DRGs、按病種支付與點(diǎn)數(shù)法支付

中國(guó)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究和實(shí)踐開(kāi)端于上世紀(jì)80年代末90年代初。在當(dāng)時(shí)衛(wèi)生、計(jì)財(cái)部門(mén)的大力推動(dòng)下，開(kāi)展了很多與國(guó)際接軌的工作，其中包括衛(wèi)生總費(fèi)用核算、醫(yī)院成本和經(jīng)濟(jì)管理、支付方式改革等。

●疾病診斷相關(guān)組（DRGs）是當(dāng)時(shí)國(guó)際上比較流行的醫(yī)療服務(wù)支付方式，其本質(zhì)特征是在所有出院病例和病種的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床處置手段、費(fèi)用、疾病復(fù)雜程度、患者年齡等因素，進(jìn)行臨床和統(tǒng)計(jì)分組，而后進(jìn)行的按病例支付的方式。為了稱(chēng)呼方便，中文簡(jiǎn)稱(chēng)為“按病種支付”。當(dāng)時(shí)的黑龍江省牡丹江市實(shí)行了一定數(shù)量的按病種支付。

在實(shí)踐應(yīng)用中，當(dāng)時(shí)的按病種支付的內(nèi)涵與國(guó)際上的DRGs發(fā)生了根本變化。按病種支付的內(nèi)涵如文件描述：選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開(kāi)展按病種付費(fèi)。它不是在所有出院病種和所有出院病例基礎(chǔ)上進(jìn)行的臨床和統(tǒng)計(jì)分組，只是從現(xiàn)有病種和病例中選擇簡(jiǎn)單易行的。這種變異起源于山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，該院從市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的角度，對(duì)一部分疾?。ㄈ鐑和忍煨孕呐K病等），尤其是對(duì)貧困人群，實(shí)行單病種定額收費(fèi)，通過(guò)“3·15”等活動(dòng)宣傳，擴(kuò)大了醫(yī)院的影響力；同時(shí)，也造就了中國(guó)式“單病種收費(fèi)”的概念。

●“點(diǎn)數(shù)法支付”名稱(chēng)的淵源來(lái)自于日本，“點(diǎn)數(shù)”一詞是日語(yǔ)詞匯，中文意思為“權(quán)重?cái)?shù)”或“相對(duì)值”。日本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表的日語(yǔ)名稱(chēng)為“診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)”，列出的是各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的權(quán)重?cái)?shù)，指的是各醫(yī)療服務(wù)價(jià)格之間的相對(duì)值，比如如果闌尾切除術(shù)的點(diǎn)數(shù)是100，胃大部切除的點(diǎn)數(shù)是200，則意味著胃大部切除的價(jià)格（由技術(shù)、材料等價(jià)格因素決定）是闌尾切除術(shù)的2倍。無(wú)論價(jià)格指數(shù)如何波動(dòng)，在一定時(shí)期內(nèi)，兩個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格或價(jià)值的相對(duì)值是固定的；這是由兩個(gè)項(xiàng)目的技術(shù)水平?jīng)Q定的。不同DRGs組或者不同病種之間的價(jià)格相對(duì)值，按照日語(yǔ)的叫法，也可以稱(chēng)為“點(diǎn)數(shù)”。因此，國(guó)內(nèi)的所謂“點(diǎn)數(shù)法支付”實(shí)際上也是單病種支付中不同病種的價(jià)格的相對(duì)值，而非新的支付方式。

DRGs及國(guó)內(nèi)的按病種支付、點(diǎn)數(shù)法支付，都屬于按病例支付。按病例支付，是改變醫(yī)生和醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制、提高醫(yī)療資源使用效率的重要工具。相對(duì)傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，其思路是革命性的創(chuàng)新。

●規(guī)范的按病例支付做法是，在所有出院病種和病例基礎(chǔ)上（剔除極端值）的測(cè)算。如果醫(yī)院水平不高，如國(guó)內(nèi)大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，患者疾病構(gòu)成比較簡(jiǎn)單，可以將全院所有病例放在一起來(lái)計(jì)算一個(gè)平均的基礎(chǔ)費(fèi)率，不同醫(yī)院間的費(fèi)率有差別。如果醫(yī)院診療水平相對(duì)高一些，比如國(guó)內(nèi)大多數(shù)的縣醫(yī)院，分科相對(duì)明晰，可以將不同科室的患者分為不同的病例組，不同科室患者的費(fèi)率（權(quán)重?cái)?shù)）不同。更大的醫(yī)院，比如國(guó)內(nèi)大多數(shù)地市以上的醫(yī)院、三級(jí)甲等醫(yī)院，則需要根據(jù)疾病主要診斷組（即常說(shuō)的不同系統(tǒng)的疾病，如心血管系等）及臨床處置等因素，進(jìn)行分組及再分組，這就是DRGs分組的原理，每個(gè)DRG組有一個(gè)價(jià)值或價(jià)格權(quán)重?cái)?shù)。