膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)

鄔 波

（沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110044）

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee replacement，UKR）與人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（total knee replacement，TKR）共同開始于20世紀(jì)70年代，隨著全世界各地區(qū)陸續(xù)開展與研究實(shí)踐，TKR已被公認(rèn)為是一種成熟的、成功的手術(shù)，而UKR由于種種原因，發(fā)展相對(duì)落后。UKR是指用特殊材料制成的一種與人體膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相類似的假體，通過手術(shù)的方法置入體內(nèi)，用以代替被疾病或退變性損傷所破壞的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室的軟骨表面，手術(shù)可以切除原發(fā)病灶、緩解疼痛，以達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)的終極目標(biāo)。近年來隨著一批致力于UKR方面的專業(yè)人士在手術(shù)技術(shù)上的鉆研、設(shè)計(jì)人員對(duì)特殊的專用手術(shù)器械以及假體設(shè)計(jì)上的不斷優(yōu)化改進(jìn)和提高，UKR的成功率和假體生存率正在隨之升高［1］。近年來世界范圍內(nèi)UKR的臨床應(yīng)用數(shù)量也在迅速增加，以平均每年32.5%的增速上漲。由于手術(shù)切口小且不對(duì)其他正常關(guān)節(jié)間室進(jìn)行手術(shù)操作，所以損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，由于不損傷交叉韌帶并完全保留了交叉韌帶的功能，從而保留了重要的膝關(guān)節(jié)正常本體感覺［2］，UKR的這些優(yōu)點(diǎn)帶來了優(yōu)異的臨床效果。本文擬對(duì)UKR的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 膝關(guān)節(jié)單髁假體和UKR

20世紀(jì)60年代末，Gunston和Engelbrecht分別設(shè)計(jì)了膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙間室假體［3］和St.Georg Sled假體［4］，較寬的脛骨側(cè)內(nèi)外徑是St.Georg Sled假體的特點(diǎn)，可在截骨后脛骨的近端骨皮質(zhì)獲得骨性支撐。以此時(shí)為標(biāo)志，膝關(guān)節(jié)單髁假體開啟了它的成長之路。20世紀(jì)70年代初，由Marmor設(shè)計(jì)的與之前設(shè)計(jì)截然不同的非限制性假體出現(xiàn)，可被稱為是現(xiàn)代意義上的單髁假體，其特點(diǎn)是可以更好地減少脛骨側(cè)假體的下沉，且其股骨部分有一柱形樁，有利于假體的穩(wěn)定。20世紀(jì)70年代末，經(jīng)過近十年的發(fā)展，出現(xiàn)了活動(dòng)平臺(tái)單髁假體——第1代牛津單髁假體［5］，它由Goodfellow和O′Connor所設(shè)計(jì)，其活動(dòng)的塑料襯墊可以模擬半月板的功能。至20世紀(jì)80年代，總結(jié)之前的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，設(shè)計(jì)出了更為大家所熟知的Richard MKⅢ和Endo-link單髁假體并應(yīng)用于臨床。UKR在早期存在較高的手術(shù)失敗率［6］，這可能與假體設(shè)計(jì)缺陷及手術(shù)技術(shù)有關(guān)。由于術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)及下沉等并發(fā)癥，這些假體中非骨水泥型單髁假體的設(shè)計(jì)應(yīng)用較少［7］。以目前的假體設(shè)計(jì)理念和技術(shù)水平來看，骨水泥型假體比非骨水泥假體應(yīng)用更為廣泛。

2 UKR在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢

對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，是選擇UKR，還是相對(duì)成熟但損傷更大的TKR，抑或是傳統(tǒng)的各式脛骨高位截骨術(shù)（high tibialosteotomy，HTO），一直存在著爭議。

