重視氣管支氣管結(jié)核的綜合診治
——《WS 196—2017結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)解讀

林明貴

氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis,TBTB)是肺結(jié)核中的一種特殊類型。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步及廣泛應(yīng)用，人們對結(jié)核病認(rèn)識水平的不斷提高，臨床上發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核的患者越來越多，特別是年輕患者或女性患者。為了適應(yīng)這一新的臨床情況變化，我國最新的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS 196—2017結(jié)核病分類》(簡稱“新標(biāo)準(zhǔn)”)[1]也相應(yīng)地在肺結(jié)核分類中增加了氣管及支氣管結(jié)核的診斷。除此之外，根據(jù)國內(nèi)外結(jié)核病研究的進展及發(fā)達國家的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，本次分類標(biāo)準(zhǔn)將我國結(jié)核病分類修改為“結(jié)核分枝桿菌潛伏感染及活動性結(jié)核病、非活動性結(jié)核病”三種類型。同時在病原學(xué)檢查中根據(jù)國內(nèi)外研究進展及我國臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，增加了分子生物學(xué)技術(shù)在檢測肺結(jié)核中的應(yīng)用部分。新標(biāo)準(zhǔn)的上述修訂，既更加準(zhǔn)確地反映了近年來國內(nèi)外有關(guān)結(jié)核病的基礎(chǔ)、臨床及防治等方面的研究進展，同時也與發(fā)達國家和國際通用的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)更加接軌。

氣管支氣管結(jié)核的發(fā)病情況

結(jié)核分枝桿菌可侵犯患者肺實質(zhì)，當(dāng)然也可侵犯作為肺部重要組成部分的氣管、支氣管。最早發(fā)現(xiàn)并提出氣管、支氣管結(jié)核是1698年時的Morton，其次就是Louos和Carsuell在1936年和1938年分別在尸檢中發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核；而對支氣管結(jié)核做出具體病理學(xué)描述的是Eppinger(1880年)。自1928年臨床上開始使用支氣管鏡以后，對氣管、支氣管結(jié)核的研究也就有了更多理論與實踐的依據(jù)[2]。

近年來，隨著支氣管鏡技術(shù)的不斷普及與廣泛應(yīng)用，其報道的發(fā)病例數(shù)不斷增加，發(fā)病率也有所上升；但到目前為止，全世界沒有一個國家進行過規(guī)范的全國范圍內(nèi)支氣管結(jié)核發(fā)病率的調(diào)查與統(tǒng)計，僅有一些局部地區(qū)或者一些學(xué)者對本單位的患者進行統(tǒng)計?，F(xiàn)有的資料顯示，在活動性肺結(jié)核的患者中約10%～40%并發(fā)有氣管支氣管結(jié)核，其中以中、青年患者更為常見，男∶女通常為1∶2至1∶3，特別是青年女性為好發(fā)人群[3-5]。青年女性易患?xì)夤苤夤芙Y(jié)核的原因尚不十分清楚，女性患者不愿將痰咳出可能是重要的原因；但也有學(xué)者研究認(rèn)為可能與女性支氣管內(nèi)徑小、構(gòu)造纖細(xì)、分泌物易在支氣管內(nèi)潴留有關(guān)[6]。

氣管支氣管結(jié)核好發(fā)部位多為主支氣管、右肺中葉、兩肺上葉、左肺上葉及舌段等，這可能與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)；因左主支氣管與氣管之間存在約為40～60°的狹長、纖細(xì)的大夾角，這就使得左主支氣管成為結(jié)核分枝桿菌更易停留的部位。左主支氣管也是氣管、支氣管結(jié)核特征表現(xiàn)最容易出現(xiàn)的部位，如瘢痕狹窄、干酪壞死及肉芽增生等。右主支氣管的特征為陡直、短粗，故而結(jié)核分枝桿菌更易沿著其向下播散[7-8]。

氣管支氣管結(jié)核的發(fā)病機制通常有以下幾種[9-10]。(1)淋巴結(jié)結(jié)核破潰：當(dāng)淋巴結(jié)結(jié)核累及鄰近支氣管壁并穿透破潰時可形成支氣管瘺，支氣管壁可受到結(jié)核分枝桿菌的直接侵犯；(2)結(jié)核分枝桿菌直接感染：患者的咳痰、咯血等過程可使結(jié)核分枝桿菌直接侵及支氣管黏膜；(3)結(jié)核分枝桿菌蔓延：結(jié)核分枝桿菌可沿著支氣管樹、淋巴管蔓延；(4)血行播散。以前2種途徑最為常見。

