)人工耳蝸植入手術(shù)患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1研究對(duì)象本科2012年8月～2017年6月收治的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤或中耳炎后遺疾病患者10例，均并發(fā)耳聾，行人工耳蝸植入，年齡22～56歲。語(yǔ)前聾2例，語(yǔ)后聾8例。其中慢性化膿性中耳炎5例、中耳膽脂瘤2例、中耳膽固醇肉芽腫1例、鼓室硬化1例、粘連性中耳炎1例。

1.1.2病史及體檢患者耳漏0.5～20年，伴耳鳴2例。所有病例無(wú)眩暈病史，既往未行乳突手術(shù)或聽(tīng)覺(jué)植入治療。2例語(yǔ)前聾和5例語(yǔ)后聾患者曾配戴助聽(tīng)器，后因效果不佳棄用。所有病例均存在鼓膜異常，包括鼓膜緊張部中央性及邊緣性穿孔，松弛部?jī)?nèi)陷袋形成，鼓膜鈣化斑形成，鼓膜內(nèi)陷及色澤改變等。

1.1.3聽(tīng)力學(xué)及影像學(xué)檢查所有患者均行耳內(nèi)鏡、純音聽(tīng)閾、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、40 Hz相關(guān)電位、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response, ABR)、多頻穩(wěn)態(tài)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)(multiple auditory steady-state evoked responses, ASSR)、術(shù)前助聽(tīng)器下言語(yǔ)識(shí)別率、顳骨薄層CT、顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)+內(nèi)耳水成像檢查。所有患者純音測(cè)試結(jié)果均顯示為重度到極重度感音神經(jīng)性聾，助聽(tīng)后言語(yǔ)識(shí)別率(閉合式雙音節(jié)詞)得分≤70%。手術(shù)側(cè)耳聲導(dǎo)抗“B”型9例、“As”型1例；10例患者雙側(cè)畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射均未引出；ABR閾值均>90 dB nHL；ASSR示術(shù)耳均有殘余聽(tīng)力。顳骨薄層CT(窗寬:4 000 Hu，窗位:600 Hu，層厚:0.67 mm，骨算法)可見(jiàn)乳突及鼓室內(nèi)不同程度的病變(圖1A)，顱腦MRI及內(nèi)耳水成像顯示腦組織及內(nèi)耳均未見(jiàn)明顯異常。

1.1.4手術(shù)適應(yīng)證的掌握和依據(jù)結(jié)合患者純音聽(tīng)閾、助聽(tīng)后言語(yǔ)識(shí)別率及其他聽(tīng)力學(xué)和顳骨薄層CT檢查結(jié)果，無(wú)明顯手術(shù)禁忌。術(shù)前樹立患者及家屬合理的手術(shù)期望值：通過(guò)人工耳蝸植入雖可改善聽(tīng)力，提高生活質(zhì)量，但對(duì)于語(yǔ)前聾及語(yǔ)后聾時(shí)間長(zhǎng)者，僅能說(shuō)個(gè)別字詞或說(shuō)話不能成句者，告知其術(shù)后仍需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的語(yǔ)言康復(fù)。

