幼兒人毛滴蟲感染分析及文獻復習

鐘輝秀，劉偉平，殷明剛，王紅宇，陳璐鷺

(1.四川省自貢市第一人民醫(yī)院檢驗科 643000；2.四川衛(wèi)生康復職業(yè)學院醫(yī)學檢驗系，四川自貢 643000；3.四川省自貢市第一人民醫(yī)院兒科 643000)

隨著衛(wèi)生條件的改善和良好衛(wèi)生習慣的形成，很多地區(qū)難以見到寄生蟲感染，但最近幾年隨著旅游、外出務工人員的增多，部分寄生蟲的感染率有所回升，甚至一些意想不到的生活習慣也可引起某些寄生蟲的感染。現(xiàn)將本院最近確診的1例兒童因沐浴不慎致人毛滴蟲感染的病例報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患兒，男，3歲，3 d前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，4～6次/天，偶訴陣發(fā)性腹痛，下腹為主，病初伴發(fā)熱，本院外口服“阿莫西林、維生素B6”等治療后近2 d無發(fā)熱，1 d無嘔吐，但仍腹瀉。于2017年3月21日上午到本院兒科門診就診，進行大便檢查時檢驗人員發(fā)現(xiàn)顯微鏡下滿視野運動活躍似水滴樣的蟲子，入院時體溫37.0 ℃，脈博106次/分，呼吸25次/分，體質(zhì)量11.5 kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜色澤正常，無黃染，肝、脾及淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。入院后輔助檢查：血常規(guī)中白細胞(WBC)計數(shù)為3.24×109/L、分類嗜酸性粒細胞12.6%；心肌酶譜中天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)72.6 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)296 U/L、羥丁酸脫氫酶(HBDH)273 U/L、肌酸激酶(CK) 150.0 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB) 128.0 U/L；免疫球蛋白中IgE 1 216 U/mL；肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)指標基本正常；尿常規(guī)結(jié)果正常；呼吸道病原體陰性；大便輪狀病毒陽性；大便常規(guī)查見大量人毛滴蟲。臨床診斷為腸滴蟲病、輪狀病毒感染、心肌損害，立即進行治療。治療方案為(1)抗滴蟲治療：17 mL甲硝唑氯化鈉注射液+50 mL 5%葡萄糖溶液，每隔8 h靜脈滴注1次。(2)抗病毒治療：50 mg喜炎平注射液+100 mL 5%葡萄糖溶液，靜脈滴注，1次/日。(3)保心及對癥治療：果糖二磷酸鈉注射液1.5 g，靜脈滴注，1次/日；3 mg鹽酸消旋山莨蓉堿注射液+50 mL 5%葡萄糖溶液，靜脈滴注，1次/日；雙歧桿菌膠囊(麗珠腸樂)，口服，2次/日。第2天，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)減少到2次/天，形狀變稠。復查大便常規(guī)，顯微鏡下蟲體明顯減少，4～12個/高倍鏡，經(jīng)過7 d的治療，患兒大便逐漸趨于正常，精神、食欲恢復，于28日出院，患兒現(xiàn)已完全康復。

1.2方法 將大便用生理鹽水涂片后分別進行直接鏡檢、碘染色鏡檢和瑞氏-姬姆薩染色鏡檢，從而進行病原體檢查。

2 結(jié) 果

2.1入院時大便常規(guī)檢查 黃色，稀水樣便，無黏液及血絲，生理鹽水涂片顯微鏡檢查見到滿視野的滴蟲(圖1)，蟲體較小，比白細胞略大，卵圓形或梨形，無色透明似水滴樣，運動活躍，不停擺動，部分呈樹葉樣翻滾運動；經(jīng)碘染色和瑞氏-姬姆薩染色后確定為人毛滴蟲(圖2和圖3)，其蟲體呈藍色，前部有1個紅色的細胞核，有前鞭毛3～5根，后鞭毛1根，其后鞭毛附著于波動膜的外緣并由蟲體的后端伸出，波動膜與蟲體等長，蟲體中央有1根軸柱，自前向后貫穿蟲體，由蟲體末端伸出體外。標本放置一夜，第2天再次檢查，蟲體已失去活力，不再運動，未染色及染后形態(tài)與新鮮標本相同。

圖1 初診時大便生理鹽水涂片(未染色，×400)

2.2第2天大便常規(guī)檢查 入院后立即使用甲硝唑治療，第2天復查大便常規(guī)，顯微鏡下蟲體明顯減少，4～12個/高倍鏡，且失去動力，形態(tài)比白細胞略大，易被誤認為白細胞(圖4)，經(jīng)碘染色后和瑞氏-姬姆薩染色后結(jié)構與治療前相同，只是失去了鞭毛而形成假包囊(圖5和圖6)。

圖2 初診時大便生理鹽水涂片(碘染色，×400)

圖3 初診時大便生理鹽水涂片(瑞氏-姬姆薩染色，×1 000)

圖4 治療1 d后大便生理鹽水涂片(未染色，×100)

圖5 治療1 d后大便生理鹽水涂片(碘染色，×400)

圖6 治療1 d后大便生理鹽水

2.3查找傳染源 通過與家屬溝通，一個用來給患兒洗澡的沐浴盆為可疑感染源，于是取盆里殘留的水進行檢查，直接涂片見運動活躍的蟲體2～6個/低倍鏡，經(jīng)染色后蟲體形態(tài)和結(jié)溝與患兒感染的蟲體相同，確定為人毛滴蟲(圖7和圖8)。

