多指標(biāo)聯(lián)合鑒別再生障礙性貧血與低增生性骨髓增生異常綜合征

張詩悅 李晶 王潔

摘要：本研究使用多指標(biāo)聯(lián)合鑒別低增生性骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes， MDS）和再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA），以期得到更為穩(wěn)定，效率較高的鑒別診斷方法。以中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液研究所近三年確診為再生障礙性貧血與低增生性骨髓增生異常綜合征患者的所有病例為調(diào)查對象，回顧性收集所需數(shù)據(jù)資料，分析兩者差異性指標(biāo)，通過多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行兩種疾病的鑒別診斷。發(fā)現(xiàn)血小板與免疫球蛋白M聯(lián)合兩項檢查結(jié)果均不正常者有62.2%的患者最終診斷為AA，其余37.8%為MDS；補(bǔ)體c4與粒-單集落培養(yǎng)聯(lián)合兩項檢查結(jié)果均不正常者有69.8%的患者最終診斷為AA，其余30.2%為MDS；血小板與抗鏈球菌溶血素O聯(lián)合兩項檢查結(jié)果均不正常者有64.4%的患者最終診斷為AA，其余35.6%為MDS；紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)與抗鏈球菌溶血素O聯(lián)合兩項檢查結(jié)果均不正常者有65.1%的患者最終診斷為AA，其余34.9%為MDS；粒-單集落培養(yǎng)與抗鏈球菌溶血素O聯(lián)合兩項檢查結(jié)果均不正常者有67.6%的患者最終診斷為AA，其余32.4%為MDS。得出聯(lián)合血小板與免疫球蛋白M，補(bǔ)體c4與粒-單集落培養(yǎng)，紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)與抗鏈球菌溶血素O等均可提高診斷效率的結(jié)論。

關(guān)鍵詞： 低增生性骨髓增生異常綜合征；再生障礙性貧血；多指標(biāo)聯(lián)合鑒別

低增生性骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血是兩類非常重要而又極為相似的血液系統(tǒng)疾病。MDS是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病。AA是一組由多種病因所致的骨髓功能障礙，以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。根據(jù)文獻(xiàn)[2]報道MDS和AA為引起全血細(xì)胞減少癥（PCP）的常見血液系統(tǒng)疾病。兩者表型十分相近，它們的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一定反映在骨髓的病理改變[3]。目前對于兩種疾病的診斷鑒別沒有一個很好區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，使得臨床上常出現(xiàn)誤診的情況。國內(nèi)外對兩種疾病的鑒別診斷有很多研究，主要集中在：血象和外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與骨髓活檢、細(xì)胞遺傳學(xué)、細(xì)胞的免疫學(xué)和GPI-錨蛋白。

在國內(nèi)外雖然已經(jīng)有不少關(guān)于這兩種疾病的鑒別診斷的研究，但都是基于單個指標(biāo)，且結(jié)果不盡一致，穩(wěn)定性和重復(fù)性較差。本研究是基于各單個指標(biāo)分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多指標(biāo)聯(lián)合使用，比較兩種疾病的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究對象來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液研究所確診為AA和MDS的患者共802例，包括383例AA患者和419例MDS患者，所有調(diào)查對象病例完整，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

1.2 研究內(nèi)容

本次研究內(nèi)容有：1.一般資料，主要包括患者性別、年齡、吸煙飲酒情況、遺傳史及簡要病史。2.血象和外周血細(xì)胞形態(tài)3.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與骨髓活檢切片4.免疫功能5.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查6.流式細(xì)胞免疫表型測定7.干細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果8.GPI-錨蛋白表達(dá)

1.3 研究方法

1.通過回顧性調(diào)查研究方法收集所需數(shù)據(jù)資料。

2.單因素分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對收集到的兩種疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用？2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.多指標(biāo)聯(lián)合分析

對指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合分析統(tǒng)計，統(tǒng)計兩種疾病中兩項指標(biāo)均不正常及兩項指標(biāo)中有一項不正常的數(shù)量，兩組疾病分別以500例病例進(jìn)行標(biāo)化，計算標(biāo)化率，比較兩種疾病中的各個率的大小。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般資料分析

