急性腦梗死中的臨床應(yīng)用及比較分析

李楊飛+潘+朱雪琴+丁建榮+樊樹峰+龐堅(jiān)信+范恒鑫

[摘要]目的探討三維偽連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像（3D_pcASL）與擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）在急性腦梗死疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法33例急性腦梗死患者均行常規(guī)磁共振平掃、DWI和3D_pcASL序列掃描檢查。分別測(cè)量ASL灌注異常面積和DWI信號(hào)異常面積進(jìn)行比較分析；測(cè)量ASL灌注異常區(qū)域與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域的腦血流量（CBF）值，并對(duì)低灌注組梗死區(qū)CBF值與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)進(jìn)行比較。結(jié)果33例急性腦梗死患者中30例ASL顯示病灶范圍大于DWI，3例ASL顯示病灶范圍約等于DWI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。33例病灶中低灌注30例，平均CBF值（2559±1154）ml/100g·min，對(duì)側(cè)鏡像CBF值（3931±1312）ml/100g·min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；高灌注2例；正常灌注1例。結(jié)論3D_pcASL作為一種無創(chuàng)的MRI技術(shù)，能夠客觀地反映急性腦梗死區(qū)的血流灌注情況，結(jié)合DWI掃描，能夠確定半暗帶的范圍，有一定臨床意義。

[關(guān)鍵詞]三維偽連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像；擴(kuò)散加權(quán)成像；急性腦梗死

中圖分類號(hào)：R7433；R4452文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2017）06_0458_03

doi：103969/jissn1009_816x20170614隨著人類生活水平的提高，壽命的延長(zhǎng)，急性腦梗死發(fā)病率逐漸增高，且有低齡化方向發(fā)展的趨勢(shì)，該病的防治已成為臨床的研究重點(diǎn)，降低死亡率刻不容緩[1]。磁共振檢查能夠更加直觀顯示腦梗死的部位、范圍及血管分布情況，而擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）可以判斷是否為急性腦梗死。磁共振三維偽連續(xù)動(dòng)脈標(biāo)記成像（3D_pcASL）是一種新型的檢查方法，它提供了一種更為方便和清晰的手段去觀測(cè)梗死局部血流灌注程度[2]。目前關(guān)于DWI聯(lián)合3D_pcASL在腦缺血性疾病中評(píng)價(jià)半暗帶及低灌注的報(bào)道較多，但通過DWI結(jié)合3D_pcASL評(píng)價(jià)急性腦梗死中半暗帶出現(xiàn)的概率及高、低灌注所占比例情況來分析此兩者在臨床應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道較少，本文就我院收治的33例急性腦梗死患者的臨床資料，來探討DWI結(jié)合3D_pcASL在急性腦梗死疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

11一般資料：收集2015年6月至2016年12月臨床和影像學(xué)檢查確診為急性腦梗死的病例33例，男18例，女15例，年齡48～80歲，平均（6369±1016）歲。從出現(xiàn)相關(guān)癥狀到MRI檢查間隔時(shí)間為3～48小時(shí)。所有患者根據(jù)CT平掃、MRI平掃及DWI序列排除其他病變。

12方法：采用GE Signa Discovery MR750 30T磁共振檢查儀及8通道頭顱線圈掃描。頭顱平掃包括：橫斷面TIWI、T2WI、T2FLAIR；DWI掃描參數(shù)：TR/TE=3000/645ms，b值1000s/mm2，掃描時(shí)間：24s；3D_pcASL掃描參數(shù)：TR/TE=4632/105ms，points 512，標(biāo)記延遲時(shí)間（postlabel_delay，PLD）=1525ms，F(xiàn)OV=240cm，采集帶寬=625kHz，層厚=4mm，NEX=3，掃描時(shí)間4：29min。所有3D_pcASL原始數(shù)據(jù)傳至adw46工作站，采用functool軟件處理。采用勾畫法分別在DWI、ASL_CBF圖上勾畫信號(hào)異常面積和灌注異常面積（ASL感興趣區(qū)層面的選取根據(jù)DWI顯示高信號(hào)病灶最大徑層面進(jìn)行測(cè)量）。根據(jù)面積分為ASL>DWI組、ASL≈DWI組、ASL11，低灌注定義為rCBF<09[3]。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 170版進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

