慢性腎臟病并發(fā)結(jié)核病患者行CT和MRI增強(qiáng)檢查的安全性研究進(jìn)展

金弢

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，2015年發(fā)病患者約為91.8萬例，居全球第3位[1]；同時(shí)，我國也是世界上肺癌患者例數(shù)最多的國家，2016年中國腫瘤管理中心統(tǒng)計(jì)我國惡性腫瘤發(fā)病率與病死率最高的均為肺癌[2-3]，因此在胸(肺)科醫(yī)院越來越多結(jié)核病(或疑似)和肺癌患者需要接受CT和MRI增強(qiáng)檢查進(jìn)行診斷與鑒別診斷。使用對(duì)比劑雖然有一些常見的不良反應(yīng)，如感覺或味覺異常，惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，以及呼吸困難、皮疹、紅斑、蕁麻疹、血管性水腫等過敏反應(yīng)，但多數(shù)不需要處理。但是在慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患者中還會(huì)出現(xiàn)一些特殊的不良反應(yīng)，需要臨床醫(yī)生格外重視。筆者分別對(duì)碘對(duì)比劑和釓對(duì)比劑在慢性腎臟病并發(fā)結(jié)核病(TB-CKD)患者中引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行介紹。

TB-CKD流行病學(xué)情況

2012年的《中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查》結(jié)果顯示，我國18歲以上的成年人群中CKD的患病率為10.8%(95%CI：10.2%～11.3%)；據(jù)此估算，我國現(xiàn)有CKD患者將達(dá)到1.2(1.13～1.25)億例[4]。由于細(xì)胞免疫和體液免疫功能受損，CKD和透析患者感染結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加，是結(jié)核病的易患人群，其結(jié)核病患病率達(dá)到正常人群的6～30倍，血液透析和腹膜透析患者的結(jié)核病患病風(fēng)險(xiǎn)比正常人群增加3～25倍[5]。未來幾年TB-CKD患者將會(huì)越來越多，會(huì)成為非常嚴(yán)重的臨床和公共衛(wèi)生問題。

含碘對(duì)比劑與對(duì)比劑腎病

增強(qiáng)CT在疑似肺結(jié)核(尤其是肺部結(jié)節(jié)性病變)、腎上腺結(jié)核和泌尿系結(jié)核(需加做三維重建)的診斷和鑒別診斷中具有重要意義，使用含碘對(duì)比劑最嚴(yán)重的不良反應(yīng)就是對(duì)比劑腎病。

一、概念及危險(xiǎn)因素

對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)是含碘對(duì)比劑(contrast medium，CM)應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥，是醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的第三大原因，死亡率高達(dá)14%[6]。目前多采用的標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)用CM后48～72 h血清肌酐水平較基線水平升高≥25%或升高44.2 μmol/L，并排除其他原因所致的急性腎功能損傷[7]。并發(fā)CKD、糖尿病、心功能衰竭、高血壓、貧血和老年人為CIN的高危人群[8]。多項(xiàng)隊(duì)列研究顯示CIN在普通人群中的發(fā)病率<2%，在高危人群中為20%～30%[9]。CKD是引起CIN的最危險(xiǎn)因素，Asif等[10]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清肌酐≥106 μmol/L時(shí)，CIN發(fā)生率開始增加，且與血清肌酐升高成正比，造影前血清肌酐為176.8 μmol/L 時(shí)，CIN的發(fā)生率為20%，并發(fā)CKD的糖尿病患者CIN的發(fā)生率可高達(dá)50%。Saito等[11]的研究發(fā)現(xiàn)CIN的發(fā)生率與腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)下降和蛋白尿增加相關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)體表面積(1.73 m2)患者的GFR<45 ml/(min·1.73 m2)且并發(fā)蛋白尿的CKD患者是CIN發(fā)生的最危險(xiǎn)因素。