氣管支氣管結(jié)核的臨床特點、類型及診斷

通常情況下，氣管支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等呼吸道癥狀，以及盜汗、乏力、消瘦、發(fā)熱等全身結(jié)核中毒癥狀，與其他肺結(jié)核患者的臨床癥狀類似，故單憑臨床癥狀很難鑒別[11]；體格檢查時可發(fā)現(xiàn)有肺部局限性干鳴音，有些患者可在病變部位聞及濕性啰音，與其他肺部感染及支氣管哮喘等疾病相比，也沒有特別突出或具有鑒別意義的臨床體征；胸部X線攝影及CT掃描等影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為肺段、肺葉或全肺的不張，以及病變部位的支氣管狹窄，其主要特征是肺不張或肺門區(qū)一般無腫塊，或少數(shù)患者近肺門區(qū)可見邊緣光滑、密度均勻的腫大淋巴結(jié)，不張的肺密度可均勻或不均勻，易與腫瘤相混淆，臨床單憑影像有時不易鑒別。若發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有小結(jié)節(jié)、鈣化、支氣管氣相，特別是CT增強掃描可見增大的淋巴結(jié)環(huán)形強化時，對臨床診斷氣管支氣管結(jié)核有較大的參考價值[12-13]。

對氣管支氣管結(jié)核的診斷除了患者的臨床癥狀、常規(guī)的各項化驗及影像學(xué)檢查外，支氣管鏡檢查可以說是最可靠、最準(zhǔn)確與最直接的方法。通過支氣管鏡檢查可以直視氣管、支氣管內(nèi)的病灶情況，觀察支氣管結(jié)核的有無、類型、部位、范圍及嚴(yán)重程度等，還可判斷是否并發(fā)支氣管狹窄、淋巴結(jié)受侵腫大及其形成原因，如支氣管狹窄是否為外壓性。本次國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS 196—2017結(jié)核病分類》和《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》就參考了國內(nèi)外最新研究進展和相關(guān)專家共識，根據(jù)鏡下支氣管結(jié)核的常見表現(xiàn)，如黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管壁軟化及支氣管-淋巴結(jié)瘺等現(xiàn)象，將支氣管結(jié)核分為6種類型，即炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型及淋巴結(jié)瘺型[6,14-15]。

通過支氣管鏡檢查除可直接觀察病變外，還可進行可疑病變部位的活檢、刷檢、鏡下吸痰、支氣管肺泡灌洗等方法并留取標(biāo)本，進行病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)及分子生物學(xué)等檢查，這既可以確診氣管支氣管結(jié)核，也可以明顯提高臨床對早期氣管支氣管結(jié)核的檢出率。

氣管支氣管結(jié)核的介入治療

氣管支氣管結(jié)核臨床治療與其他部位的肺結(jié)核一樣，同樣需要早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核藥物治療及對癥治療，如臨床上常用抗結(jié)核藥物與化痰藥物霧化吸入治療；但對于支氣管病變廣泛或嚴(yán)重的氣管支氣管結(jié)核，僅僅進行上述治療，其臨床療效往往不佳，隨著時間的延長，病變的支氣管極易部分或完全堵塞，更嚴(yán)重者可能導(dǎo)致支氣管扭曲變形，從而出現(xiàn)遠端肺不張甚至全葉肺不張，給患者的肺功能帶來較大的損傷與影響，有的甚至導(dǎo)致患者長期不愈。

近年來，隨著支氣管鏡技術(shù)的臨床普及，特別是支氣管鏡介入技術(shù)的不斷進展，對于氣管支氣管結(jié)核患者，臨床上除通?？梢赃x用抗結(jié)核藥物注入病變局部組織外[16]，還可進行病變局部的鉗夾活檢、冷凍、熱消融術(shù)；對于支氣管結(jié)核所導(dǎo)致的支氣管變形狹窄還可反復(fù)進行高壓球囊擴張術(shù)及支氣管臨時支架置入術(shù)等方法，這樣既可以使藥物快速直接到達病灶局部區(qū)域，提高病變局部藥物濃度，還可通過上述的介入處理盡快去除病變組織，促進病變吸收；如此既可有效地殺菌、抑菌、加快痰菌陰轉(zhuǎn)，同時也可顯著促進病灶吸收，大大降低遠端完全或不完全肺不張的發(fā)生率。