33例急性腦梗死患者均完成常規(guī)MRI平掃和DWI、3D_pcASL檢查。所有患者中ASL顯示病灶范圍大于DWI 30例（占9091%），見下圖；ASL顯示病灶范圍約等于DWI 3例（占909%）；ASL顯示病灶范圍約小于DWI 0例（占000%）。33例中ASL和CBF表現(xiàn)為低灌注30例（占9091%），梗死區(qū)平均CBF值（2559±1154）ml/100g·min，對(duì)側(cè)鏡像區(qū)CBF值（3931±1312）ml/100g·min，（t=-748，P<005）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ASL和CBF表現(xiàn)為高灌注2例（占606%），其中有1例高灌注患者梗死區(qū)域伴出血；ASL和CBF表現(xiàn)為正常灌注1例（占303%）。患者：女，71歲，頭昏3天，口角右歪斜1天。圖（1_3）常規(guī)MRI顯示右放射冠區(qū)異常信號(hào)區(qū)。圖（4）DWI顯示右側(cè)放射冠區(qū)片狀高信號(hào)影。圖（5）MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞（M2段分支顯示明顯少于對(duì)側(cè)）。圖（6）ASL顯示右側(cè)大片低灌注區(qū)。

3討論

DWI又稱彌散加權(quán)成像，對(duì)早期腦梗死敏感性高，特別是超早期顯示梗死病灶優(yōu)于其他常規(guī)序列[4]，又由于掃描時(shí)間短，廣泛應(yīng)用于臨床。

3D_pcASL序列是近幾年在神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用較廣泛的技術(shù)，與以往二維動(dòng)脈自旋標(biāo)記（2D_ASL）、三維連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3D_cASL）、三維脈沖式動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3D_pASL）相比具有更高的空間分辨率，基于快速自旋回波（FSE）信號(hào)讀取的偽連續(xù)式標(biāo)記，采用螺旋K空間采集技術(shù)，獲得分辨率較高的灌注圖像，可以有效克服既往ASL技術(shù)中EPI采集受磁敏感偽影干擾的缺點(diǎn)[5]。它與動(dòng)態(tài)磁敏感增強(qiáng)灌注加權(quán)成像（DSC_PWI）相比，不需要引入外源性對(duì)比劑，是一種完全無創(chuàng)性的灌注方法，利用磁性標(biāo)記的動(dòng)脈血內(nèi)水質(zhì)子流入成像層面和組織交換產(chǎn)生的信號(hào)降低進(jìn)行減影，采用相應(yīng)軟件處理后獲得反映腦組織灌注情況的CBF圖。3D_pcASL僅有CBF這一個(gè)灌注參數(shù)指標(biāo)，但研究表明CBF可作為一個(gè)較好的評(píng)估參數(shù)，CBF值是一個(gè)絕對(duì)的量，非百分?jǐn)?shù)的改變，當(dāng)腦血流量發(fā)生改變時(shí)，可以得到直觀準(zhǔn)確的結(jié)果[4]。近幾年3D_pcASL在急性缺血性腦血管病的診斷與研究應(yīng)用較熱門[6～9]。