二、發(fā)病機(jī)制

CIN發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明，目前多認(rèn)為有幾種因素[12-13]：(1)CM通過改變腎血管內(nèi)血漿滲透壓和直接的縮血管作用使腎臟髓質(zhì)血流減少和缺氧性損傷，是導(dǎo)致CIN的重要因素；(2)CM對(duì)腎小球系膜細(xì)胞、管狀細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞具有毒性，髓質(zhì)氧自由基產(chǎn)生增加、抗氧化機(jī)制減弱，導(dǎo)致腎小管損傷，腎小管細(xì)胞凋亡是CIN的重要病理特征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性腎損傷；(3)CM可與腎小管內(nèi)Tamm-Horsfall糖蛋白結(jié)合形成透明管型，導(dǎo)致腎小管阻塞，尤其在容量不足的情況下更易發(fā)生。

三、對(duì)比劑影響因素

與CM相關(guān)的影響因素包括滲透壓、黏滯度、劑量、頻率、注射途徑等，主要影響因素為滲透壓和劑量。

1. 滲透壓：CM按照其滲透壓可分為：高滲型(滲透壓>1500 mOsm/kg H2O)、低滲型(滲透壓550～850 mOsm/kg H2O)和等滲型(滲透壓290 mOsm/kg H2O)[14][注：1 mOsm/kg H2O≈2.27 kPa，正常人體血漿滲透壓為280～310 mOsm/kg H2O，低滲型CM的滲透壓高于正常的血漿滲透壓]，其安全性大小為等滲型CM>低滲型CM>高滲型CM[15]。此外，CM還可以分為離子型和非離子型，非離子型的CM腎毒性作用較小。既往經(jīng)常使用的泛影葡胺是高滲的離子型CM，因其不良反應(yīng)較大，目前已基本不用。目前常用的碘海醇、碘帕醇、碘佛醇和碘普胺都是非離子型的低滲型CM，碘克沙醇則是非離子型的等滲型CM。彭喬清等[9]的研究顯示CKD患者使用等滲型CM比低滲型CM具有更低的腎臟毒性，但是這種差異僅在CKD 4期[GFR=15～29 ml/(min·1.73 m2)]和5期[GFR<15 ml/(min·1.73 m2)]的患者中才明顯。

2. 劑量：CM劑量是引起CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但與CIN發(fā)病率之間并不存在線性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。Sketch等[16]提出CM用量的使用閾值計(jì)算公式：5 ml×體質(zhì)量(kg)/血清肌酐(mg/dl)(1 mg/dl=88.4 μmol/L)；最大用量不得超過300 ml，在未超過閾值人群中CIN發(fā)病率僅為0%～2%，超過閾值用量的人群中CIN的發(fā)生率為21%～37%。McCullough等[17]對(duì)1826例行增強(qiáng)檢查使用對(duì)比劑的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)100 ml為臨界點(diǎn)，在此劑量下很少發(fā)生CIN，CM劑量每增加100 ml，發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)增加12%。

3. 頻率和注射途徑：動(dòng)脈注射CM較靜脈注射更易引起CIN，反復(fù)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，尤其是72 h內(nèi)再次應(yīng)用CM是CIN風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為2次增強(qiáng)CT檢查的時(shí)間間隔在1～2周相對(duì)安全[18-21]；但是Manske 等[22]建議高?；颊咴谛械?次增強(qiáng)CT檢查后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免再次進(jìn)行。

四、防治與治療措施

高?；颊哌M(jìn)行增強(qiáng)CT檢查可采取以下預(yù)防措施。

1. 停用腎毒性藥物：CT增強(qiáng)檢查前24～48 h停用腎毒性藥物[13]，包括非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、環(huán)孢霉素A、大劑量袢利尿劑、二甲雙胍、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是臨床經(jīng)常使用的降壓藥物，由于這兩類藥物同時(shí)具有減輕蛋白尿的腎保護(hù)作用，在CKD患者中應(yīng)用廣泛；二甲雙胍是2型糖尿病患者使用最多的口服降糖藥，臨床醫(yī)生在患者行增強(qiáng)CT檢查前一定要詳細(xì)詢問患者的用藥史，及時(shí)停藥，行CT增強(qiáng)檢查未出現(xiàn)CIN者可在48 h后繼續(xù)使用上述藥物。

