CPET評估制定運動處方指導下的有氧運動對COPD患者心肺功能的影響

朱利月+任愛華+壽曉玲

[摘要]目的探討應用心肺運動試驗評估制定的運動處方指導下的有氧運動對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺?。╟hronic obsturctive pulmonary disease，COPD）患者心肺功能的影響。方法入選220例COPD患者，分為對照組100例和觀察組120例，入組評估心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）和6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）。測得6分鐘步行距離（6MWD）、最大攝氧量（VO2max）、最大代謝當量（METs）、無氧閾（AT）、功率負荷（Work rate，WR）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC、FEV1/pre%等指標。對照組常規(guī)藥物治療和日常活動，觀察組在此基礎上，根據(jù)CPET評估，制定運動處方，根據(jù)AT值確定運動強度，訓練12周后復查上述指標。結果觀察組康復訓練12周后，各項指標結果與干預前比較顯示：6MWD增加10556m，VO2max增加25399ml/min，代謝當量增加125METs，AT值增加14815ml/min，WRmax增加1934W，上述各項值與干預前比較均有統(tǒng)計學意義（P<005）。肺功能指標均有統(tǒng)計學意義（P<005）。結論應用CPET評估心肺功能，制定個體化運動處方，指導穩(wěn)定期COPD患者康復運動訓練，能有效改善患者心肺功能。

[關鍵詞]心肺運動試驗；運動處方；有氧運動；慢性阻塞性肺?。恍姆喂δ?/p>

中圖分類號：R563文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2017）06_0470_03

doi：103969/jissn1009_816x20170618慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，常見的呼吸癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。全世界約有27億COPD患者，發(fā)達國家患病率為5%～15%，我國COPD患病率和死亡率呈上升趨勢，COPD是我國城市居民的第四大死因[1]。

肺功能檢查是COPD診斷的金標準，但單一肺功能檢測手段對COPD診斷及治療參考遠遠不夠[2]，尤其在心肺康復中的評估和指導，缺乏有效和有針對性的康復評估，導致康復訓練指導不完善等問題普遍存在，而COPD患者康復非常需要參考運動過程中的心肺功能指標來評價和制定運動處方，所以本文采用心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）等評估方法，制定個體化運動處方，指導COPD患者康復訓練，觀察對COPD患者康復療效及對肺功能影響。

1資料與方法

11一般資料：選取2014年1月至2016年12月在我院住院和門診就診的診斷明確的COPD患者220例，年齡50～80歲，平均（6944±1283）歲，男152例，女68例，根據(jù)肺功能檢查結果，COPD分級GOLD 1期58例，GOLD 2期125例，GOLD 3期37例，病程平均（655±722）年，其中合并冠心病65例，合并高血壓67例。入組標準：患者均符合2013年修訂版《慢性阻塞性肺病全球倡議慢性阻塞性肺病指南》[2]中制定的診斷標準。排除標準：明顯的支氣管擴張、活動性肺結核、肺癌及其他限制性肺通氣功能障礙的患者；合并其他嚴重的各系統(tǒng)疾患：心、肝、腎等嚴重慢性疾病及惡性腫瘤的患者；急性發(fā)作期患者及人選時因急性加重需住院治療者；不愿意配合和完全不能交流的患者。分組方法：按隨機數(shù)字法分組，經(jīng)倫理委員討論通過，將符合入組條件的患者分為對照組100例和觀察組120例。觀察組5例、對照組3例患者在干預過程中因發(fā)生其他意外中途退出，整理資料時已經(jīng)排除。兩組數(shù)據(jù)年齡、性別、嚴重分級、病程及藥物治療組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>005）。

12方法：

121評估方法：兩組患者在入組時及12周后均行CPET、6MWT。具體如下：①CPET：CEPT運動方案選擇次極量運動試驗或癥狀限制性運動試驗，采用意大利COSMED公司的心肺運動測試儀，運動前測定肺功能，運動過程中連續(xù)監(jiān)測耗氧量等指標及12導聯(lián)心電圖、血壓。靜息3分鐘后，以55～65r/min的速度在無負荷狀態(tài)下踏車3分鐘，然后功率以10～15W/min的速度遞增，直至達到其癥狀限制或達到目標運動量。②6MWT：患者在安靜的長30m的走廊來回盡快行走，測定6分鐘步行的距離（6MWD）。具體操作標準參照美國胸科協(xié)會（ATs）的“6分鐘步行指南”[3]。

