帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床治療現(xiàn)狀

何朝熊+羅明+房勇

【摘要】針對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床報(bào)道和療效觀察，整理分析后，初步指出普瑞巴林的聯(lián)合用藥為治療PNN的首選；免疫制劑為次選；其他如口服止痛藥、抗生素類、糖皮質(zhì)激素類藥物當(dāng)結(jié)合病人實(shí)際情況選用。

【關(guān)鍵詞】帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；普瑞巴林；免疫

【中圖分類號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12--02

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒（varicalla-zoster virus，VZV）感染所致的病毒性皮膚病[1]。據(jù)報(bào)道[2]，50歲以上的帶狀皰疹患者有25%-50%可出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）。目前對(duì)PHN的定義尚未形成統(tǒng)一，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)[3]（American Academy of Neurology，AAN）將其定義為帶狀皰疹皮損消退后，局部疼痛持續(xù)超過 3 個(gè)月以上，這可能是較為公認(rèn)的定義。本文通過近年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床報(bào)道和療效觀察，整理分析PNN的相關(guān)臨床用藥，提出較為合理的用藥指導(dǎo)。

1 聯(lián)合用藥

PHN的病因非常復(fù)雜，且發(fā)生機(jī)制及病理改變尚不明確。臨床治療中，單一藥物治療效果欠佳，因此臨床上多采用聯(lián)合用藥的治療方法[4]。

普瑞巴林是現(xiàn)今治療PHN的推薦藥物。普瑞巴林聯(lián)合重組人干擾素α-2b對(duì)98例PNN治療結(jié)果顯示[5]，實(shí)驗(yàn)組總有效率89.8%，明顯高于對(duì)照組69.4%的總有效率。而普瑞巴林與椎旁阻滯聯(lián)合應(yīng)用[6]，可使PHN 患者的疼痛緩解更為明顯，起效更為迅速，其機(jī)制可能在于將局麻藥和糖皮質(zhì)激素注射在病變神經(jīng)周圍后，可阻斷疼痛的傳導(dǎo)。但需注意的是，神經(jīng)阻滯可能有一定的風(fēng)險(xiǎn)[7]，因此要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。

雖然普瑞巴林尚未普及，但臨床中抗病毒藥物也有類似的聯(lián)合用藥，如譚氏[8]采用更昔洛韋與地塞米松聯(lián)合α-2b干擾素對(duì)84例PNN進(jìn)行治療，結(jié)果顯示不良反應(yīng)的發(fā)生率為2.4%，其神經(jīng)痛后遺癥的發(fā)生率為4.8%；與之相對(duì)的對(duì)照組的不良反應(yīng)的發(fā)生率為19.0%，神經(jīng)痛后遺癥的發(fā)生率為9.5%。

在常規(guī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用新材料可能會(huì)有意想不到的收獲。有報(bào)道稱[9]，運(yùn)用單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合腺苷鈷胺及JUC長(zhǎng)效抗菌材料（南京神奇科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)）治療100例PNN，其總有效率96%。這提示，在治療PNN過程中，預(yù)防皰疹創(chuàng)面的局部炎癥是可行的治療方法。

2 抗病毒治療

普瑞巴林[10]是一種鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，該藥主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道而達(dá)到減少相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而抑制交感神經(jīng)和腎上腺的過度興奮，以達(dá)到抑制或減輕外周神經(jīng)痛的作用，可快速緩解疼痛并改善疼痛相關(guān)睡眠障礙。因此是國(guó)際上治療PNN較為推崇的首選藥物。

單磷酸阿糖腺苷和更昔洛韋，作為常用的核苷類廣譜抗病毒藥物，為抗脫氧核糖核酸（DNA）病毒藥，通過降低酶的活性從而抑制病毒DNA的合成，產(chǎn)生抗病毒的作用，相關(guān)的臨床資料顯示，用更昔洛韋對(duì)帶狀皰疹患者進(jìn)行治療后，其發(fā)生神經(jīng)痛后遺癥的幾率較高，其胃腸道反應(yīng)與注射部位疼痛、感染等不良反應(yīng)的幾率也較高，不建議單獨(dú)運(yùn)用。