2. 水化療法：水化療法是采用補(bǔ)液的方式增加腎臟血液灌注，增加尿量，加速腎毒性物質(zhì)代謝的一種治療方式，是目前廣為使用的預(yù)防CIN的有效措施。水化治療的機(jī)制主要有[23-24]：擴(kuò)張腎臟血管、減輕腎臟缺血、增加尿量、降低腎小管內(nèi)CM濃度和縮短停留時(shí)間、防止CM在腎小管內(nèi)結(jié)晶、減輕腎小管上皮細(xì)胞損傷等。水化治療的補(bǔ)液方式主要有3種：口服、靜脈滴注、口服和靜脈滴注相結(jié)合。Wróbel等[25]對(duì)102例患有糖尿病行冠狀動(dòng)脈造影者的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，口服礦泉水和靜脈給予氯化鈉注射液的保護(hù)作用相當(dāng)，對(duì)不便建立靜脈通路者可以采用口服水化預(yù)防CIN。目前，對(duì)于最佳水化液還沒有確切的結(jié)論，0.9%氯化鈉注射液、0.45%氯化鈉注射液、碳酸氫鈉注射液、林格注射液和5%葡萄糖注射液均有相關(guān)研究[18, 24, 26-27]，經(jīng)常應(yīng)用的是0.9%氯化鈉注射液，但對(duì)于并發(fā)腎功能衰竭或心力衰竭的患者推薦使用0.45%氯化鈉注射液進(jìn)行水化。常用的靜脈水化治療是從造影術(shù)前1～2 h開始，維持1.0～1.5 ml·kg-1·h-1的流率持續(xù)靜脈輸液至造影術(shù)后24 h，保持尿量在75～150 ml/h。Maioli等[28]研究表明，充足的靜脈補(bǔ)液量可明顯降低CIN的發(fā)病率，最優(yōu)補(bǔ)充劑量閾值為960 ml。目前，普遍認(rèn)為口服水化應(yīng)從造影術(shù)前2 h持續(xù)到術(shù)后第2日[29]?？偟膩碚f，補(bǔ)液起止時(shí)間、速度及補(bǔ)液量需依據(jù)患者的心功能、腎功能進(jìn)行調(diào)整，做到個(gè)體化給藥。

3. 藥物防治：有相關(guān)研究認(rèn)為N-乙酰半胱氨酸(NAC)、鈣通道阻滯劑(CCB)、他汀類、腺苷受體抑制劑和非諾多巴胺等對(duì)CIN有預(yù)防作用，但是相反的研究結(jié)果近幾年也屢見報(bào)告[12-13, 18, 21, 24, 30]，因此藥物預(yù)防CIN的有效性還需要更多的研究來證實(shí)，目前臨床也很少使用。

4. CT增強(qiáng)檢查后的處理與CIN的治療：患者行CT增強(qiáng)檢查后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及尿量變化，觀察患者有無水腫、乏力、尿量減少等癥狀。高危患者在行CT增強(qiáng)檢查后24 h和48 h 均應(yīng)復(fù)查血清肌酐。

另外，應(yīng)該根據(jù)患者腎功能情況，適當(dāng)調(diào)整CT增強(qiáng)檢查后的飲食，以高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，避免食用高蛋白飲食，影響CM排泄。如果出現(xiàn)CIN，應(yīng)給予擴(kuò)容、利尿(CT增強(qiáng)檢查前必須停用利尿劑)、改善腎臟微循環(huán)、降肌酐等治療，治療無效者應(yīng)緊急血液透析并按照急性腎衰竭處理，不建議在CT增強(qiáng)檢查后進(jìn)行血液透析預(yù)防CIN的發(fā)生[19]。

五、TB-CKD患者行CT增強(qiáng)檢查前后注意事項(xiàng)

TB-CKD患者行CT增強(qiáng)檢查，使用CM劑量一般均不超過100 ml，相對(duì)來講是很安全的；但是咯血的患者行介入治療時(shí)CM用量往往超過100 ml，此時(shí)發(fā)生CIN的概率就會(huì)增加。因此，筆者建議如果TB-CKD患者需要使用的CM劑量>100 ml時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇等滲CM(價(jià)格較高)。氨基糖苷類抗生素在WHO《耐藥結(jié)核病治療指南(2016更新版)》中被確定為治療的核心藥物，在耐藥結(jié)核病患者中應(yīng)用較多[31]，在行CT增強(qiáng)檢查前一定及時(shí)停用。正在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的患者如果出現(xiàn)CIN，應(yīng)根據(jù)患者的GFR變化情況及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物用量，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的腎臟損傷[32]。