2.1.1 性別比較

全部患者中有383例AA患者，其中男性212例女性171例；419例MDS患者中男性231例，女性188例。兩種疾病患者中性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義x2=0.004，P=0.950。

2.1.2 年齡分布

AA患者男性年齡范圍5-83歲，平均年齡（30.96±17.019）歲。MDS患者年齡范圍5-85歲，平均年齡（40.01±18.081）歲，t=6.708，P<0.001。

2.1.3 全部患者無家族血液病史傳染病史和既往病史。

2.2 單因素分析結(jié)果

通過單因素分析，抽取AA與MDS差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)。兩組比較血小板異常率、免疫球蛋白M項異常率、補(bǔ)體c4項異常率、抗鏈球菌溶血素O異常率、CD3-CD56+NK細(xì)胞占淋巴細(xì)胞項異常率、紅系爆式集落培養(yǎng)異常率、粒-單集落培養(yǎng)異常率AA組高于MDS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。紅細(xì)胞CD59++異常、紅細(xì)胞CD55++異常、粒細(xì)胞CD59++異常、粒細(xì)胞CD55++異常AA組低于MDS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 多指標(biāo)聯(lián)合結(jié)果

選取單因素分析有意義的指標(biāo)進(jìn)行兩兩聯(lián)合，統(tǒng)計兩種疾病例數(shù)。所得結(jié)果如下：

2.3.1 血小板與免疫球蛋白M聯(lián)合比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩項檢查結(jié)果均不正常者有62.2%的患者最終診斷為AA，其余37.8%為MDS。（見表2）

2.3.2 補(bǔ)體c4與粒-單集落培養(yǎng)聯(lián)合比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩項檢查結(jié)果均不正常者有69.8%的患者最終診斷為AA，其余30.2%為MDS。（見表3）

2.3.3 血小板與抗鏈球菌溶血素O聯(lián)合比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩項檢查結(jié)果均不正常者有64.4%的患者最終診斷為AA，其余35.6%為MDS。（見表4）

2.3.4 紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)與抗鏈球菌溶血素O聯(lián)合比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩項檢查結(jié)果均不正常者有65.1%的患者最終診斷為AA，其余34.9%為MDS。（見表5）

2.3.5 粒-單集落培養(yǎng)與抗鏈球菌溶血素O聯(lián)合比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩項檢查結(jié)果均不正常者有67.6%的患者最終診斷為AA，其余32.4%為MDS。（見表6）

2.3.6血小板與冷凝集素試驗-效價項聯(lián)合比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩項檢查結(jié)果均不正常者有63.2%的患者最終診斷為AA，其余36.8%為MDS。（見表7）

2.3.7 免疫球蛋白M與冷凝集素試驗-效價項聯(lián)合比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩項檢查結(jié)果均不正常者有77.1%的患者最終診斷為AA，其余22.9%為MDS。（見表8）

2.3.8 CD3-CD56+NK細(xì)胞占淋巴細(xì)胞與冷凝集素試驗-效價項聯(lián)合比較結(jié)果發(fā)

現(xiàn)兩項檢查結(jié)果均不正常者有63.5%的患者最終診斷為AA，其余36.5%為MDS。（見表9）

2.3.9 紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)與冷凝集素試驗-效價項聯(lián)合比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩項檢查結(jié)果均不正常者有62.0%的患者最終診斷為AA，其余38.0%為MDS。（見表10）

3討 論

MDS和AA是兩類非常重要而又極為相似的血液系統(tǒng)疾病。AA是干細(xì)胞增殖分化障礙引起的疾病，是由于各種因素引起的骨髓造血功能衰竭、造血干細(xì)胞缺陷或減少[4]，導(dǎo)致骨髓增生減低，全血細(xì)胞減少。MDS為一種骨髓惡性克隆增殖性疾病，是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病。臨床上也表現(xiàn)為出血、感染、和貧血。兩者表型相近均可以表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。