冷凍治療的原理主要是：一方面超低溫導(dǎo)致局部結(jié)核肉芽腫組織及結(jié)核分枝桿菌菌體因組織細(xì)胞內(nèi)的水分迅速結(jié)晶成冰、細(xì)胞停止分裂并溶解壞死；另一方面通過冷凍引起病變局部血流停止及微血栓形成，從而使得病變局部產(chǎn)生慢性病理過程直至壞死。該項技術(shù)主要適用于肉芽增殖型及潰瘍壞死型支氣管結(jié)核[3,17-18]，冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療氣管支氣管結(jié)核淋巴結(jié)瘺型也取得了較好的療效[19]。

熱消融術(shù)通常指通過使用微波、高頻電刀、氬氣刀、激光等各種熱效應(yīng)工具來毀損病變組織，從而達到治療的目的?，F(xiàn)有的經(jīng)驗表明，因熱消融術(shù)易刺激支氣管黏膜病變，導(dǎo)致肉芽組織增生，特別是對于支氣管結(jié)核病變有較明顯的刺激作用，故對氣管支氣管結(jié)核的患者臨床上應(yīng)慎用；通常在支氣管黏膜結(jié)核病變巨大時可適當(dāng)輔以熱消融術(shù)，其目的是迅速切除較大的病變組織，打通氣道，改善患者的臨床癥狀；而激光消融術(shù)通常用于氣道完全閉鎖而遠端肺組織功能良好的患者，目的是將閉鎖的氣道打通[20-21]。

高壓球囊擴張術(shù)通常用于支氣管結(jié)核所致的嚴(yán)重氣道狹窄，通過反復(fù)進行球囊的加壓充氣、充液等方式膨脹，致使狹窄的支氣管得以迅速的擴張，特別適用于中心性氣道結(jié)核所致狹窄的治療[22-23]。

支氣管支架置入術(shù)則是利用支架的支撐作用，來重建變形的支氣管氣道管壁，臨床常用的為金屬支架，近年來硅酮支架臨床上應(yīng)用也逐漸增多[24]。因支架對支氣管黏膜來說是異物，長期放置極易對黏膜產(chǎn)生刺激，造成肉芽組織增生，同時也易因支架的松動、滑動而移位，甚至部分患者因支架斷裂而產(chǎn)生大出血、支氣管瘺等并發(fā)癥。故現(xiàn)在臨床上少有支氣管結(jié)核患者長期應(yīng)用支氣管支架，僅有部分患者因病情需要臨時置入支架，通常置入1～3個月，待支氣管塑形完全后應(yīng)及時取出支架，避免長期置入所帶來的肉芽組織增生[25]。

結(jié) 束 語

隨著支氣管鏡檢查技術(shù)的不斷應(yīng)用與普及，越來越多的氣管支氣管結(jié)核患者被早期發(fā)現(xiàn)，如何準(zhǔn)確地進行分類與及時有效地處理和治療支氣管結(jié)核則是臨床所關(guān)注的重點與難點。此次出臺的新標(biāo)準(zhǔn)，順應(yīng)基礎(chǔ)與臨床研究的國內(nèi)外進展，及時增加了肺結(jié)核中氣管、支氣管結(jié)核的診斷，并結(jié)合支氣管鏡下的各種氣管支氣管結(jié)核的不同表現(xiàn)分為6種臨床類型，這必將推動我國肺結(jié)核的臨床診治能力與水平的提升；但是，這只是萬里長征邁開了第一步，與臨床上的實際需求還有相當(dāng)大的差距。如臨床發(fā)現(xiàn)，所謂的臨床亞型患者很少獨立存在，往往在同一患者、同一支氣管發(fā)生的病變，有2個甚至多個亞型病變共同存在，如何準(zhǔn)確界定或科學(xué)區(qū)分？特別是如何有效地針對不同類型支氣管結(jié)核，選擇合適的介入治療方法，目前尚缺乏公認(rèn)的全國相對統(tǒng)一的操作規(guī)范，故亟需全國的結(jié)核科、呼吸科、介入科等同道對此繼續(xù)開展廣泛深入的研究。以期早日形成合理、安全、有效、公認(rèn)的診療規(guī)范，不斷提高支氣管結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率、治愈率，造福于更多的結(jié)核病患者。

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