急性心肌梗死患者合并心房顫動(dòng)相關(guān)臨床研究

楊立佳，李竹琴

心律失常包括室上性及室性心律失常和傳導(dǎo)異常，是急性心肌梗死（心梗）最常見的并發(fā)癥。心房纖顫（房顫）是一般人群中最常見的室上性心律失常，同時(shí)在急性心肌梗死患者中，其發(fā)病率據(jù)國外報(bào)道從5%到23%不等[1-5]。然而房顫往往被忽視，即使在急性心肌梗死期間被注意到，與室性快速型心律失常、急性心力衰竭、心臟驟停相比起來，房顫被普遍視為一個(gè)良性的、短暫的、自限的并發(fā)癥，不考慮在急性心肌梗死的重要事件中，尤其是短暫性房顫發(fā)作。最近的研究包括薈萃分析，表明急性心肌梗死合并新發(fā)房顫誘發(fā)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，已被證明為急性心肌梗死患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[6]。合并新發(fā)房顫的急性心肌梗死患者更易發(fā)生并發(fā)癥，例如：心源性休克、再發(fā)心肌梗死、室性心律失常、腦卒中、出血，這些患者的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果及超聲心動(dòng)圖診斷都較嚴(yán)重。新發(fā)房顫患者心房收縮障礙、房室同步性損傷、RR間期不等引起心排血量繼發(fā)性減少，可能為預(yù)后不良的部分原因[7]。此篇綜述目的是系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)已發(fā)表的文獻(xiàn)中急性心肌梗死患者合并房顫的發(fā)生率、臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

1 急性心肌梗死后房顫的發(fā)生率

1.1 再灌注治療方法對(duì)其發(fā)生率的影響房顫是急性心肌梗

死的常見并發(fā)癥，雖然導(dǎo)致急性心肌梗死患者發(fā)生房顫的確切原因不清楚，但由于血流動(dòng)力學(xué)不良、炎癥、代謝異常等相關(guān)機(jī)制導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)突然改變、左室收縮功能惡化、左室壓力增大、心房壓力增加、心房缺血、外周血兒茶酚胺水平增加可能誘發(fā)房顫的發(fā)生。以往的研究表明，心肌梗死患者房顫的發(fā)病率高達(dá)20%左右[8]，過去的十年中，由于纖溶藥物溶栓治療和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的廣泛應(yīng)用，急性心肌梗死患者的治療方式發(fā)生了革命性的變化，快速有效的開通罪犯血管挽救心肌，顯著地降低了房顫發(fā)生頻率[9-11]。但是部分急性心肌梗死開通罪犯血管后仍有房顫發(fā)生，國外文獻(xiàn)報(bào)道其預(yù)后不良[12]，因此，對(duì)于溶栓和介入治療的患者進(jìn)行發(fā)生房顫的評(píng)估是非常必要的。

1.2 藥物治療對(duì)其發(fā)生率的影響老年急性心肌梗死患者房

顫的高發(fā)病率與一些流行病學(xué)研究記錄的老年人房顫的較高患病率相一致。隨著我們?nèi)丝诘睦淆g化，房顫仍然是急性心肌梗死的一種常見而棘手的并發(fā)癥。在過去的二十年中，除再灌注治療的發(fā)展，伴隨藥物治療急性心肌梗死的急性期間也發(fā)生了巨大的變化（即廣泛的早期應(yīng)用β-受體阻滯劑和ACEI類、醛固酮拮抗劑）。對(duì)此也進(jìn)行了一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)，評(píng)估ACEI類或醛固酮拮抗劑對(duì)急性心肌梗死患者死亡率和發(fā)病率的影響[13,14]。以前發(fā)現(xiàn)這些藥物的使用降低不同心血管疾病患者房顫的發(fā)生率。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，在各自的隨機(jī)試驗(yàn)中，心肌梗死患者合并房顫的發(fā)生率也較低[8]。

