“全覆蓋”助力“三方共贏”

文／遼寧省盤(pán)錦市衛(wèi)生計(jì)生委主任 楊旭光

自2015年11月起，遼寧省盤(pán)錦市先后在所有縣級(jí)醫(yī)院和市中心醫(yī)院開(kāi)展新農(nóng)合按疾病分組付費(fèi)支付方式改革；2017年盤(pán)錦市被選為國(guó)家新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點(diǎn)，并成為原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議上交流發(fā)言的5個(gè)城市之一。

三類(lèi)病種分組 三段付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2015年11月，盤(pán)山縣醫(yī)院率先在全省開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)，拉開(kāi)了盤(pán)錦市新農(nóng)合按病種付費(fèi)支付方式改革的序幕；2016年，盤(pán)錦市大洼區(qū)醫(yī)院和大洼區(qū)中醫(yī)院?jiǎn)?dòng)實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革；2017年，盤(pán)錦市中心醫(yī)院開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革工作。截止到2017年年初，盤(pán)錦市實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)以上公立醫(yī)院新農(nóng)合支付方式改革的全覆蓋。

盤(pán)錦市新農(nóng)合按病種付費(fèi)支付方式改革主要遵循因地制宜、全覆蓋、引導(dǎo)分級(jí)診療、醫(yī)療質(zhì)量不降低和“超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己”的五大原則。盤(pán)錦市采取按疾病診斷分組分段付費(fèi)的方法，以住院病歷ICD-9和ICD-10編碼基礎(chǔ)，將病種分成手術(shù)治療類(lèi)、非手術(shù)治療類(lèi)和兒科三大類(lèi)，住院患者根據(jù)疾病診斷進(jìn)入不同疾病分組；將每病種分組數(shù)據(jù)分高、中、低段，測(cè)算每組各段疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；盤(pán)錦市新農(nóng)合辦公室按每組各段規(guī)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所占比例與醫(yī)院結(jié)算，病人按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和補(bǔ)償比與醫(yī)院結(jié)算；在此基礎(chǔ)上，市新農(nóng)合辦公室按醫(yī)院月報(bào)銷(xiāo)平均數(shù)，每月預(yù)撥90%，其余部分年底根據(jù)考核結(jié)果統(tǒng)一結(jié)算。

目前，盤(pán)錦市縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開(kāi)展支付方式改革，病種入組率達(dá)到96.7%，實(shí)現(xiàn)了病種全覆蓋；在試點(diǎn)醫(yī)院就診的患者全部納入到按疾病分類(lèi)分組付費(fèi)改革中，實(shí)現(xiàn)了病人全覆蓋。

醫(yī)保牽動(dòng)醫(yī)改“牛鼻子”

實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)支付方式改革以來(lái)，盤(pán)錦的醫(yī)療方式發(fā)生了很大改變。按疾病分組分段付費(fèi)方式因地制宜，具有操作性和實(shí)用性，實(shí)現(xiàn)“三方共贏”局面，即參保人員權(quán)益得到保障、醫(yī)療服務(wù)行為得到規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制、醫(yī)?；鸬玫桨踩?。

通過(guò)實(shí)行按疾病分組支付方式改革，盤(pán)錦市醫(yī)保付費(fèi)方式由原來(lái)的后付制改為目前的預(yù)付制，盤(pán)活了醫(yī)院周轉(zhuǎn)費(fèi)用；“超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己”的原則，改變了以單純?cè)黾邮杖霝橹鞯目?jī)效管理模式，醫(yī)院績(jī)效管理以質(zhì)量效益為主，醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)加強(qiáng)了控費(fèi)意識(shí)；付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)傾向于疑難重癥，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院功能定位發(fā)生了轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提升了醫(yī)院服務(wù)能力。

同時(shí)，醫(yī)院的診療行為發(fā)生改變，實(shí)現(xiàn)了因病施治。以盤(pán)錦市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科為例，與改革前相比，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率下降了8%，次均費(fèi)用比去年同期下降了316元。

此外，支付方式改革發(fā)揮了醫(yī)保牽動(dòng)醫(yī)改“牛鼻子”的作用，使醫(yī)保資金無(wú)論在減輕患者負(fù)擔(dān)方面，還是在助推分級(jí)診療、保障醫(yī)保基金安全方面，都取得了一定成效。目前，全市縣級(jí)醫(yī)院藥占比由2015年的40%下降到2017年的34.3%，3年累計(jì)下降5.7個(gè)百分點(diǎn)；市中心醫(yī)院藥占比由43.67%下降到38%，累計(jì)下降5.67個(gè)百分點(diǎn)。市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體上實(shí)現(xiàn)了病人、基金流向雙回流，2017年新農(nóng)合住院患者縣內(nèi)就診率達(dá)76.53%，同比增加5.2個(gè)百分點(diǎn)，縣域內(nèi)資金使用占54.16%，同比增加0.38個(gè)百分點(diǎn)。此外，全市公立醫(yī)院平均每年節(jié)省醫(yī)?；?04萬(wàn)元左右，占年住院補(bǔ)償基金的2.17%。