六、小結(jié)

綜上，筆者總結(jié)為：(1)CKD是引起CIN的最危險(xiǎn)因素；(2)非離子型CM較離子型CM的腎毒性更??；在GFR<30 ml/(min·1.73 m2)的CKD 4、5期患者中，采用等滲型CM較低滲型CM有更低的腎毒性；(3)使用CM劑量不超過100 ml 時(shí)很少發(fā)生CIN；(4)CT增強(qiáng)檢查前24～48 h應(yīng)停用腎毒性藥物并予以靜脈水化治療，常用的水化治療方案是從CT增強(qiáng)檢查前1～2 h開始，以1.0～1.5 ml·kg-1·h-1的流率持續(xù)靜脈輸液至CT增強(qiáng)檢查后24 h，保持患者尿量在75～150 ml/h；(5)CT增強(qiáng)檢查后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓及尿量變化，并且在24 h和48 h后復(fù)查血清肌酐，出現(xiàn)CIN則予以對(duì)癥治療。

釓對(duì)比劑與腎原性系統(tǒng)性纖維化

對(duì)碘對(duì)比劑過敏及顱腦、骨骼、軟組織等器官疑似結(jié)核感染進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，需要做MRI增強(qiáng)檢查。Crobner[33]于2006年首先提出MRI含釓對(duì)比劑(gadolinium-based contrast agents，GBCAs)可能與腎原性系統(tǒng)性纖維化(nephro-genic systemic fibrosis，NSF)有關(guān)；耶魯大學(xué)創(chuàng)辦的全球NSF注冊(cè)網(wǎng)站(http://www.icnfdr.org)數(shù)據(jù)顯示，幾乎所有的NSF患者發(fā)病前2～8周內(nèi)均使用過GBCAs，而其中大多數(shù)為釓雙胺。

一、概念及危險(xiǎn)因素

NSF是近年才發(fā)現(xiàn)的一種以廣泛組織纖維化為特征的系統(tǒng)性疾病。除了皮膚纖維化表現(xiàn)，肝臟、肺臟、膈肌、骨骼肌也同樣受累；皮膚纖維化主要發(fā)生在下肢，尤其是膝關(guān)節(jié)以下，上肢和軀干則較少受累。17%的患者心血管受累，58%～67%的患者肺部受累，最終因受累臟器功能衰竭死亡，大約有5%的患者呈暴發(fā)性發(fā)病并迅速死亡[34]。

國外進(jìn)行的多項(xiàng)研究得出結(jié)論[35-37]：NSF幾乎均發(fā)生在CKD 4、5期和透析患者中，因此CKD被認(rèn)為是該病的主要危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素包括使用大劑量促紅細(xì)胞生成素、甲狀旁腺激素升高、血管病變、全身炎癥狀態(tài)等。未透析的急性腎功能衰竭患者使用GBCAs后發(fā)生NSF的概率為21%[38]。

二、發(fā)病機(jī)制

目前，對(duì)NSF的發(fā)病機(jī)制有很多研究[35, 39-40]，包括促紅細(xì)胞生成素、鐵代謝影響、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及GBCAs的影響，其中GBCAs的使用公認(rèn)為對(duì)NSF的發(fā)生起著重要的作用。

GBCAs在MRI中的作用通過整合釓所具有的順磁性來實(shí)現(xiàn)，這種釓螯合物非常穩(wěn)定，但是游離的釓離子(Gd3+)具有很強(qiáng)的毒性，體內(nèi)的金屬離子(如鈣、鐵、鋅、鎂等)特別是鐵離子可提高交換反應(yīng)促使Gd3+與螯合物解離，Gd3+以磷酸鹽、碳酸鹽的形式沉積在皮膚、肌肉、骨骼、肝臟或其他臟器組織內(nèi)，誘發(fā)循環(huán)纖維細(xì)胞大量聚集，并產(chǎn)生大量膠原纖維和彈性纖維，導(dǎo)致組織纖維化。