2 急性心肌梗死后房顫患者的臨床特征

多項(xiàng)研究評(píng)估了心肌梗死后發(fā)生房顫患者的臨床特征，這些臨床特征包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、糖尿病、入院時(shí)心率、左房?jī)?nèi)徑、左室功能等[15,16]。其中，心梗后房顫與快速心率和低血壓相關(guān)，這些更可能反映了血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系，可能與心力衰竭、前壁心梗、更廣泛面積的心梗（包括較低的射血分?jǐn)?shù)和較高的肌酸激酶水平）有關(guān)。也有相關(guān)研究對(duì)生物標(biāo)記物進(jìn)行分析，進(jìn)一步評(píng)估急性心肌梗死患者合并新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)[17]。生物標(biāo)記物的升高反應(yīng)急性心肌梗死患者臨床事件的病理生理學(xué)機(jī)制，有助于篩選高危人群。早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)事件的生物標(biāo)志物升高對(duì)急性心肌梗死患者的管理起到重要作用。

2.1 入院時(shí)心率入院時(shí)心率與急性心肌梗死的預(yù)后相關(guān)，較快的心室率提示預(yù)后不良且死亡率增高。有研究顯示入院時(shí)心室率大于80 次/min增加急性冠脈綜合征患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)，較快的心室率可能與心功能不全、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活等相關(guān)。提示患者入院時(shí)心率可預(yù)測(cè)心肌梗死后房顫的發(fā)生[18]。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.2.1 腦鈉肽（BNP）在急性心肌梗死過程中發(fā)生的房顫的原因是多因素的，諸如心房缺血、兒茶酚胺的分泌、電解質(zhì)紊亂都與其有關(guān)，尤其是在左心室功能障礙時(shí)，心室舒張末期壓力升高引起心房壓力和張力增加易發(fā)生房顫。此外，左心室壓力和容積的增加同時(shí)也會(huì)引起B(yǎng)NP釋放，因此BNP可能預(yù)示著急性心肌梗死患者房顫的發(fā)生。國外文獻(xiàn)中[19,20]提示在BNP高的老年人急性心肌梗死患者中（BNP≥720 pg/ml），多為前壁梗死，入院時(shí)Killip分級(jí)較高，左室收縮功能不全，有著較高的房顫發(fā)生率，其原因可能與以上分析有關(guān)。也曾有報(bào)告BNP水平升高與更嚴(yán)重的梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄和左前降支的罪犯病變有關(guān)[21]。因此，可以推測(cè)BNP主要分泌于左心室，作為容積或壓力超負(fù)荷，應(yīng)作為房顫的早期標(biāo)志物。

2.2.2 C-反應(yīng)蛋白（CRP）最近研究表明，炎癥與房顫的發(fā)生存在一定的聯(lián)系[22,23]， 超敏C反應(yīng)蛋白是一種敏感的炎癥指標(biāo)，可由心肌損傷或現(xiàn)有的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷引起，被認(rèn)為是心血管疾病的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[24]，但CRP升高與房顫之間的關(guān)系尚不明確，房顫伴有心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，可能引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致房顫持續(xù)存在的可能性增加。換一種說法急性心肌梗死（AMI）循環(huán)細(xì)胞因子和CRP升高可能導(dǎo)致患者發(fā)生房顫。CPR與暴露在受損細(xì)胞膜上的膽堿磷酸基團(tuán)結(jié)合，導(dǎo)致補(bǔ)體激活，從而導(dǎo)致進(jìn)一步的組織損傷。CRP介導(dǎo)的經(jīng)典補(bǔ)體途徑的激活在急性心肌梗死患者中已被證實(shí)[25]。在心梗過程中，復(fù)雜的免疫應(yīng)答過程包括細(xì)胞的生長(zhǎng)、修復(fù)、纖維化和炎性反應(yīng)。在急性心肌梗死炎癥反應(yīng)并不局限于梗死區(qū)，在非梗死區(qū)細(xì)胞因子的表達(dá)也增加。根據(jù)最近的一項(xiàng)報(bào)告，在一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究中，CRP與房顫的發(fā)病率獨(dú)立相關(guān)[26]，而持續(xù)性房顫患者與竇性心律對(duì)照組相比，CRP水平更高[25]。急性心肌梗死患者的CRP水平明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者和不穩(wěn)定型心絞痛患者[27]。急性心肌梗死患者外周血中CRP濃度在癥狀發(fā)作后幾小時(shí)內(nèi)開始升高，大約2 d達(dá)到高峰[28]。急性心肌梗死時(shí)，血清CRP水平可能增加數(shù)千倍[29]。 大部分房顫事件發(fā)生在AMI后的最初幾天，與急性期梗死反應(yīng)相一致。因此，CRP升高與急性心肌梗死患者發(fā)生心房顫動(dòng)存在相關(guān)性。