122有氧運動指導：觀察組根據(jù)CPET評估結果，制定個體化運動處方，運動強度以無氧閾值時的心率和運動強度，以步行或功率車形式執(zhí)行20～30min，每周3～5次，疲勞程度11～13為宜（BORG_20）。對照組自行日?；顒?。

123呼吸訓練指導：觀察組呼吸訓練指導：①縮唇腹式呼吸訓練，用鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，施加一些抵抗，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。②加壓深呼吸訓練，患者取平臥位，保持身體正直、肌肉放松，將1kg沙袋平放于上腹部靠近胸腔處，囑患者者勻速、緩慢深呼吸；③放松練習；每次訓練時間5～10min。對照組自行日?；顒印?/p>

124健康教育：觀察組每4周一次以各種形式進行健康宣教，指導戒煙，營養(yǎng)攝入；指導如何正確執(zhí)行運動處方。對照組自愿參加。

13觀察指標：①CPET觀察指標：峰值攝氧量（VO2peak，ml/min），每公斤體重每分鐘最大攝氧量（VO2，ml/min/kg），無氧閾（AT，ml/min），最大代謝當量（METs），WR，用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC；②6MWD。endprint

14統(tǒng)計學處理：采用SPSS 180版統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

21兩組觀察前后心肺功能比較：觀察組康復訓練12周后，心肺功能各項指標均優(yōu)于同期對照組（P<005），觀察組與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<005），見表1。

3討論

慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略中提出[4]，將肺康復呼吸訓練作為COPD一線非藥物治療方法，其目的是通過肺康復計劃改善COPD患者的呼吸困難等癥狀，提高運動耐力及生活質(zhì)量。在患者個體化治療中加入綜合性呼吸康復方案，有可能穩(wěn)定或逆轉疾病的全身表現(xiàn)，從而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者的依從性，減少醫(yī)療費用。綜合性呼吸康復方案包括患者的康復評定、運動訓練、健康教育、社會心理支持和營養(yǎng)干預等，注重多學科協(xié)作并體現(xiàn)個體化的原則[5]。運動訓練是肺康復方案中的核心內(nèi)容，具有重要意義。

康復訓練對大多數(shù)COPD患者有效，但必須提供足夠的運動強度和持續(xù)時間。對一些較重的患者可能需要提供時間更長的訓練或特殊的輔助方法才能取得有意義的臨床效果。本研究結果表明，通過科學的心肺運動功能評估，如CPET能客觀量化評價患者心肺功能，然后制定個體化運動處方，指導患者康復訓練，將有效改善患者的運動耐力和生存質(zhì)量。

CPET是指伴有代謝測定的運動試驗，是綜合心與肺，通過在一定負荷下測定攝氧量、無氧閾等代謝指標、肺功能指標及心電圖變化，定量評價運動耐量及心肺儲備功能的重要手段[6]。主要通過記錄運動過程中心率、血壓、心電圖和肺功能等數(shù)據(jù)，由此測定最大耗氧量，峰值耗氧量，無氧閾、做功負荷等指標，從而全面評估心肺功能。CPET不僅能客觀反映心臟的儲備能力，而且可對心肺功能進行定量分析[7]，從而制定個體化運動處方。

CPET強調(diào)運動時心肺功能的相互作用和氣體交換作用，強調(diào)外呼吸和細胞呼吸的偶聯(lián)。CPET是綜合心與肺以及肌群代謝在人體內(nèi)的相互聯(lián)系，是目前唯一能一次性全面評估人體整體多系統(tǒng)功能的臨床檢測評估技術[8]，并用于運動康復和運動處方制定。