對(duì)于UKR和HTO的比較，一項(xiàng)經(jīng)過近10年的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，UKR術(shù)后的長期生存率可達(dá)到77%，而HTO的長期生存率僅為60%，UKR比HTO的效果要好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。通過假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)，UKR會(huì)有更大的提升空間［9］。另一項(xiàng)大樣本的有關(guān)選擇UKR和TKR的回顧性研究認(rèn)為，由于UKR的損傷小，出血少，保留了交叉韌帶，所以術(shù)后滿意度明顯高于TKR［10］，與其他研究結(jié)果［11-15］相似。UKR的優(yōu)勢在于截骨少，骨保留量多，這也有利于翻修手術(shù)的進(jìn)行［16］，而且翻修手術(shù)的臨床結(jié)果同初次全膝關(guān)節(jié)表面置換相當(dāng)［17］。與TKR相比較，UKR出血少，輸血率低，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，在經(jīng)濟(jì)效益上UKR同樣有巨大的優(yōu)勢［18］。

3 UKR的注意事項(xiàng)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是最先受累的常為三個(gè)間室中的內(nèi)側(cè)間室［19］，而UKR目前也是以置換內(nèi)側(cè)間室為主。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)間室的運(yùn)動(dòng)學(xué)是不同的，外側(cè)間室的活動(dòng)范圍大，并且更加靠后，所以外側(cè)膝關(guān)節(jié)UKR推薦使用固定平臺(tái)的假體［20］，而內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)UKR則推薦使用形合度更高、襯墊接觸應(yīng)力更低的活動(dòng)平臺(tái)，這樣可以減少聚乙烯襯墊的磨損［21］。

對(duì)于UKR的手術(shù)適應(yīng)證的選擇，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為：（1）局限于內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎或骨壞死；（2）年齡＞60歲；（3）體重＜80 kg或體重指數(shù)＜30 kg/m2；（4）膝關(guān)節(jié)靜息痛輕微；（5）輕度的屈曲攣縮畸形，一般需＜5°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°；（6）膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形＜15°，并且可以在側(cè)方應(yīng)力作用下恢復(fù)至中立位；（7）功能正常的膝前交叉韌帶［22］。而對(duì)于UKR手術(shù)的禁忌證，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為：（1）膝關(guān)節(jié)有炎性病變；（2）年齡＜60歲；（3）活動(dòng)量大；（4）靜息痛和髕股關(guān)節(jié)痛較嚴(yán)重。這樣的觀點(diǎn)相對(duì)比較嚴(yán)格，如果完全按照此標(biāo)準(zhǔn)，UKR的手術(shù)效果是令人相當(dāng)滿意的。但是相對(duì)嚴(yán)格的手術(shù)指征可能會(huì)把一大部分需要進(jìn)行UKR的患者拒之門外［23］。傳統(tǒng)的手術(shù)指征是基于當(dāng)時(shí)的假體設(shè)計(jì)水平和手術(shù)技術(shù)水平考慮的，隨著牛津膝關(guān)節(jié)單髁置換假體的出現(xiàn)和升級(jí)換代，需要把傳統(tǒng)的觀點(diǎn)作適當(dāng)?shù)臄U(kuò)充。在年齡、體重以及活動(dòng)量等方面至少有一項(xiàng)不符合傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的接受UKR的患者中，在實(shí)際的臨床研究中發(fā)現(xiàn)這類患者同樣可以獲得非常滿意的臨床效果［24］。對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎，只要沒有明顯的膝前痛，仍可行人工UKR［25-26］。所以目前UKR的適應(yīng)證擴(kuò)展到了單間室的骨性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)外翻畸形＜15°，排除明顯的手術(shù)禁忌證均可考慮UKR治療。