1.2術(shù)前及術(shù)中處理

1.2.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇2例慢性化膿性中耳炎患者干耳時(shí)間較長(zhǎng)(>3個(gè)月)，術(shù)前檢查患者咽鼓管功能(檢查者向患者外耳道內(nèi)滴入0.25%氯霉素溶液，囑患者做吞咽動(dòng)作，觀察是否可嘗到苦味)；CT未明確顯示鼓竇及鼓室內(nèi)軟組織密度影，術(shù)中探查鼓室內(nèi)亦無(wú)病變組織，故行單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)。3例慢性化膿性中耳炎、1例中耳膽固醇肉芽腫及1例中耳膽脂瘤，病灶局限于鼓竇及上鼓室，一期行完壁式乳突改良根治術(shù)+鼓室成形術(shù)；1例中耳膽脂瘤患者行開放式乳突改良根治術(shù)+鼓室成形術(shù)。上述病例3～8個(gè)月后二期行人工耳蝸植入術(shù)。1例鼓室硬化患者，清理鼓室硬化灶后一期植入人工耳蝸；1例粘連性中耳炎患者鼓膜與骨岬相貼，分離貼附于骨岬的鼓膜后自圓窗植入人工耳蝸，并同時(shí)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2術(shù)中處理要點(diǎn)同期手術(shù)：同常規(guī)微創(chuàng)人工耳蝸植入，盡量開放面隱窩，不保留或保留很細(xì)的后拱柱，除去鼓室硬化病灶，顯露圓窗龕。使用地塞米松浸泡高于圓窗平面，電極在地塞米松液中進(jìn)入耳蝸。本組1例粘連性中耳炎患者，植入電極后予耳屏軟骨-軟骨膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。逐層縫合切口：骨膜-顳肌筋膜-顳肌切口間斷縫合，完整覆蓋接收刺激器及電極，再依次進(jìn)行皮下及皮內(nèi)縫合。

分期手術(shù)：2例單純鼓膜修補(bǔ)病例二期手術(shù)同常規(guī)微創(chuàng)人工耳蝸植入。其余一期行乳突切除手術(shù)的病例，均開放面隱窩，顯露圓窗龕，行鼓室成形術(shù)。開放式乳突切除后的術(shù)腔予皮質(zhì)骨骨粉填塞及顳肌筋膜覆蓋。術(shù)后常規(guī)隨訪，3～8個(gè)月后根據(jù)患耳情況行人工耳蝸植入手術(shù)，術(shù)前再次完善人工耳蝸術(shù)前全套聽(tīng)力學(xué)檢查及高分辨率CT檢查(圖1B)。對(duì)于完壁式乳突切除患者，經(jīng)原耳后徑路切開皮膚及皮下組織，分離乳突腔內(nèi)的移植筋膜(圖1C)，磨除圓窗龕(圖1D)，圓窗徑路植入(圖1E)。對(duì)于開放式乳突切除患者，原耳后徑路切開皮膚及皮下組織，分離乳突腔內(nèi)的移植筋膜，圓窗植入電極后，予顳肌筋膜瓣覆蓋乳突腔內(nèi)電極，并復(fù)位原乳突腔內(nèi)移植筋膜，依次縫合切口(圖1F)。

圖1.A.一期手術(shù)前，CT示雙側(cè)慢性化膿性中耳炎；B.6個(gè)月后，二期手術(shù)前，CT示左中耳術(shù)后改變；C.二期手術(shù)中分離覆蓋于乳突腔的筋膜；圖D.磨除圓窗龕，顯露圓窗膜；E.自圓窗植入電極；F.骨膜-顳肌筋膜-顳肌切口間斷縫合，完整覆蓋接受-刺激器及電極

2　結(jié)果

10例患者均完成人工耳蝸植入手術(shù)，2例一期植入，8例二期植入。所有行鼓室成形術(shù)的患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)鼓膜移植物生長(zhǎng)良好，未見(jiàn)穿孔、流液、感染及膽脂瘤復(fù)發(fā)。10例均為單耳手術(shù)。所有病例均自圓窗植入力聲特REZ-I型人工耳蝸，術(shù)中測(cè)電極阻抗正常。術(shù)后X線檢查電極均位于耳蝸內(nèi)，無(wú)移位。術(shù)后1個(gè)月開機(jī)，對(duì)外界聲音有反應(yīng)。人工耳蝸植入術(shù)后眩暈1例，術(shù)后第3天好轉(zhuǎn)。所有病例術(shù)后隨訪0.5～3年，術(shù)腔上皮化良好，均未出現(xiàn)發(fā)熱、切口感染、血腫、面癱、顱內(nèi)感染、電極裸露等并發(fā)癥，無(wú)中耳炎及膽脂瘤復(fù)發(fā)病例。所有患者開機(jī)后均對(duì)聲音有反應(yīng);術(shù)后6個(gè)月采用聲場(chǎng)測(cè)聽(tīng)，言語(yǔ)頻率聽(tīng)力平均可達(dá)35 dBHL；開機(jī)半年后，患者不同程度地掌握了語(yǔ)言能力。