此外，干擾素是目前最常用的抗病毒藥物。干擾素能夠誘導(dǎo)細(xì)胞合成抗病毒蛋白，干擾病毒基因轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而抑制病毒復(fù)制[11]。值得注意的是，抗病毒治療的同時(shí)，需密切檢測(cè)患者是否產(chǎn)生腎功能異常、骨髓抑制等，適時(shí)調(diào)整治療藥物。

3 對(duì)癥治療

PNN的治療過程中，疼痛作為最主要的臨床癥狀，治療過程中口服止痛藥，所用藥物有美洛昔康、布洛芬、阿司匹林腸溶片、雙氯芬酸鈉片、曲馬多緩釋片、普瑞巴林膠囊、卡馬西平片。

李晶晶等[12]研究顯示，PHN患者血清 IL-6 水平升高、IL-10 水平降低，炎性因子失衡，不利于神經(jīng)痛的緩解。因此，促進(jìn)炎性因子平衡對(duì)PHN 的治療具有重要意義。因此適當(dāng)抗生素，能提高臨床療效，可以選用青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、喹諾酮類等。此外，上面提到的新材料，長(zhǎng)效抗菌材料JUC噴霧劑，可在皮膚表面形成正電荷膜，對(duì)帶負(fù)電荷的病原微生物有吸附作用，使病毒無法與外界進(jìn)行物質(zhì)交換從而死亡；并且其成分為有機(jī)硅季胺鹽，可直接作用于被帶狀皰疹病毒感染的細(xì)胞，并將其殺死，且副作用小。

帶狀皰疹的發(fā)病人群以中老年人為主，其發(fā)病與年齡呈正相關(guān)。但老年患者多對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，待疼痛程度劇烈、皮疹嚴(yán)重時(shí)才引起重視，此時(shí)往往已錯(cuò)過最佳抗病毒治療時(shí)機(jī)。為避免早期誤診，若阿昔洛韋乳膏對(duì)于促進(jìn)皰疹吸收的治療作用有限，尤其是大皰血皰型的皮疹時(shí)，需考慮為帶狀皰疹的可能。

4 預(yù)防性治療

為預(yù)防PNN的發(fā)生，最有效的方式是早期對(duì)VZV 感染的有效治療。受限于病機(jī)不明，因此也主張聯(lián)合用藥。

阿昔洛韋是目前治療 VZV 感染的首選抗病毒藥物。阿昔洛韋聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療帶狀皰疹療效顯著，且不良反應(yīng)少，今后可能會(huì)在臨床上廣泛應(yīng)用[13]。也有研究表明[14]，胸腺肽聯(lián)合干擾素治療帶狀皰疹臨床療效顯著，且安全可靠。

此外，常規(guī)聯(lián)合使用神經(jīng)妥樂平、維生素 B1、甲鈷胺等藥物治療，對(duì)PHN也有一定的治療效果，如應(yīng)用腺苷鈷胺注射，促進(jìn)被病毒損傷的神經(jīng)快速恢復(fù)，減低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

老年人、惡性腫瘤及重癥內(nèi)科患者，因其基礎(chǔ)疾病較多，體質(zhì)較弱，與青壯年相比發(fā)病率更高。據(jù)統(tǒng)計(jì)[15]，60 歲以上帶狀皰疹患者PHN 發(fā)生率可高達(dá) 50%～75%，并且其發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而上升。老年人免疫力下降且神經(jīng)修復(fù)能力減退[16]，所以不同年齡段的發(fā)病率明顯不同。