從手術(shù)技術(shù)的原則上講，UKR與TKR是不同的兩種手術(shù)，不能行TKR患者可選擇UKR。UKR術(shù)前、術(shù)中均需檢查前交叉韌帶完整性及外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨狀況，如前交叉韌帶損傷或外側(cè)間室軟骨有磨損則改行TKR［27］，所以行UKR時(shí)也需常規(guī)準(zhǔn)備全膝關(guān)節(jié)置換器械。UKR的主要問題是要保證最合適的下肢力線［28］，矯正過度是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，應(yīng)盡量避免。通常去除增生的骨贅即可，不要對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶做過多的松解。保留內(nèi)側(cè)副韌帶的緊張度是非常重要的，通常有1～2 mm活動(dòng)間隙最佳［29］。這也是為什么嚴(yán)重的、無法糾正的膝內(nèi)翻畸形不適合做UKR的原因。

4 UKR技術(shù)應(yīng)用存在的問題

同TKR一樣，UKR術(shù)后也存在下肢深靜脈血栓、感染、松動(dòng)、下沉、脫位等［30］并發(fā)癥。由于僅對(duì)膝關(guān)節(jié)的一個(gè)間室進(jìn)行了置換且保留了交叉韌帶，其術(shù)后的并發(fā)癥也有其不同于TKR之處。下肢深靜脈血栓是外科大手術(shù)后常出現(xiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血栓脫落出現(xiàn)肺栓塞，搶救不及時(shí)多可致人死亡［31］。UKR術(shù)后恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)及下床活動(dòng)早，所以出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞的可能性要低的多。感染是關(guān)節(jié)置換手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥［32］，能引起感染的潛在危險(xiǎn)因素很多。對(duì)于感染的預(yù)防要大于治療，術(shù)前正確地選擇患者，對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，手術(shù)中無菌操作的嚴(yán)格掌握，圍手術(shù)期合理有效的使用抗生素都是預(yù)防感染的方法，相比于TKR，UKR假體感染導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)低的多［33］。UKR術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)間室病變加重是它的一個(gè)特點(diǎn)，也是手術(shù)失敗需要翻修的主要原因［34］。出現(xiàn)對(duì)側(cè)間室病變加重的原因與術(shù)前病例選擇不當(dāng)或手術(shù)矯正過度有關(guān)［35］。對(duì)側(cè)間室病變進(jìn)展，需要行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，去除單髁假體，應(yīng)行TKR。UKR的遠(yuǎn)期失敗原因主要是假體松動(dòng)［36］，松動(dòng)的原因與假體的設(shè)計(jì)、術(shù)中假體的選擇、手術(shù)技術(shù)不成熟、骨水泥技術(shù)不過關(guān)、假體碎屑不吸收、骨溶解、骨吸收等有關(guān)［37］。在特殊的情況下，如膝關(guān)節(jié)屈曲外翻受力容易導(dǎo)致活動(dòng)型牛津膝假體半月板脫位，這也是UKR術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，這與非解剖型半月板襯墊設(shè)計(jì)及屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)間隙過松有關(guān)［38］。恰當(dāng)?shù)能浗M織平衡是降低脫位的有效方法，內(nèi)側(cè)副韌帶不能松解，更不能造成內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷，如內(nèi)側(cè)副韌帶損傷嚴(yán)重，則需改行TKR，甚至需要使用髁限制型假體。股骨髁后方的骨水泥或骨贅盡量在術(shù)中予以清除干凈，以減少對(duì)半月板襯墊產(chǎn)生撞擊并導(dǎo)致脫位的可能。

綜上所述，UKR在近30年取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，相比于TKR，UKR技術(shù)要求更加精準(zhǔn)細(xì)致，而其獲得的預(yù)期效果也更佳。UKR保留了交叉韌帶，使患者術(shù)后有著良好的本體感覺，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能也接近正常，提高了患者的滿意度；微創(chuàng)的手術(shù)操作及僅對(duì)單側(cè)間室進(jìn)行置換使手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。術(shù)前合適的患者選擇是手術(shù)成功的一半，精湛細(xì)致的手術(shù)技術(shù)配以假體設(shè)計(jì)和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)提高，都將使UKR更加成熟。UKR的遠(yuǎn)期效果會(huì)越來越好，是一種可以和TKR效果一樣甚至更好更完美的手術(shù)。

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