囊型肝包蟲病的多排螺旋CT表現(xiàn)與分型

馬雅麗，陳曉霞，侯文文，韓文娟，劉 昊，趙國全，王貴生

囊型包蟲病是由于細粒棘球蚴寄生在人體所致的一種人畜共患性寄生蟲病，多發(fā)生在肝臟、肺、脾臟等部位，我國以西北農(nóng)牧地區(qū)多見[1]。由于肝臟血供豐富，能為包蟲提供良好生存環(huán)境，所以70%～85%的細粒棘球蚴寄生在肝臟[2]，囊型肝包蟲病是最常見的包蟲病類型。多排螺旋計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）表現(xiàn)與包蟲在肝臟內(nèi)的發(fā)育過程密切相關(guān)，囊型肝包蟲病的各型是包蟲囊腫不同的生長階段的特征性表現(xiàn)，反應(yīng)了肝包蟲病的自然演變過程。本研究回顧性分析囊型肝包蟲病多排螺旋CT資料，進一步提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016-02至2017-02武警總醫(yī)院收治的囊型肝包蟲病患者的臨床資料，按照資料篩選標(biāo)準最終納入68例。其中男31例，女37例，年齡10～61歲，平均（34.02±13.46）歲，均有明確牧區(qū)生活、工作史。39例就診時表現(xiàn)為右上腹部脹痛（其中8例可捫及腹部包塊，7例伴有消瘦、貧血及營養(yǎng)不良表現(xiàn)），14例無任何癥狀，12例為肝包蟲術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究簽署知情同意書并經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 資料篩選標(biāo)準 資料納入標(biāo)準：（1）經(jīng)手術(shù)病理及包蟲病抗體四項檢測證實為囊型肝包蟲病，（2）患者及家屬均知情且同意參加本次研究。排除惡性腫瘤、嚴重心腎功能不全及幽閉恐懼癥者的臨床資料。

1.3 檢查方法 CT掃描采用SIEMENS公司雙源64排螺旋CT，層厚5 mm，層距5 mm，電壓120 kV，電流350 mA，采用非離子型碘對比劑安射力動態(tài)增強掃描，肘靜脈團注3 ml/s，動脈期延遲25 s，門靜脈期延遲55 s，平衡期延遲120 s。

1.4 囊型肝包蟲分型方法 按照《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識（2015年版）》[3]將囊型肝包蟲囊腫分為：（1）囊型病灶，（2）單囊型，（3）多子囊型，（4）內(nèi)囊塌陷型，（5）實變型，（6）鈣化型。囊型病灶及單囊型均為單房型囊腫。世界衛(wèi)生組織分型[4]將囊腫大小分為 3類：（1）S，小包蟲，直徑＜5 cm；（2）M，中等大小包蟲，直徑5～10 cm；（3）L，大包蟲，直徑＞10 cm。

1.5 收集臨床資料 由兩名主治及以上醫(yī)師對患者圖像資料進行獨立分析，觀察并記錄各個患者包蟲囊腫的CT分型、大小、數(shù)目及對其他臟器的累及、并發(fā)癥（囊腫破裂、感染、膽管受累情況）等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2003軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 手術(shù)病理證實68例肝包蟲病例中，59例僅肝臟受累，其中39例為肝內(nèi)單發(fā)病灶，占57.35%（39/68），20例為多發(fā)病灶，占29.41%（20/68）。共計肝內(nèi)病灶112個，各型病灶病例數(shù)目及分布見表1。病灶最大13.7 cm×15.3 cm，最小0.9 cm×1.7 cm，其中累及肺、后縱隔1例，累及腹盆腔5例，累及脾臟3例。

表1 68例囊型肝包蟲多病排螺旋CT分型及數(shù)目

2.2 多排螺旋CT表現(xiàn) （1）單囊型：主要表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的圓形或類圓形囊性低密度病灶，邊緣光滑，與肝實質(zhì)分界清，部分病灶增強掃描后囊壁輕度強化，囊型病灶無界限分明的囊壁（圖1A）。（2）多子囊型：表現(xiàn)為病灶母囊內(nèi)見多發(fā)大小不等子囊，子囊密度較母囊密度更低；多個子囊型近母囊內(nèi)壁排列，成“蜂房狀”表現(xiàn)（圖1B）。（3）內(nèi)囊塌陷型：包蟲囊壁增厚，囊液密度略高，塌陷的內(nèi)囊或失去活性的子囊漂浮于囊液中可呈現(xiàn)“飄帶征”（圖1C）。（4）實變型：包蟲死亡，囊液吸收濃縮，類似干酪樣變并含有變性的子囊，CT值增高而不均勻，近似實質(zhì)性腫瘤影像（圖1D）。（5）鈣化型：表現(xiàn)為囊壁邊緣不規(guī)則鈣化，部分病例邊緣全部鈣化可呈典型的“蛋殼”狀改變（圖1E）。