5 結(jié)論

普瑞巴林的聯(lián)合用藥為治療PNN的首選。endprint

免疫調(diào)節(jié)需重點(diǎn)關(guān)注。機(jī)體在衰老過程中胸腺萎縮、功能退化，免疫細(xì)胞數(shù)量減少、活性降低；但另一方面又出現(xiàn)了免疫異常增強(qiáng)現(xiàn)象，如自身抗體的出現(xiàn)，導(dǎo)致免疫功能的紊亂。老年人因機(jī)體免疫功能減退，抗病能力差，病毒感染和激活的可能性明顯增加，如流感的發(fā)病率明顯增高。同樣，首次感染 VZV 病毒后發(fā)生水痘或隱性感染，在機(jī)體抵抗力降低時(shí)，潛伏的病毒被重新激活或再次感染導(dǎo)致本病[17]。

糖皮質(zhì)激素的使用存在爭(zhēng)議。地塞米松為中長(zhǎng)時(shí)效糖皮質(zhì)激素，也是神經(jīng)阻滯的常用藥物，具有減輕神經(jīng)炎癥的作用，能達(dá)到更好的治療效果[18]。研究發(fā)現(xiàn)[19]，治療過程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低PHN 的發(fā)生率。但糖皮質(zhì)激素有致血壓、血糖升高等副作用，故不提倡給老年患者使用[20]。

參考文獻(xiàn)：

趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].第4版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009.

Schmader KE， Dworkin RH. Natural History and Treatment of Herpes Zoster.The Journal ofPain，2008，9（Suppl 1）：S3-9.

Dubinsky RM， Kabbani H， EL-Chami Z，et al. Qulity Standards of the American Academy of neurology.PracticeParameter：Treatment ofPostherpetic neuralgia：an evidence-based report of the Qulity Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology，2004，63：959-965.

Liang L，Li X，Zhang G，et al.Pregabalin in the treatment of herpetic neuralgia： results of a multicenter Chinse study[J].PainMed，2015，16（1） ：160-167.

孫龍.干擾素聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（26）：76-77.

謝廣倫，馮艷平，樊肖沖，馬民玉.普瑞巴林聯(lián)合椎旁阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效及觀察[J].臨床皮膚科雜志，2016，45（10）：739-741.

張麗，柳兵.普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版），2016，13（ 30） ：12-14.

譚斌.更昔洛韋聯(lián)合α-2b干擾素治療帶狀皰疹的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（03）：97-98.

張曉丹.單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合腺苷鈷胺及JUC治療帶狀皰疹的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（02）：59-60.

孫龍.干擾素聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（26）：76-77.

Attal N，Cruccu G，Baron R，et al.Eur J Neurol. EFNS guidelines on thePharmacological treatment of neuropathicPain： 2010 revision[J]. Eur J Neurol， 2010， 17（9）： 1113-1188.

伍小敏，于泳健，蔡放，等.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病相關(guān)因素分析[J]中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（3） ： 352-354.

李晶晶，林辰，方剛，等.壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者血清細(xì)胞因子IL-1β和 IL-10的影響[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2014，28（6） ： 628-630.

王嵐，程萬里，張玉清，等.阿昔洛韋聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療帶狀皰疹的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，12（8）：72-73.

鄒敏.胸腺肽聯(lián)合干擾素治療帶狀皰疹的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志， 2013，15：46-47.

Odom RB， Jams WD， Berger TG. AndrewsDiseases of the Skin[M]. 9th ed. Beijing： SciencePress， 2001： 473-476.

孔宇虹，李文元.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病相關(guān)因素流行病學(xué)分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（12） ： 909-914.

Weinberg JM.Herpes zoster：epidemiology，natural history，and common complications[J]. Journal of The American Academy of Dermatology，2007，57（Suppl 6）：S130-135.

張大志，王懷江，劉永盛，等.不同劑量地塞米松對(duì)羅哌卡因神經(jīng)阻滯作用的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（3）：213-215.

陳希穎.不同年齡組帶狀皰疹住院患者的臨床差異分析[D].皖南醫(yī)學(xué)院，2016.endprint