CPET檢測的相關指標中，VO2max是反映機體有氧代謝能力的最好指標，是心肺健康的“金標準”，代表人體運動時大肌群有氧代謝的極限[9]。由于COPD患者因呼吸困難等癥狀限制，導致很難實際測定VO2max，故以VO2peak代替VO2max。VO2max減少通常表明運動耐力下降的起始點。VO2max可以反映心輸出量和心臟儲備功能，VO2max/kg則校正了體重對結果的影響；AT是指運動時有氧供能尚未需要無氧代謝時的最大耗氧量，用以評價持續(xù)運動能力，為機體從有氧代謝過渡到無氧酵解的標志，AT下降是所有心肺疾病的特征。上述指標的變化與心肺功能相關密切。目前認為，CPET的指標尤其是AT數(shù)據(jù)對指導患者進行康復運動，觀察干預治療措施的效果有一定價值，因此檢測COPD患者CPET相關指標的變化，可以用來指導患者運動訓練及觀察治療措施的效果。所以CPET已逐漸被廣泛應用于臨床，包括診斷、評估和康復等方面。

6MWT目前被廣泛用于肺康復評價，它非常簡單，測定6MWD，試驗對象在第3分鐘時耗氧量明顯增加然后處于一個平臺期。Pinto_plata[10]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)疾病嚴重程度指標如肺活量相比，用6MWD預測重癥COPD患者的死亡率更準確，而且，它能反映患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出[11]。根據(jù)2002美國胸科協(xié)會指南制定一些有用的標準測定方法。這些方法包括增加長度（最少30米），標準化激勵式和練習值。肺康復試驗后6MWD的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間，訓練頻率，訓練地點和訓練方式不同造成的。對于COPD患者，6MWT簡單、方便、實用容易被患者接受。

康復運動處方是心肺康復的核心部分，運動處方的個體化、科學性、精確性將直接影響康復的療效和安全性，而運動處方的制定也一定是基于科學精確的康復評定，所以康復評定是心肺康復運動訓練的基礎。只有個體化的運動強度才能使康復訓練有效安全，如果超強度的運動反而會導致負面效應。尤其選擇在AT閾值時的運動強度對COPD患者全身功能和肺功能的影響，在訓練方式上聯(lián)合呼吸訓練，研究結果顯示是可行、安全及有效的。

所以在整個COPD康復過程中，康復評定是基礎，運動處方是關鍵，康復評定的科學性和精確與否將直接影響運動處方的制定，從而影響康復療效。

參考文獻

[1]顧為麗，陳榮昌.呼吸訓練在慢性阻塞性肺疾病患者康復治療中的應用[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（12）：946-948.

[2]陳亞紅.2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防的全球策略解讀[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2017，9（1）：37-47.

[3]ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement：guidelines for the six_minute walk test[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，166（1）：111-117.

[4]Ries AL， Bauldof GS， Carlin BW， et al. Pulmonary Rehabilitation： Joint ACCP/AACVPR Evidence.Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest，2007，131（5）：4S-42S.

[5]武偉華，陳冉，孟玲，等.6分鐘步行試驗、BMI及MMRC對評價COPD病情嚴重程度的意義[J].泰山醫(yī)學院學報，2013，34（10）：740-743.

[6]American Thoracic Society/American College of Chest Physicians. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing[J]. Am J Respir Crilt Care Med，2003，167（10）：211-277.

[7]任雅琦，王寧夫.心肺運動試驗在慢性心力衰竭中的臨床應用[J].醫(yī)學研究雜志，2012，41（11）：15-17.

[8]孫興國.生命整體調(diào)控新理論體系與心肺運動試驗[J].醫(yī)學與哲學，2013，34（3A）：22-27.

[9]胡大一，王寧夫，凌峰，等.心肺功能診斷治療學[M].浙江科學技術出版社，2011：82-104.

[10]Carter R， Holiday DB， Nwasuruba C， et al. 6_minute walk work for assessment of functional capacity in patients with COPD[J]. Chest，2003，123（5）：1408-1415.

[11]Pitta F， Troosters T， Spurit MA， et al. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive Pulmonary disease[J]. Am J Respi Criti Care Med，2005，171（9）：972.

（收稿日期：2017_8_29）endprint