在NSF患者的病變組織中還發(fā)現(xiàn)Gd3+與鐵離子共同沉積，鐵離子可通過氧化應(yīng)激造成組織損傷，直接促進(jìn)NSF發(fā)展。CKD和透析患者可通過多種機(jī)制增加鐵動(dòng)員，如靜脈注射鐵劑、營養(yǎng)不良及尿蛋白丟失使總鐵結(jié)合力下降、慢性炎癥狀態(tài)等。促紅細(xì)胞生成素、甲狀旁腺激素和氧化應(yīng)激共同構(gòu)成并激活骨髓內(nèi)“造血微環(huán)境”，刺激組織肌成纖維細(xì)胞增生及纖維化發(fā)展。

有文獻(xiàn)報(bào)道，GBCAs在正常人血清中半衰期為1.5 h，在CKD 4期患者中延長至5.6 h，CKD 5期患者中延長至9.2 h[39]；還有文獻(xiàn)報(bào)道，在CKD 5期患者中釓的半衰期可達(dá)34.3 h[40]，體內(nèi)滯留時(shí)間延長使釓更易進(jìn)入人體組織細(xì)胞內(nèi)，從而釋放出游離的Gd3+，這也是NSF多發(fā)生在CKD 患者中的主要原因。

三、對(duì)比劑影響因素

目前至少有9種GBCAs在全世界被廣泛使用，在中國上市的有非離子型的釓雙胺、離子型的釓噴酸葡胺、釓貝葡胺和釓特酸葡胺，其中釓雙胺應(yīng)用最為廣泛。盡管國內(nèi)外報(bào)道的可引起NSF的GBCAs僅有釓雙胺、釓噴酸葡胺和釓氟塞胺(中國未上市)，但是美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)為使用任何一種GBCAs都可能發(fā)生NSF[41]。截止2006年12月，F(xiàn)DA共收到90例應(yīng)用GBCAs后發(fā)生NSF的報(bào)告，其中多數(shù)患者被注射了大劑量的GBCAs，從注射GBCAs 到起病間隔時(shí)間為2 d至18個(gè)月不等。大劑量及反復(fù)使用GBCAs會(huì)增加發(fā)生NSF的風(fēng)險(xiǎn)。Broome等[42]發(fā)現(xiàn)，釓雙胺應(yīng)用0.2 mmol/kg的量較0.1 mmol/kg的量發(fā)生NSF的風(fēng)險(xiǎn)增加12.1倍；MRI血管造影(MRA)所需GBCAs的劑量為常規(guī)MRI增強(qiáng)檢查的2～3倍，因此MRA較非血管MRI增強(qiáng)檢查發(fā)生NSF的風(fēng)險(xiǎn)更高。這些均提示GBCAs與NSF之間存在劑量相關(guān)性。

四、防治與治療措施

鑒于在CKD 患者中GBCAs與NSF之間存在相關(guān)性，2006年6月8日FDA發(fā)出警告，在中晚期腎功能衰竭患者中應(yīng)用釓雙胺可能存在風(fēng)險(xiǎn)。2007年2月英國藥品委員會(huì)和歐洲藥物委員會(huì)聯(lián)合發(fā)出建議：(1)不要在CKD 4、5期和等待肝移植的患者中使用釓雙胺；(2)CKD 4、5期患者使用其他含釓對(duì)比劑亦應(yīng)非常謹(jǐn)慎；(3)目前沒有足夠證據(jù)證明應(yīng)用GBCAs后采用透析能預(yù)防NSF的發(fā)生；(4)控制甲狀旁腺激素水平、減少促紅細(xì)胞生成素用量、MRI增強(qiáng)檢查前后要避免靜脈應(yīng)用鐵劑，以及控制感染、減少全身炎癥狀態(tài)亦有利于減少NSF的發(fā)生[40]。美國放射學(xué)院在同年也提出了相應(yīng)的指導(dǎo)意見，主要包括以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)所有準(zhǔn)備接受MRI增強(qiáng)檢查的患者均應(yīng)詢問既往有無腎臟病史；(2)CKD 1期[GFR>90 ml/(min·1.73 m2)]或2期[GFR=60～89 ml/(min·1.73 m2)]的患者應(yīng)盡量避免使用釓雙胺而選用其他的GBCAs；(3)CKD 3期[GFR=30～59 ml/(min·1.73 m2)]的患者應(yīng)明確被告知有發(fā)生潛在NSF的危險(xiǎn)，尤其對(duì)高齡患者；(4)對(duì)所有CKD 4、5期的患者或急性腎損傷或正在進(jìn)行透析者應(yīng)評(píng)估其利益與風(fēng)險(xiǎn)，除非明確必須行MRI增強(qiáng)或MRA且不能用其他方法替代者外，否則應(yīng)避免對(duì)這些患者使用GBCAs[43]。