3　討論

現(xiàn)今“優(yōu)化電極設(shè)計(jì)和植入部位”“小切口”“優(yōu)化皮瓣設(shè)計(jì)”“術(shù)腔組織微創(chuàng)”“植入電極速度”等微創(chuàng)理念已貫穿人工耳蝸植入全過(guò)程，微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[1]或發(fā)生率很低。本文探討慢性中耳炎并發(fā)耳聾人工耳蝸植入的個(gè)體化治療方案，并將微創(chuàng)人工耳蝸植入技術(shù)應(yīng)用于此類手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，希望為人工耳蝸植入手術(shù)提供更多的經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。

對(duì)于是否分期行人工耳蝸植入，取決于患者病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果。伴有反復(fù)耳漏的慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤、膽固醇肉芽腫患者，雖有病例-對(duì)照研究報(bào)道一期植入與二期植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異[2]，但同期手術(shù)術(shù)中可能無(wú)法徹底清除病變，并可導(dǎo)致伴有細(xì)菌隨植入電極進(jìn)入內(nèi)耳或術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)需取出電極的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)者、患者及家屬較為接受分期手術(shù)。

若行分期手術(shù)，一期手術(shù)的主要目的是清除中耳乳突內(nèi)的病變組織以及中耳結(jié)構(gòu)的重建。術(shù)前咽鼓管功能檢查可作為鼓膜修補(bǔ)材料選擇的參考，若咽鼓管功能不良，鼓膜修補(bǔ)材料可考慮使用耳屏軟骨-軟骨膜。本組病例中，2例單純鼓膜修補(bǔ)病例，術(shù)前檢查咽鼓管功能良好，故取顳肌筋膜行夾層法鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。3例慢性化膿性中耳炎、1例膽固醇肉芽腫和1例病變局限于上鼓室的中耳膽脂瘤患者采用了完壁式乳突改良根治術(shù)，同時(shí)行Ⅰ型鼓室成形術(shù)。完壁式手術(shù)保留了骨性外耳道后壁，可降低電極裸露、脫出的風(fēng)險(xiǎn)。另1例中耳膽脂瘤，因病變范圍較廣，故采用開放式乳突改良根治術(shù)，以保證膽脂瘤的充分清除。

對(duì)于分期手術(shù)的患者，一期中耳炎術(shù)后需定期隨訪，觀察鼓膜移植物生長(zhǎng)情況及鼓室功能恢復(fù)情況。二期手術(shù)前需再次行顳骨高分辨率CT檢查及聽(tīng)力學(xué)檢查。本組病例二期平均植入時(shí)間為一期術(shù)后半年，經(jīng)過(guò)此時(shí)間中耳腔黏膜應(yīng)該愈合良好。對(duì)于中耳膽脂瘤患者，如果一期手術(shù)有殘留病變，二期手術(shù)的最佳時(shí)間為9～18個(gè)月后。經(jīng)過(guò)此期后，原來(lái)無(wú)法觀察到的病變可生長(zhǎng)至1～2 mm，便于判斷并清理病變[3]。

