閉孔神經(jīng)前支內(nèi)收肌切斷術(shù)治療腦癱后遺癥患兒髖內(nèi)收畸形80例

羅健飛

（昭通市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 云南 昭通 657000）

國際上在2006年定義腦癱為：腦性癱瘓屬于存在一組持續(xù)引發(fā)活動受限姿勢發(fā)育或運動障礙的一類癥候群，以上癥候群一般是因發(fā)育過程中嬰兒或者胎兒腦部遭遇到非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致的。腦性癱瘓患兒發(fā)生運動障礙，經(jīng)常合并隨感覺障礙、認(rèn)知障礙、交流障礙、感知障礙、行為障礙以及繼發(fā)性肌肉骨骼障礙[1]。腦癱新定義中將肌肉骨骼相關(guān)問題首次加入，實際上是腦癱患兒經(jīng)常伴發(fā)肌肉肌腱攣縮、髖關(guān)節(jié)脫位、骨骼扭轉(zhuǎn)、脊柱畸形等繼發(fā)性骨骼肌相關(guān)問題。腦癱兒童中內(nèi)收肌痙攣屬于常見的臨床癥狀，無論是否能行走的腦癱兒童，常常可以見到內(nèi)收肌痙攣的情況象。如果不能得到及時有效的處理，可能會出現(xiàn)一些繼發(fā)障礙。2012年開始我科承擔(dān)本市肢殘兒童手術(shù)矯治項目，本科對痙攣性腦癱后遺癥患兒髖內(nèi)收畸形，智力無明顯障礙的80例患者，施行內(nèi)收長短肌，股薄肌，閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)，術(shù)后患兒髖內(nèi)收畸形明顯矯正，功能改善比較滿意，報道如下。

1.臨床資料

痙攣性腦癱后遺癥80例為本院2012—2018年每年市殘聯(lián)組織的住院患兒，智力發(fā)育大部分無明顯障礙，少部分智力障礙不納入統(tǒng)計。其中男73例，女7例。年齡在5～15歲之間，平均年齡9歲。產(chǎn)癱占45例，后天原因占35例，均為雙側(cè)受累，內(nèi)收肌群痙攣明顯，肌張力增高按Ashwort評定標(biāo)準(zhǔn)[2]Ⅲ級8例，Ⅳ級55例，Ⅴ級17例，走路不穩(wěn)，常常有雙膝碰撞阻擋。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)在屈膝屈髖90°被動外展檢查，20°～30°占55例，31°～40°占17例，41°～50°占8例。髖外展肌力測定：5級30例，4級25例，3～4級25例。所有患者都施行雙側(cè)內(nèi)收長短肌、股薄肌及閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)。

2.手術(shù)方法及結(jié)果

部分年齡較小患兒采用靜脈復(fù)合麻，較大者用持續(xù)硬膜外麻，部分合并雙側(cè)/單側(cè)跟腱攣縮畸形患兒采用插管全麻。手術(shù)于恥骨結(jié)節(jié)外下方2cm處起，垂直長收肌行走方向作2～3cm的橫形切口，切開皮膚皮下組織，顯露內(nèi)收肌群，于內(nèi)收長短肌間隙作頓性剝離，并切斷長收肌，將其向下翻轉(zhuǎn)牽拉，即清楚暴露短收肌及行走于其表面的閉孔神經(jīng)前支和后支，將其游離后，切除閉孔神經(jīng)前支。然后將短收肌、股薄肌切斷。外展髖關(guān)節(jié)，檢查髖內(nèi)收畸形是否達(dá)到滿意的松解，如大收肌前面的肌纖維緊張，也應(yīng)行部份切斷，徹底止血后縫合切口，術(shù)口用紗布條加壓打包。術(shù)后雙下肢用石膏夾板固定大腿，中間再橫置一木棒，使雙髖外展45°作外固定，2周拆線，4周后拆除外固定，做循序漸進(jìn)的髖關(guān)節(jié)外展功能鍛煉，持續(xù)半年以上。術(shù)后80例經(jīng)3～5年的隨訪，髖內(nèi)收畸形消失，內(nèi)收肌張力降低一級以上，雙髖關(guān)節(jié)屈膝屈髖90°被動外展檢查外展角較術(shù)前增加30°以上，髖外展肌力均達(dá)5級，改善患兒行走步態(tài)，不存在雙膝碰撞，且患兒剪刀步態(tài)完全消失，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患兒以及家屬相對滿意。