目前，NSF尚無確切有效的治療措施，口服小劑量糖皮質(zhì)激素或者己酮可可堿、血漿置換、紫外線治療、靜脈注射大劑量丙種球蛋白對(duì)個(gè)別患者可能有效[35]。Sadowski等[44]報(bào)道NSF的病死率為31%。盡管早期有文獻(xiàn)報(bào)道，在使用GBCAs后連續(xù)進(jìn)行3次血液透析，體內(nèi)的釓可分別排出78%、96%和99%，但是并不能有效阻止NSF的發(fā)生；還有研究者認(rèn)為血液透析有可能增加Gd3+與其他金屬離子發(fā)生交換作用，使更多Gd3+沉積體內(nèi)，反而加重NSF的發(fā)病[36]。因此，避免在高?；颊咧惺褂肎BCAs就是最好的防治措施，如果必須使用，盡可能使用最小劑量。

在FDA和歐洲藥品管理局發(fā)出GBCAs可致NSF警告前，NSF發(fā)生率在一直上升。截至2006年12月，全世界有215例NSF的報(bào)道[45]，之后隨著對(duì)NSF危害性認(rèn)識(shí)的加深，NSF發(fā)生率開始明顯下降[46-47]。2015年張斌等[37]的研究也證實(shí)2007年之后釓對(duì)比劑暴露致NSF的風(fēng)險(xiǎn)較2007年之前明顯下降，2007年以后相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表也明顯減少。盡管歐美國家對(duì)應(yīng)用GBCAs后發(fā)生NSF的研究報(bào)道已經(jīng)很多，但是直到2007年王雷等[48]才報(bào)道了我國第1例腎原性纖維性皮病(NSF早期的名稱)，之后國內(nèi)亦未見此類文獻(xiàn)報(bào)道。因此，筆者呼吁國內(nèi)影像科、腎臟科和相關(guān)專業(yè)醫(yī)生對(duì)高危人群(尤其是CKD4、5期患者)應(yīng)用GBCAs時(shí)一定要對(duì)可能發(fā)生的NSF引起足夠重視。

五、TB-CKD患者使用GBCAs的高風(fēng)險(xiǎn)性

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，TB-CKD患者較未并發(fā)結(jié)核病的CKD患者有更嚴(yán)重的貧血和營養(yǎng)不良狀態(tài)，為糾正貧血，患者體內(nèi)的鐵動(dòng)員更加明顯，促紅細(xì)胞生成素和鐵劑的用量更大；另一方面，活動(dòng)性結(jié)核病患者血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高，有學(xué)者研究顯示，血清中CRP水平與機(jī)體免疫反應(yīng)具有明顯的相關(guān)性，并且與肺結(jié)核感染程度呈正相關(guān)，CRP水平在肺結(jié)核患者體內(nèi)明顯增加，提示患者存在更嚴(yán)重的全身炎癥狀態(tài)[49-50]，這些都是NSF發(fā)生的高危因素，因此TB-CKD患者使用GBCAs風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)該更加重視。

六、小結(jié)

綜上，筆者總結(jié)為：(1)對(duì)所有準(zhǔn)備接受MRI增強(qiáng)檢查的患者均應(yīng)詢問既往有無腎臟病史；大劑量及反復(fù)使用GBCAs 會(huì)增加發(fā)生NSF的風(fēng)險(xiǎn)；(2)CKD 1或2期患者應(yīng)盡量避免使用釓雙胺而選用其他的 GBCAs；CKD 3期患者應(yīng)明確告知患者有發(fā)生潛在NSF的危險(xiǎn)，尤其對(duì)于高齡患者；(3)CKD 4、5期或急性腎損傷或正在進(jìn)行透析治療的患者除非必須且不能用其他方法替代者外，應(yīng)避免使用GBCAs。

總 結(jié)

CIN可防可治，選擇合適的CM品種和劑量，停用腎毒性藥物并在CT增強(qiáng)檢查前后進(jìn)行水化治療可最大程度地減少CKD等高危人群CIN的發(fā)生率；NSF可防難治，在CKD 4、5期、急性腎損傷或正在進(jìn)行透析的患者應(yīng)避使用GBCAs。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] 金發(fā)光. 我國肺癌早期篩查現(xiàn)狀分析. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38(1B)：14-18.

