息縣：用分類支付撬動(dòng)綜合改革

文／河南省信陽市息縣衛(wèi)生計(jì)生委主任 任仲寶

由于縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期投入不足，河南省息縣醫(yī)療衛(wèi)生體系的軟硬件建設(shè)欠賬較多，縣級(jí)公立醫(yī)院逐利性較強(qiáng)，群眾看病難、看病貴等問題突出。為此，息縣從破解“過度檢查、過度用藥”這一頑癥入手，推進(jìn)了以政府為主導(dǎo)的總體購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)制度、依病情為依據(jù)的分級(jí)分類定額支付制度、以服務(wù)質(zhì)量為指向的績(jī)效考核制度共3項(xiàng)核心制度。

臨床路徑本土化 病種費(fèi)用靠談判

實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式改革，首先要解決的是病種的篩選和臨床路徑的本土化工作。為此，息縣對(duì)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)前3年醫(yī)保住院病種、人次和費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按照疾病譜順位，優(yōu)先選擇常見病、多發(fā)病、治療方案明確的病種，納入病種范圍，并按照先易后難，梯次推進(jìn)的順序，逐步擴(kuò)大病種數(shù)量，納入改革的病種從最初的31個(gè)達(dá)到了目前的420個(gè)；覆蓋縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病人的比例由最初的5%，提高到當(dāng)前的78.22%，鄉(xiāng)級(jí)出院病人更是達(dá)到了98.5%。同時(shí)，根據(jù)國(guó)家印發(fā)的臨床路徑和有關(guān)診療規(guī)范，息縣細(xì)化了診療路徑表單，制定出本土化的臨床路徑，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照?qǐng)?zhí)行。

隨后，息縣開展了改革病種的分組和各組支付費(fèi)用的談判工作。根據(jù)每個(gè)病種的臨床表現(xiàn)輕重，制定A、B、C三組路徑，A組針對(duì)臨床表現(xiàn)單一的疾病，患者比例控制在70%以上；B組針對(duì)有較嚴(yán)重的合并癥，患者比例控制在20%以內(nèi)；C組針對(duì)病情復(fù)雜或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，原則上控制在10%以內(nèi)?；颊叻纸M由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)，科室主任和醫(yī)院首席質(zhì)控員審核確認(rèn)。各病種A、B組醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，C組實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。依據(jù)審核確定的臨床路徑，在既尊重現(xiàn)實(shí)，又適度增長(zhǎng)和保證基金安全前提下，確保醫(yī)院和醫(yī)生的利益不受損失。縣醫(yī)保管理中心辦公室與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與內(nèi)部科室之間進(jìn)行談判。病種費(fèi)用談定后，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂實(shí)施協(xié)議，并及時(shí)向社會(huì)公開接受監(jiān)督。

在改革支付方式的同時(shí)，息縣同步開展了績(jī)效考核、綜合監(jiān)管工作，以正向激勵(lì)參與改革的醫(yī)務(wù)工作者。在服務(wù)內(nèi)容上，逐步由住院患者向門診患者覆蓋，解決掛床住院?jiǎn)栴}。在服務(wù)方式上，逐步由按病情分組分類支付轉(zhuǎn)向結(jié)合按床日的混合支付，解決支付覆蓋問題。息縣還明確提出了“同業(yè)監(jiān)管、第三方監(jiān)管，需方評(píng)價(jià)、正向激勵(lì)”為主的考評(píng)模式，全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制、制定考核細(xì)則，將考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤。因降低醫(yī)療成本而結(jié)余的資金重點(diǎn)向質(zhì)量好、績(jī)效優(yōu)的科室和個(gè)人傾斜，績(jī)效分配重點(diǎn)向一線醫(yī)務(wù)人員傾斜，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性。

健康有檔案 生病政府管

經(jīng)過幾年的探索推進(jìn)，息縣支付方式改革初步取得成效，具體表現(xiàn)為：

逐步破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。息縣實(shí)施的臨床路徑管理按病種付費(fèi)的舉措，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，努力構(gòu)建維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制，又保障了醫(yī)生的合理收入，使醫(yī)院各種管理制度更加健全規(guī)范。

提高服務(wù)質(zhì)量。與改革前相比，全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩周再住院率降為零，病歷合格率、無菌感染率、手術(shù)等待日和大型儀器檢查陽性率等指標(biāo)均有明顯改善?？h級(jí)醫(yī)院藥占比由45%降至26.62%（不含中藥飲片），鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院藥占比由48%降至36%；改革之前的縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)14.5%，改革后縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)4.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)6.5%，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理效率和服務(wù)質(zhì)量明顯提高。

提高報(bào)銷比例。通過改革，醫(yī)保資金利用更加有效，患者受益水平明顯更高。息縣醫(yī)?？h級(jí)按病種起付線定為400元，按80%的比例報(bào)銷；鄉(xiāng)鎮(zhèn)不設(shè)起付線，按90%的比例報(bào)銷。患者實(shí)際報(bào)銷比例在縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別達(dá)69%、87%，次均住院費(fèi)用處于全市較低水平，切實(shí)減輕了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

降低就醫(yī)費(fèi)用。改革后，全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院天數(shù)由改革前的8.6天下降到6.4天；縣級(jí)住院次均費(fèi)用為3328元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)為1395元，分別比全市同級(jí)醫(yī)院低了420元、360元。以急性闌尾炎為例，改革前，在縣人民醫(yī)院住院需要花費(fèi)3400元，扣除報(bào)銷，需要患者自付1180元，實(shí)施綜合支付制度改革后，病人只需交押金自付900元，住院費(fèi)用由原來的3400元降低到現(xiàn)在的2900元，平均比周邊縣區(qū)低了456元。

形成就醫(yī)新格局。息縣還探索并逐步完善實(shí)施政府購(gòu)買基本公共衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，大力開展健康促進(jìn)活動(dòng)，居民整體健康水平明顯提高；城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)償為居民提供很優(yōu)惠的政策，基本滿足衛(wèi)生服務(wù)需求。目前，息縣外轉(zhuǎn)住院病人從2011年的29%下降到10.87%，縣域內(nèi)住院率由2014年的82.22%提高到89.13%，病人流向更加理性有序，甚至有越來越多外出務(wù)工經(jīng)商人員，舍近求遠(yuǎn)，回到息縣看病就醫(yī)。大病到醫(yī)院、小病到基層、康復(fù)回村室的就醫(yī)新格局已經(jīng)初步形成?！敖】涤袡n案，生病政府管，一卡通天下，生活比蜜甜?！边@局順口溜更是生動(dòng)地詮釋著全縣群眾對(duì)醫(yī)改工作的肯定。