圖7 沐浴盆殘留水直接涂片(未染色，×100)

圖8 沐浴盆殘留水直接涂片(碘染色，×400)

3 討 論

人毛滴蟲又名腸滴蟲，是寄生于腸道內(nèi)唯一有波動膜的鞭毛蟲,多見于盲腸、結(jié)腸。感染率各地不同，在我國為0.2%～9.4%[1]，四川省近10年對本蟲的報道較少，在自貢地區(qū)更是少見，這可能與感染率較低、檢驗人員認識不足而漏報有關。本例是本院近30年首次明確診斷的患者，這例患者是大便中出現(xiàn)了大量蟲體(滿視野)而引起檢驗人員的重視，為排除污染，多次留取標本且將大便直接排入標本杯中送檢均查見大量蟲體，才確定是患者感染的寄生蟲。但本院檢驗人員對其認識不足，不能確定為哪種寄生蟲，通過查找文獻，對蟲體進行不同染色檢查，仔細觀察未染色活體蟲體的形態(tài)、運動方式以及染色后蟲體形態(tài)特征，并與類似寄生蟲進行鑒別，最終確診為人毛滴蟲感染。

大便涂片鏡檢找到人毛滴蟲是確診感染的依據(jù)，但在未染色標本中形態(tài)與陰道毛滴蟲、藍氏賈弟鞭毛蟲相似，死亡的蟲體失去動力，形似白細胞，診斷時應注意鑒別。寄生部位的不同有助于與陰道毛滴蟲相鑒別，碘染色、革蘭染色、瑞氏染色、姬姆薩染色等也有助于與陰道毛滴蟲、藍氏賈弟鞭毛蟲及白細胞的鑒別。本病例采用碘染色和瑞氏-姬姆薩染色能夠很好地顯示蟲體結(jié)構，有助于蟲體的鑒別。人毛滴蟲生活史僅有滋養(yǎng)體階段而無包囊，但在不適宜環(huán)境中可形成假包囊，此時蟲體失去鞭毛，失去動力，形態(tài)如白細胞大小，未染色標本中容易被誤認為白細胞，這也可能是人毛滴蟲易誤診、漏診的原因之一，應引起大家的重視。本例患兒經(jīng)甲硝唑治療1 d后進行大便檢查，顯微鏡下蟲體明顯減少，失去動力，形態(tài)比白細胞略大，易被誤認為白細胞(圖4)，但經(jīng)碘染色后和瑞氏-姬姆薩染色后結(jié)構與治療前相同，只是失去了鞭毛，形似假包囊(圖5和圖6)，印證了可形成假包囊的觀點，提示當腹瀉患者大便查見無運動似白細胞樣的結(jié)構時應進行染色檢查，防止人毛滴蟲的漏診、誤診。

人毛滴蟲感染人體后的致病性一直存在爭議，通常認為本蟲并不致病[2]，但各地有關人毛滴蟲感染致病的情況屢有報道[3-8]，表明當患者抵抗力低下時確實可致病，引起腹痛、腹瀉等癥狀。有研究表明該蟲對幼兒及兒童可單獨致病，而在成人多與病原菌協(xié)同致病或機體抵抗力降低而致病[9]。本例患兒為3歲幼兒，除了人毛滴蟲感染外，還伴有輪狀病毒感染，這二者可能協(xié)同致病，也可能因輪狀病毒感染導致患兒抵抗力降低，寄生在腸道的人毛滴蟲大量繁殖，引起腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀，與文獻報道相符，再次表明該蟲對幼兒的致病性較強。因此，臨床醫(yī)生及檢驗人員應高度重視，加強對本病的認識，提高對該蟲的辨認水平，使患者得到早期診斷和治療，使用甲硝唑治療效果好，如合并腸道病毒感染時進行抗病毒治療及對癥治療，也有利于患者盡快康復。

患者感染人毛滴蟲致病后需要積極治療，也需要查找傳染源、切斷傳播途經(jīng)，避免再次感染。人毛滴蟲具有一定抵抗力，在不同溫度中能生活相當長的時間，人的感染是由毛滴蟲污染的食物和水經(jīng)口傳播，也可由蒼蠅而傳播[10]。本例患兒生活在城市，衛(wèi)生條件好，為了查找感染原因，醫(yī)生與患兒家屬仔細溝通，詳細詢問患兒病史及近期生活習慣，患兒家中的大足浴盆引起了大家的懷疑，于是就叫家屬將這個盆里殘留的水送檢，果然查見了與患兒感染相同的蟲體。這個足浴盆很長一段時間是用來儲存用過的臟水，患兒患病前1個月左右，家長將此盆簡單清洗后就用來當澡盆給患兒洗澡，而這個盆因結(jié)構復雜不容易洗干凈，且長期有水殘留在里面，適合人毛滴蟲存活，一旦臟水中有少量毛滴蟲，就會在這個盆里生長繁殖，當用這個盆給患兒洗澡時可能污染患兒的手，經(jīng)手口傳播而感染。也可能在洗澡時誤吞入含人毛滴蟲的水而感染。其感染源和感染途徑值得大家重視，并加強宣教工作，提高人群的疾病預防意識。

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