[3] 王維瓊. 2016年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017，4(19)：3604.

[4] 張路霞，王海燕. 中國慢性腎臟病的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)——來自中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查的啟示. 中華內(nèi)科雜志，2012，51(7)：497-498.

[5] 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)專家組. 中國成人慢性腎臟病合并結(jié)核病管理專家共識(shí). 中國血液凈化，2016，15(11)：577-586.

[6] Wang A, Holcslaw T, Bashore TM, et al. Exacerbation of radiocontrast nephrotoxicity by endothelin receptor antagonism. Kindy Int, 2000, 57(4): 1675-1680.

[7] Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol, 2011, 21 (12): 2527-2541.

[8] Sato A, Aonuma K, Watanabe M, et al. Association of contrast-induced nephropathy with risk of adverse clinical outcomes in patients with cardiac catheterization: From the CINC-J study. Int J Cardiol, 2017, 227: 424-429.

[9] 彭喬清，劉啟明，羅輝. 等滲與低滲造影劑對(duì)慢性腎功能不全患者腎毒性的對(duì)比研究. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(17)：3150-3152.

[10] Asif A, Preston RA, Roth D. Radiocontrast-induced nephro-pathy. AM J Ther, 2003, 10(2):137-147.

[11] Saito Y, Watanabe M, Aonuma K, et al. Proteinuria and reduced estimated glomerular filtration rate are independent risk factors for contrast-induced nephropathy after cardiac cathete-rization. Circ J, 2015, 79(7): 1624-1630.

[12] 彭佳，譚波宇，寧寧，等. 造影劑腎病發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素及防治的研究進(jìn)展. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14(3)：43-46.

[13] 馬興杰，董岸鶯，韓國華. 造影劑腎病的研究進(jìn)展. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(13)：1326-1329.

[14] Malik A. Prevention of contrast-induced acute kidney injury. Br J Hosp Med (Lond), 2015, 76(12): 685-689.

[15] 王玲，倪兆慧，何奔，等. 尿液白介素18在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎損傷早期診斷中的意義. 中華腎臟病雜志，2007，23(12)：773-777.

[16] Sketch MH Jr, Whelton A, Schollmayer E, et al. Prevention of contrast media-induced renal dysfunction with prostaglandin E1: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. AM J Ther, 2001, 8(3):155-162.

[17] McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, et al. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med, 1997, 103(5): 368-375.

[18] 劉文杰，申強(qiáng). 對(duì)比劑腎病發(fā)病機(jī)制及其預(yù)防策略的研究進(jìn)展. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：118-120.

[19] 鮑文芳，方路，施映楓，等. 造影劑腎病的研究進(jìn)展. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17(3)：277-280.

[20] 祝冬梅，馮婧，馮勝剛，等. 碘海醇在CT增強(qiáng)掃描中用藥的調(diào)查分析. 西部醫(yī)學(xué)，2017，29(2)：253-256.

[21] 佟彥慶，裴漢軍，耿立霞. 造影劑腎病的研究進(jìn)展. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2016，37(6)：681-684.

[22] Manske CL, Sprafka JM, Strong JT, et al. Contrast nephro-pathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography. Am J Med, 1990, 89(5): 615-620.

[23] 郁華. 心臟介入手術(shù)前水化對(duì)造影劑腎病發(fā)生的影響. 中國醫(yī)療前沿，2011，6(9)：29-30.

[24] 劉天華，周明成. 造影劑腎病的研究進(jìn)展. 廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，40(2)：92-95.

[25] Wróbel W, Sinkiewicz W, Gordon M, et al. Oral versus intravenous hydration and renal function in diabetic patients undergoing percutaneous coronary interventions. Kardiol Pol, 2010, 68(9): 1015-1020.