本次研究經(jīng)過單因素分析后發(fā)現(xiàn)各臨床及實驗室檢查指標(biāo)中血小板，免疫球蛋白M，補(bǔ)體c4，抗鏈球菌溶血素O，CD3-CD56+NK細(xì)胞占淋巴細(xì)胞，紅細(xì)胞CD59++，紅細(xì)胞CD55++，粒細(xì)胞CD59++，粒細(xì)胞CD55++，紅系爆式集落培養(yǎng)，粒-單集落培養(yǎng)，冷凝集素試驗-效價，冷凝集素試驗-積分等各參數(shù)在AA與MDS兩種疾病的鑒別診斷有統(tǒng)計學(xué)意義。歸結(jié)所有指標(biāo)發(fā)現(xiàn)主要在血液分析和免疫系列流式細(xì)胞室檢測，干細(xì)胞培養(yǎng)和溶血系列有不同。這些指標(biāo)結(jié)果在以往的研究中也有涉及，如血細(xì)胞分析結(jié)果AA和MDS患者的白細(xì)胞計數(shù)常都出現(xiàn)異常，但MDS均較AA患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此種結(jié)果的出現(xiàn)可能與不同程度的MDS患者外周血細(xì)胞計數(shù)不均衡受累有關(guān)[5]。但結(jié)果都是在這幾項中的其中一項，和該研究的多指標(biāo)多方面比較指標(biāo)較為單一存在一定的局限性。

本次研究所用調(diào)查對象來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液研究所近三年確診為MDS與AA患者的802個病例，做統(tǒng)計學(xué)研究樣本足夠，對整體有代表性，結(jié)果穩(wěn)定。并且該研究不僅分析了某一方面的指標(biāo)，而是將多方面多個指標(biāo)聯(lián)合用于分析，綜合了這兩種疾病各方面差異，結(jié)果較為全面且穩(wěn)定。當(dāng)懷疑為AA或MDS時若每次兩兩聯(lián)合均是兩項檢查均不正常者為AA的可能較大，兩項指標(biāo)均正常者M(jìn)DS的可能較大，可能由于其中存在某種聯(lián)系。我們可以對此做進(jìn)一步的深入研究，找出其中的原理機(jī)制。該研究是基于統(tǒng)計分析所做的，缺乏對于發(fā)病機(jī)制，及其原理的研究，還需要進(jìn)一步的研究，基于臨床疾病原理，機(jī)制方面的進(jìn)一步證明。

綜上所述，以上各參數(shù)在AA與MDS兩種疾病的鑒別診斷中具有重要的參考價值。臨床接診中，如懷疑是AA或MDA的患者，可在血液分析和免疫系列流式細(xì)胞室檢測，干細(xì)胞培養(yǎng)和溶血系列這幾方面加以鑒別診斷。

4 結(jié)論

AA與MDS在血液分析和免疫系列流式細(xì)胞室檢測，干細(xì)胞培養(yǎng)和溶血系均有差異，聯(lián)合血小板與免疫球蛋白M，補(bǔ)體c4與粒-單集落培養(yǎng)，紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)與抗鏈球菌溶血素O等均可提高診斷效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Youngil Koha， Hye Ryun Leeb， Eun Young Songb， Hyun Kyoung Kimb.HyPoPlastic myelodysPlastic syndrome （h-MDS） is a distinctive clinical entity with Poorer Prognosis and frequent karyotyPic and FISH abnormalities comPared to aPlastic anemia （AA）[J].Leukemia Research，2010，34：1344–1350.

[2]葉海燕，陳焯文.全血細(xì)胞減少186例病因分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：1385-1387.

[3]Hirohito Yamazaki， Shinji Nakao， Border between aPlastic anemia and myelodysPlastic syndrome[J] Int J Hematol，2013，97：558–563.

[4]李焱，張金巧，楊志霞，等.血液內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：31.

[5]王穎，林風(fēng)茹，郭曉楠，等.骨髓增生異常綜合征與再生障礙性貧血外周血細(xì)胞參數(shù)的比較研究[J].中華實用內(nèi)科雜志，2009，29（3）：258-2