3.討論

此次數(shù)據(jù)研究涉及的80例腦癱后遺癥患兒均存在手術(shù)的明確適應(yīng)證，術(shù)后得到顯著效果。近幾年來國內(nèi)不少資料研究采取選擇性脊神經(jīng)后根束枝切斷術(shù)對腦性癱畸形治療可將感覺神經(jīng)傳入減少，降低牽張反射活動，進(jìn)而減少患兒肌張力，獲得顯著的術(shù)后效果。采取SPR手術(shù)有利于將患兒內(nèi)收肌肌張力降低，術(shù)前應(yīng)該全面評估腦癱兒童運動功能，對需要切斷患兒那些脊神經(jīng)后根或者切斷多少脊神經(jīng)后根進(jìn)行確定。SPR手術(shù)實施之后可將肌力醬燒，術(shù)后采取護(hù)理康復(fù)鍛煉，盡早恢復(fù)肢體功能。兒童經(jīng)SPR手術(shù)1年之后可顯著改善其下肢功能，且5年之內(nèi)獲得進(jìn)一步改變。但SPR手術(shù)存在復(fù)雜的手術(shù)過程。需要一定技術(shù)設(shè)備，且存在較大創(chuàng)傷，出現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性的安全隱患[3]。本次我院通過股薄肌、內(nèi)收長短肌、閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)對痙攣性腦癱后遺癥髖內(nèi)收畸形進(jìn)行臨床合理治療，并且對患兒開展3至5年的隨訪，內(nèi)收肌攣縮且痙攣和，切斷且松解，獲得不同情況的緩解，增加髖關(guān)節(jié)外展角大約30°。應(yīng)用閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)可減少部分內(nèi)收肌群由于失神經(jīng)支配導(dǎo)致張力降低的現(xiàn)象。此次數(shù)據(jù)分析研究的80例腦癱后遺癥患兒張力降低程度超過1級。髖外展肌力一般由于術(shù)后開展髖內(nèi)收畸形矯正治療，獲得重新平衡的髖內(nèi)外側(cè)肌力，對于功能鍛煉十分有利，可恢復(fù)正常的肌力，達(dá)到5級及以上。雖然本次采取的手術(shù)方法比較簡單，也可以達(dá)到矯正畸形平衡肌力、改善步態(tài)、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。

為全面符合臨床手術(shù)的預(yù)期小姑，本次進(jìn)行手術(shù)過程中需要注重以下問題，（1）對腦癱后遺癥髖內(nèi)收畸形進(jìn)行矯正過程中需要將患兒髖內(nèi)收長短肌、閉孔神經(jīng)前支、股薄肌進(jìn)行同時切斷，盡可能保留患兒后支，單純的切除閉孔神經(jīng)前支或者內(nèi)收肌切斷不能達(dá)到以矯正畸形的目的；（2）不開展盆內(nèi)閉孔神經(jīng)切除治療，一般是由于全切除治療，只是剩下經(jīng)坐骨神經(jīng)分支支配的一些大收肌的部分纖維以及股神經(jīng)分支支配的一些恥骨肌，不能提供足夠的內(nèi)收力量，術(shù)后十分容易產(chǎn)生髖外展畸形，增加治療難度；（3）術(shù)后采取外固定方式髖45度的外展位姿勢，到內(nèi)收肌下移處的固定位置，直至恢復(fù)髖外展肌力為止；（4）將外固定去除后患者應(yīng)該每日堅持鍛煉外展肌力，避免發(fā)生內(nèi)收畸形。