應(yīng)用Cox模型分析119例膀胱癌患者術(shù)后預(yù)后因素

王一哲，黃后寶

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。目前位列于人體常見(jiàn)腫瘤發(fā)病率的第7位，腫瘤死亡率的第8位，約50%患者5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命［1-2］。膀胱癌中尿路上皮腫瘤占95%以上，尿路上皮癌中移行細(xì)胞癌比例較高［3］。影響膀胱癌患者長(zhǎng)期生存的因素復(fù)雜。本文納入119例膀胱癌患者并應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型探討影響膀胱癌患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素，為指導(dǎo)膀胱癌患者治療、生存、預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2011年6月在我院泌尿外科進(jìn)行手術(shù)治療的119例膀胱癌患者為研究對(duì)象，均經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)。119例患者中，男90例，女29例；年齡24～85歲，中位年齡62歲；移行細(xì)胞癌101例，鱗癌12例，腺癌6例；術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例；經(jīng)尿道電切術(shù)54例，膀胱部分切除術(shù)44例，膀胱根治性切除術(shù)21例；其中失訪患者4例，隨訪成功率為96.6%。隨訪期為60個(gè)月，如果失訪、生存或死于其他疾病按截尾值處理。

1.2 影響因素分析 收集可能影響膀胱癌患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素，包括年齡、性別、組織學(xué)類(lèi)型、有無(wú)腎積水、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、合并慢性病情況、麻醉方式、血型以及臨床分期等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將納入分析變量數(shù)量化，錄入Excel電子表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，先用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，再將單因素分析有聯(lián)系的指標(biāo)一起帶入多因素Cox回歸模型分析?；诒壤L(fēng)險(xiǎn)假定，計(jì)算5年生存率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)預(yù)后，并用Kaplan-Meier法繪制獨(dú)立相關(guān)因素生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱癌患者術(shù)后5年總體生存率 119例膀胱癌患者術(shù)后生存分析結(jié)果顯示，總體生存的時(shí)間跨度為2～60個(gè)月，死亡患者40例，其中2例死于呼吸衰竭，1例死于心力衰竭并心律失常，1例死于糖尿病酮癥酸中毒，其余36例死于原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)?？傮w1、3、5年生存率分別為94.96%、83.19%、66.39%。見(jiàn)圖1。

圖1 119例膀胱癌患者總生存率曲線

2.2 影響膀胱癌患者術(shù)后5年生存率的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示共有4個(gè)因素對(duì)膀胱癌患者術(shù)后5年生存率產(chǎn)生影響，分別是有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.0161）、有無(wú)合并腎積水（P＜0.01）、組織學(xué)分型（P=0.0018）、腫瘤分期（P=0.014），其余5項(xiàng)因素對(duì)于膀胱癌患者術(shù)后預(yù)后無(wú)影響（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 影響膀胱癌患者術(shù)后5年生存率的多因素分析 將統(tǒng)計(jì)因素歸入多因素Cox回歸模型分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響膀胱癌患者術(shù)后5年生存率的獨(dú)立影響因素包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、膀胱癌組織學(xué)類(lèi)型、是否合并腎積水、膀胱腫瘤臨床分期，見(jiàn)表2。Kaplan-Meier法繪制的獨(dú)立相關(guān)因素生存曲線見(jiàn)圖2～圖5。

表1 影響膀胱癌患者術(shù)后5年生存率的因素比較

表2 膀胱癌術(shù)后預(yù)后的多因素Cox回歸分析結(jié)果

圖2 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者術(shù)后5年生存率比較

圖3 有無(wú)合并腎積水的膀胱癌患者術(shù)后5年生存率比較

圖4 不同組織學(xué)類(lèi)型的膀胱癌患者術(shù)后5年生存率比較

圖5 不同臨床分期的膀胱癌患者術(shù)后5年生存率比較

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，目前主要是行手術(shù)治療［4］。因其術(shù)后極易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［5］，引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，在提高和改進(jìn)治療技術(shù)的同時(shí)，探索影響患者預(yù)后相關(guān)因素，在膀胱癌研究過(guò)程中有著重要意義［6］。