一期行開放式乳突改良根治手術(shù)的患者，只有在開放式乳突腔存在無(wú)法控制的炎癥反應(yīng)、耳蝸底周骨化及其他原因不能經(jīng)蝸窗植入電極，才考慮顱中窩入路進(jìn)行手術(shù)，一般采取常規(guī)入路手術(shù)[4]。在一期手術(shù)時(shí)保留乳突皮質(zhì)骨粉，清理完病變后將骨粉覆蓋于乳突腔。二期手術(shù)中植入電極后，使用顳肌筋膜瓣覆蓋蝸外電極，并復(fù)位原移植筋膜。術(shù)后該病例隨訪2年未發(fā)生電極裸露及術(shù)腔感染或膽脂瘤復(fù)發(fā)。此種保留開放式術(shù)腔的方式簡(jiǎn)單易行，但有電極脫出的風(fēng)險(xiǎn)[5]。有報(bào)道植入耳蝸后予脂肪或筋膜封閉咽鼓管、乳突腔、外耳道，可防止中耳炎復(fù)發(fā)，并有效防止電極裸露或脫出[6]，但對(duì)于膽脂瘤復(fù)發(fā)觀察不利[7]。我們認(rèn)為，開放式乳突根治術(shù)后再行人工耳蝸植入，如果保留開放式術(shù)腔，隨訪時(shí)間需較長(zhǎng)乃至終身隨訪。

結(jié)合本組患者，對(duì)于慢性中耳炎并發(fā)耳聾的耳蝸植入患者，無(wú)論同期或分期手術(shù)，仍需注重微創(chuàng)植入技術(shù)在手術(shù)中應(yīng)用。有如下體會(huì)。 ① 在“小切口”的前提下需保證術(shù)野充分暴露，以利于徹底清除病變，減少切口周圍軟組織過(guò)度牽拉。切口縫合自下而上為肌骨膜、皮下組織及皮膚3層，肌骨膜瓣完整覆蓋接收刺激器及電極，皮下層需準(zhǔn)確對(duì)位，皮膚層采用皮內(nèi)縫合。②面隱窩的輪廓化。有以下優(yōu)點(diǎn)：主動(dòng)透明化面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷；保證面隱窩的前后寬度，有利于圓窗的顯露；減小后鼓室由外向內(nèi)的深度，以利于電極的植入。③充分清除病變組織。確保在一期手術(shù)時(shí)，盡可能地清除鼓室內(nèi)肉芽、鈣化、膽脂瘤等病變組織，顯露面神經(jīng)鼓室段、乳突段、鐙骨上結(jié)構(gòu)、圓窗龕等重要結(jié)構(gòu)。二期手術(shù)前需復(fù)習(xí)一期手術(shù)記錄，復(fù)查顳骨薄層CT，了解局部解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)時(shí)小心分離覆蓋乳突腔的筋膜，特別是一期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)裸露的患者，防止分離筋膜導(dǎo)致裸露的面神經(jīng)損傷。④圓窗植入。人工耳蝸植入術(shù)中關(guān)鍵步驟之一是圓窗的顯露，若圓窗能夠正確顯露，自圓窗徑路植入電極，符合鼓階的解剖結(jié)構(gòu)，避免電極誤入前庭或下鼓室氣房。由于手術(shù)患者年齡越大，術(shù)后眩暈發(fā)生率越高[8]，而圓窗入路植入電極可降低術(shù)后眩暈等發(fā)生率[9],故圓窗入路植入人工耳蝸對(duì)于成人患者是較好的選擇。目前尚無(wú)成人患者經(jīng)圓窗植入國(guó)產(chǎn)力聲特人工耳蝸的報(bào)道。⑤電極植入時(shí)宜勻速緩慢植入，遇到阻力時(shí)，不可強(qiáng)行植入，可稍退出少許電極調(diào)整方向后再前進(jìn)，以免電極打折或損壞。⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬化灶堵塞圓窗龕，可于錐隆起前方2.2 mm及鐙骨頭下方2.2 mm處磨除硬化灶，顯露圓窗[10]。若慢性化膿性中耳炎患者耳蝸底周近圓窗入口處骨化，可采取擴(kuò)大圓窗入路方式植入電極。

慢性中耳炎及其后遺疾病已不是人工耳蝸植入的絕對(duì)禁忌。對(duì)于慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤或中耳炎后遺疾病患者，手術(shù)分期及手術(shù)方式應(yīng)依據(jù)患者病情制訂個(gè)體化的治療方案。無(wú)論一期或二期植入人工耳蝸，均需注重微創(chuàng)原則，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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