2.3 并發(fā)癥 本組囊腫破裂共計13例，其中3例合并感染，主要表現(xiàn)為病灶邊緣模糊不清，囊液密度增高，CT值約27～33 Hu；29例膽管受累，其中肝內(nèi)膽管擴張者13例，肝總管、膽總管擴張14例；9例可見破裂囊腔與擴張膽管相通，有4例擴張肝內(nèi)膽管、肝總管或膽總管內(nèi)可見包蟲囊腫的內(nèi)容物；12例可見病灶與肝內(nèi)膽管關(guān)系密切、膽管受壓推移。

3 討 論

3.1 流行病學(xué) 肝包蟲病是牧區(qū)常見的人畜共患寄生蟲疾病，在我國西藏、新疆、青海等經(jīng)濟欠發(fā)達的西部農(nóng)牧地區(qū)流行[5]。肝包蟲病分為兩型，包括細粒棘球絳蟲引起的囊型棘球蚴病和多房棘球絳蟲引起的泡型棘球蚴病，以前者多見[6]。犬類為主要傳染源，人為中間宿主，細粒棘球蚴經(jīng)消化道感染人體，可在人體各個器官、各個時期發(fā)病[7]。

3.2 病理改變與多排螺旋CT表現(xiàn) 囊型肝包蟲病多排螺旋CT表現(xiàn)反映其發(fā)生、演變、轉(zhuǎn)歸的病理過程[8]。其囊腫呈膨脹性生長，刺激周圍肝組織，逐漸形成兩層囊壁，即內(nèi)外囊，內(nèi)囊具有角質(zhì)層和生發(fā)層[9]。早期包蟲囊腫內(nèi)含有包蟲代謝物質(zhì)及人體液體成分，內(nèi)囊生發(fā)層細胞增生形成生發(fā)囊，其可發(fā)育成子囊[10]，所以單囊型、多子囊型病灶CT表現(xiàn)呈均勻的液體低密度影，囊液CT值為6～15 Hu；由于包蟲囊腫生長過快、子囊過多，導(dǎo)致囊內(nèi)營養(yǎng)成分下降，內(nèi)囊與外囊分離、子囊壞死，囊液濃縮，CT表現(xiàn)為“飄帶征”，囊液CT值高于單囊型及多子囊型包蟲囊腫[11]。隨著囊液進一步減少，內(nèi)囊剝離、子囊破裂，包蟲囊收縮等病理變化逐漸形成實質(zhì)腫塊，CT值明顯增高；當(dāng)包蟲失去活性[12]，囊壁發(fā)生鈣化，CT表現(xiàn)為邊緣點狀、線樣高密度影，當(dāng)邊緣全部鈣化后，形成典型“蛋殼樣”改變。由此可知，病理改變與多排螺旋CT的標(biāo)準化分型對其診斷、合理的手術(shù)或藥物治療方案的確定及治療后評價有著重要價值。

3.3 并發(fā)癥 囊型肝包蟲病早期可無明顯癥狀，當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥的才會引起注意，肝內(nèi)病灶常累及肝內(nèi)管道、膽管、肝動脈、門靜脈等。肝包蟲囊腫囊壁的外囊常包裹細小膽管，這些膽管因受擠壓發(fā)生扭曲、萎縮和變形[13]。肝包蟲囊腫破入膽道是肝包蟲病常見的并發(fā)癥[14]，臨床癥狀以上腹痛、黃疸、發(fā)熱寒戰(zhàn)多見[15]，肝包蟲囊腫破入膽道系統(tǒng)的多排螺旋CT征象有：（1）單囊型囊腫破入膽道后，清亮的囊液進入膽道，表現(xiàn)為一個或多個囊性低密度影；（2）包蟲囊腫周圍膽管受囊腫壓迫表現(xiàn)為不同程度擴張，膽囊壁增厚，破入膽道后，表現(xiàn)為膽道內(nèi)可見子囊碎片等包蟲囊腫的內(nèi)容物（圖1F）。

圖1 囊型肝包蟲分型與膽管受累

總之，多排螺旋CT具有很高的密度分辨率并較好地顯示肝臟橫斷面解剖結(jié)構(gòu)，清晰顯示肝包蟲的數(shù)量、大小、部位、形態(tài)及周圍組織的關(guān)系等結(jié)構(gòu)特征，對囊型肝包蟲病的診斷及并發(fā)癥的評價有較高的準確性。

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