本研究將可能影響膀胱癌患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素對(duì)行手術(shù)治療的119例膀胱癌患者采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，用Cox模型進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者術(shù)后預(yù)后獨(dú)立影響因素包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)類(lèi)型、合并腎積水、腫瘤分期?？赡芘c以下原因有關(guān)：（1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，大多處于疾病的中、晚期，腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)期伴隨于體內(nèi)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，手術(shù)治療合并術(shù)后全身放療，預(yù)后較差［7］。（2）膀胱癌組織學(xué)類(lèi)型中鱗癌、腺癌均為廣基腫瘤，生長(zhǎng)速度快、轉(zhuǎn)移早，除手術(shù)切除外，對(duì)放療、化療均不敏感。馮士樓等［8］研究發(fā)現(xiàn)膀胱原發(fā)型腺癌多數(shù)為結(jié)石等慢性刺激引起尿路上皮持續(xù)性黏液化生，進(jìn)而發(fā)展為原發(fā)性膀胱腺癌。與移行細(xì)胞癌相比惡性程度較高，血尿?yàn)槭装l(fā)臨床表現(xiàn)，預(yù)后差。（3）腫瘤臨床分期是膀胱癌預(yù)后的重要因素之一，也是評(píng)估腫瘤侵襲能力的特異性指標(biāo)，分期較低的腫瘤，癌細(xì)胞對(duì)組織的侵犯程度較小，只有少數(shù)會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重的浸潤(rùn)性膀胱癌。同時(shí)T3、T4期的膀胱癌，浸潤(rùn)較深、通常擴(kuò)散至膀胱外及膀胱周?chē)徑鞴伲词剐懈涡郧谐g(shù)，也易導(dǎo)致殘留。生存率也比T1、T2期較低，這一點(diǎn)與南勇等［9］、趙凱亮等［10］研究結(jié)果相一致。（4）腎積水患者多為膀胱腫瘤的瘤體過(guò)大阻塞輸尿管導(dǎo)致。本研究結(jié)果與Bartsch等［11］研究結(jié)果基本一致，顯示初診為合并有腎積水的膀胱癌患者大多為腫瘤晚期，預(yù)后較差。

值得注意的是，目前在癌癥預(yù)后的評(píng)定因素中手術(shù)方式有較為重要的意義。鑒于近年來(lái)腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，與統(tǒng)計(jì)資料年份內(nèi)的手術(shù)方式相比，其在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)傷口等優(yōu)勢(shì)明顯。并且對(duì)于不同的手術(shù)者產(chǎn)生的差異無(wú)法避免，因此并未錄入手術(shù)方式。腫瘤大小是常規(guī)評(píng)定腫瘤預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，國(guó)內(nèi)也有較多學(xué)者進(jìn)行研究但結(jié)果評(píng)定不一。宋斌等［12］并未將腫瘤大小作為影響因素納入分析；沙楠等［13］研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小對(duì)患者預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；徐俊等［14］研究中提示單因素分析顯示腫瘤大小對(duì)預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但多因素分析尚未證實(shí)其為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膀胱癌預(yù)后判斷主要集中在腫瘤復(fù)發(fā)等方面。雖腫瘤大小在研究中無(wú)確切結(jié)果，但影響癌癥預(yù)后的因素是多元的，我們認(rèn)為腫瘤大小在對(duì)患者生存的影響中也應(yīng)引起足夠的重視。

綜上所述，通過(guò)回顧性分析我院119例行手術(shù)治療的膀胱癌患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膀胱癌組織學(xué)類(lèi)型、腫瘤分期、是否合并腎積水是影響膀胱癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，由于膀胱癌預(yù)后的影響因素是多方面的，就某一因素單獨(dú)分析，有較大局限性。采用Log-rank檢驗(yàn)、Cox模型進(jìn)行分析，可以避免混雜因素干擾，是確定預(yù)后因素的較好辦法。但由于本組資料為回顧性研究，因而所得結(jié)果能否為另一組回顧性或前瞻性研究所證實(shí)，還有待進(jìn)一步研究。

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