低灌注是因?yàn)槟X血管狹窄或阻塞后，缺乏有效的側(cè)支循環(huán)代償，缺血區(qū)血流灌注量迅速減少所致，本研究中33例急性腦梗死DWI表現(xiàn)為高信號(hào)的病例中有30例ASL和CBF表現(xiàn)為低灌注，占9091%，所以能客觀地肯定臨床治療中根據(jù)DWI結(jié)合CT平掃排除腦出血后給予患者溶栓治療的價(jià)值性。但另2例3D_pcASL和CBF表現(xiàn)為高灌注，高灌注可能是由于血腦屏障的破環(huán)、新生毛細(xì)血管的形成、側(cè)支循環(huán)的開放、血管栓塞后自發(fā)性再通或治療后的再通都可能導(dǎo)致ASL圖上呈高灌注[10]，一些ASL的研究認(rèn)為急性腦梗死后3D_pcASL顯示的缺血后高灌注可能預(yù)示著良好的預(yù)后；但高灌注是否有利于臨床預(yù)后并不能一概而論，血管再通后高灌注的存在增加缺血性腦梗死向出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[10]，本文此2例中就有1例伴有出血，恰恰說明缺血性腦梗死向出血性的轉(zhuǎn)化，因而DWI表現(xiàn)為高信號(hào)的腦梗死患者，有條件允許情況下進(jìn)行3D_pcASL掃描來判斷灌注情況，結(jié)合CT平掃指導(dǎo)溶栓與否提供科學(xué)性意見，并降低醫(yī)源性腦出血的發(fā)生率。另1例ASL和CBF表現(xiàn)為正常灌注，可能腦梗死的病因已自行解除或血管自發(fā)性再通所致，故表現(xiàn)為灌注正常[11]。因此臨床在急性腦梗死患者中行DWI掃描后再進(jìn)行3D_pcASL掃描能更加客觀地評(píng)價(jià)腦血流灌注情況，給予急性腦梗死患者更好地治療方案，把損傷程度減至最低。

本研究的33例急性腦梗死患者中，3D_pcASL和DWI上均出現(xiàn)了異常區(qū)域，發(fā)生急性腦梗死后，3D_pcASL和DWI都能診斷急性腦梗死。其中30例患者病灶缺血范圍大于常規(guī)DWI范圍，占9091%，說明在梗死早期一般都伴有半暗帶（3D_pcASL顯示的低信號(hào)范圍與DWI顯示高信號(hào)范圍的非匹配區(qū)）的存在，此區(qū)域雖然血流灌注減低，但其血流量仍可維持局部組織細(xì)胞形態(tài)和功能[12]，其損傷是可逆的但恢復(fù)卻有一定時(shí)間限制，由于實(shí)際臨床磁共振檢查的特殊性及患者的危急情況，3D_pcASL不作為常規(guī)序列掃描，但DWI由于掃描時(shí)間短且直觀，被臨床廣泛使用，當(dāng)DWI發(fā)現(xiàn)有異常高信號(hào)時(shí)，結(jié)合半暗帶在急性腦梗死出現(xiàn)的高概率，在條件限制的情況下未行3D_pcASL掃描即可給予積極干預(yù)治療，可減少缺血半暗帶區(qū)向梗死灶的轉(zhuǎn)變。另3例患者3D_pcASL顯示的病灶缺血范圍與常規(guī)DWI范圍大致相當(dāng)，可能梗死灶面積較大且缺乏有效側(cè)支循環(huán)，缺血半暗帶已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ涝?；也可能缺血半暗帶建立有效?cè)枝循環(huán)或血管再通，腦組織恢復(fù)正常。臨床檢查中條件允許的情況下，給急性腦梗死或溶栓后患者行3D_pcASL很有必要，結(jié)合DWI可以更加明確半暗帶的有無及范圍，給予明確臨床治療指導(dǎo)。

通過本文DWI與3D_pcASL的比較分析，可以明確急性腦梗死區(qū)域低灌注及半暗帶存在的高概率，用以指導(dǎo)臨床根據(jù)醫(yī)療環(huán)境及患者情況適當(dāng)選擇DWI檢查或DWI結(jié)合3D_pcASL（3D_pcASL具有可重復(fù)性高、完全無創(chuàng)性、無電離輻射及組織對(duì)比度較好等優(yōu)勢(shì)）檢查。本研究也存在不足：病例數(shù)目還不夠多，從而存在一定的偏倚；數(shù)據(jù)的采集存在一定的主觀性；對(duì)所有病例未及時(shí)進(jìn)行隨訪、復(fù)查，不能更好地評(píng)估3D_pcASL和DWI在急性腦梗死治療后的應(yīng)用價(jià)值。但DWI結(jié)合3D_pcASL不僅能夠確定急性腦梗死的大小和位置，還可以評(píng)估梗死周圍缺血半暗帶情況，能夠更加細(xì)致地評(píng)估溶栓療效和衡量病患接受溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)的大小。

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（收稿日期：2017_9_5）endprint