[26] 殷睿宏. 水化治療預(yù)防造影劑腎病的現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展. 中華護(hù)理雜志，2013，48(12)：1133-1135.

[27] 連德德，姚嵩梅，李洪軍. 造影劑腎病的研究進(jìn)展. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(6)：1138-1141.

[28] Maioli M, Toso A, Leoncini M, et al. Effects of hydration in contrast-induced acute kidney injury after primary angioplasty: a randomized, controlled trial. Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4(5): 456-462.

[29] Nough H, Eghbal F, Soltani M, et al. Incidence and main determinants of contrast-induced nephropathy following coronary angiography of subsequent balloon angioplasty. Cardiorenal Med, 2013, 3(2):128-135.

[30] 張莉，李若白，張芳. 藥物預(yù)防造影劑腎病的研究進(jìn)展. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2016，39(12)：1138-1142.

[31] 劉一典，肖和平. WHO《耐藥結(jié)核病治療指南(2016年更新版)》的特點(diǎn)與思考. 中國防癆雜志，2016，38(12)：1016-1020.

[32] 金弢. 臨床行血液凈化患者的抗結(jié)核藥物使用規(guī)則. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2017，6(1)：21-24.

[33] Crobner T. Gadolinium-a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis? Nephrol Dial Transplant, 2006, 21(4): 1104-1108.

[34] 溫生寶，李文方. 腎源性系統(tǒng)性纖維化與磁共振含釓對(duì)比劑關(guān)系研究. 現(xiàn)代診斷與治療，2011，22(2)：80-82.

[35] Swaminathan S, Shah SV. New insights into nephrogenic systemic fibrosis. J Am Soc Nephrol, 2007, 18(10): 2636-2643.

[36] 王慶兵，汪登斌. 含釓磁共振成像對(duì)比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2007，6(5)：463-466.

[37] 張斌，梁龍，陳文波，等. 含釓對(duì)比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化關(guān)聯(lián)度變化趨勢(shì)的Meta分析及因果解析. 磁共振成像，2015，6(4)：304-311.

[38] Prince MR, Zhang H, Morris M, et al. Incidence of nephrogenic systemic fibrosis at two large medical centers. Radiology, 2008, 248(3): 807-816.

[39] 彭佑銘，賀理宇. 釓對(duì)比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化. 臨床腎臟病雜志，2011，11(7)：302-304.

[40] 吳穎為，郝楠馨. 腎源性系統(tǒng)纖維化——一種與釓對(duì)比劑有關(guān)的疾病. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(增刊)：214-217.

[41] Kuo PH, Kanal E, Abu-Alfa AK, et al. Gadolinium-based MR contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis. Radio-logy, 2007, 242 (3): 647-649.

[42] Broome DR, Girguis MS, Baron PW, et al. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: why radiologists should be concerned. AJR Am J Roentgenol, 2007, 188(2): 586-592.

[43] Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol, 2007, 188(6): 1447-1474.

[44] Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, et al. Nephrogenic systemic fibrosis: risk factors and incidence estimation. Radio-logy, 2007, 243(1): 148-157.

[45] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nephrogenic fibrosing dermopathy associated with exposure to gadolinium-containing contrast agents-St. Louis, Missouri, 2002-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007, 56 (7): 137-141.

[46] Martin DR. Nephrogenic systemic fibrosis and gadoliniumen-hanced magnetic resonance imaging: does a US Food and Drug Administration alert influence practice patterns in CKD? Am J Kidney Dis, 2010, 56(3): 427-430.

[47] Yang L, Krefting I, Gorovets A, et al. Nephrogenic systemic fibrosis and class labeling of gadolinium-based contrast agents by the Food and Drug Administration. Radiology, 2012, 265(1): 248-253.

[48] 王雷，楊勵(lì)，李強(qiáng)，等. 腎源性纖維性皮病. 臨床皮膚科雜志，2007，36(7)：432-433.

[49] 林偉靈. 結(jié)核患者結(jié)核抗體、血沉以及C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)的臨床分析. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(31)：55-56.

[50] 洪旭華，陳凱. 結(jié)核藥聯(lián)合利福噴丁對(duì)肺結(jié)核患者免疫功能、炎癥因子、VEGF及MMP-9的影響. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37(2)：111-114.