2.3 心臟超聲特點(diǎn)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）作為一種有效的預(yù)示心功能的重要指標(biāo)，左心房前后徑（LAD）反應(yīng)左房是否擴(kuò)大，這兩個(gè)指標(biāo)異常都可預(yù)測(cè)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Aronson及其同事認(rèn)為L(zhǎng)VEF和LAD與新發(fā)房顫獨(dú)立相關(guān)，并證實(shí)增加左心室壓力可導(dǎo)致急性心肌梗死患者房顫的發(fā)生[27]。心肌梗死后房顫的病理學(xué)機(jī)制，包括突然改變的左心室充盈壓、左室收縮功能惡化、心房直接缺血[29]。急性心肌梗死可改變心室的血流動(dòng)力學(xué)，這可能導(dǎo)致舒張功能不全，甚至左心功能急劇惡化，引起心房壓力增大、心房重塑，促進(jìn)房顫的發(fā)生[16]。因此，不難理解由LAD評(píng)估的左心房擴(kuò)大是房顫發(fā)生的主要誘發(fā)因素。

3 急性心肌梗死合并房顫的預(yù)后及死亡率

像我們所了解的一樣，目前證實(shí)新發(fā)房顫與急性心肌梗死的住院期間或者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系是明確的[30,31]，這些預(yù)后情況包括住院時(shí)間、心力衰竭、中風(fēng)、反復(fù)心肌缺血、大出血和死亡率增加[22,32,33]。一般來說，房顫與增加多數(shù)心肌梗死后并發(fā)癥的發(fā)生及長(zhǎng)期住院率有關(guān)。房顫容易形成血栓，被認(rèn)為是卒中的危險(xiǎn)因素。可以預(yù)料，房顫患者卒中的發(fā)生率更高，達(dá)2%到3%[34]。房顫可通過減少心房輸出，加速心力衰竭的發(fā)展，也可誘導(dǎo)與持續(xù)快速心室率有關(guān)的心肌病，從而降低心肌梗死后的存活率。

4 總結(jié)與未來方向

大量證據(jù)表明，在心肌梗死急性期發(fā)生新發(fā)房顫的患者具有較高的死亡率，較高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括再發(fā)心肌梗死、心源性休克、室性心律失常。由于房顫是急性心肌梗死患者的臨床管理復(fù)雜化，因此要找出那些可能在心肌梗死住院期間監(jiān)測(cè)和早期治療獲益的高?；颊?。

此類患者住院期間預(yù)后差，對(duì)長(zhǎng)期死亡率也有影響。特別是在充血性心力衰竭和左室功能不全的情況下，當(dāng)房顫出現(xiàn)時(shí)，死亡率似乎會(huì)進(jìn)一步升高。房顫并發(fā)急性心肌梗死不僅增加了住院期間的卒中風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了出院后的卒中風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧強(qiáng)調(diào)，需要更好地了解與AMI有關(guān)的房顫問題，評(píng)估心肌梗死患者發(fā)生房顫的高危人群，在這種情況下，缺乏有關(guān)房顫最佳治療方式的數(shù)據(jù)。因此，應(yīng)該設(shè)計(jì)和執(zhí)行抗血栓和/或抗心律失常治療效果的隨機(jī)試驗(yàn)。