呼吸訓(xùn)練儀聯(lián)合音樂(lè)治療對(duì)卒中后疲勞康復(fù)的療效觀察

， ，

疲勞是腦卒中后的一種常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率較高，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響病人功能的恢復(fù)，降低生活質(zhì)量[1]。但是目前對(duì)卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)的有效治療手段不足。采用呼吸訓(xùn)練儀與音樂(lè)治療相結(jié)合的方法，從改善病人呼吸功能和精神狀態(tài)入手，探討對(duì)卒中后疲勞的治療效果，并進(jìn)一步探討PSF白介素-1β( IL-1β)炎癥機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月—2016年10月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人 80 例。男性47例，女性33例，年齡41歲～79歲，平均56.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦 CT 或 MRI 確診為缺血性腦卒中；年齡 35歲～75歲；臨床資料完整；卒中前無(wú)嚴(yán)重殘疾(改良 Rankin 評(píng)分≤2)；采用疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)，總分≥36分定義為 PSF[2]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥15分；符合美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，重度抑郁及癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；存在明顯的認(rèn)知、語(yǔ)言障礙，影響交流；評(píng)估期內(nèi)再次卒中；伴有腫瘤、不穩(wěn)定型心絞痛者、嚴(yán)重心力衰竭者等，病情不穩(wěn)定者；伴有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、胸部外傷或手術(shù)史者等胸肺疾病者[3]。

入選病人按隨機(jī)數(shù)字法分為 4 組，即常規(guī)康復(fù)組(對(duì)照組)、呼吸訓(xùn)練儀組、音樂(lè)治療組以及呼吸訓(xùn)練儀聯(lián)合音樂(lè)治療組，每組20 例。4組年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等)與既往腦卒中及精神疾病史等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。研究過(guò)程中沒(méi)有脫落與死亡的病人。

1.2 方法 常規(guī)康復(fù)組采用常規(guī)的康復(fù)治療方案；呼吸訓(xùn)練儀組在常規(guī)康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)上，加用呼吸訓(xùn)練儀(德國(guó) Teleflex 公司的L25913000)訓(xùn)練。該型號(hào)的呼吸訓(xùn)練儀主要適用于呼吸功能退化的人群。使用呼吸訓(xùn)練儀每次訓(xùn)練 15 min，每天2次，每周練習(xí)5 d，共持續(xù) 8周；音樂(lè)治療組是在常規(guī)康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)上，加上音樂(lè)治療，具體的音樂(lè)治療如下。在安靜的環(huán)境中，病人穿著松軟的衫褲，采取舒服的體位，閉目，在海浪聲音的背景音樂(lè)下，只關(guān)注自己的呼氣和吸氣，調(diào)整呼吸節(jié)奏，讓身體與心靈都靜下來(lái)，達(dá)到什么都不想的狀態(tài)。每次訓(xùn)練 30 min，每天1次，每周練習(xí)5 d，共持續(xù)8周；呼吸訓(xùn)練儀聯(lián)合音樂(lè)治療組是在常規(guī)康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)上，呼吸訓(xùn)練儀訓(xùn)練以及音樂(lè)治療，每周練習(xí)5 d，共持續(xù) 8 周。在康復(fù)治療訓(xùn)練的同時(shí)，可根據(jù)4組病人自身?yè)p傷和功能水平，實(shí)施常規(guī)藥物治療，并接受相同性質(zhì)及強(qiáng)度作業(yè)治療、傳統(tǒng)理療、針灸及力量與耐力訓(xùn)練等其他運(yùn)動(dòng)治療。

在治療前、訓(xùn)練8周時(shí)分別測(cè)定病人的最大肺活量、最大攝氧量、卒中后疲勞量表以及血清 IL-1β濃度等指標(biāo)。最大肺活量的測(cè)定使用博爾德-002型電子肺活量計(jì)。血清 IL-1β濃度的測(cè)定所用的試劑盒來(lái)自北京北方研究所，規(guī)格 100T，包含IL-1β標(biāo)準(zhǔn)品、零標(biāo)準(zhǔn)液、125I-IL-1β、IL-1 抗血清(兔)、免疫分離劑與緩沖液，每日需使用標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行質(zhì)控操作。采用盲法，由專(zhuān)人評(píng)定。

2 結(jié) 果

在治療前，4組的FSS評(píng)分、血清IL - 1β濃度以及最大攝氧量和肺活量都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療8周后，呼吸訓(xùn)練儀聯(lián)合音樂(lè)治療組 FSS 評(píng)分、血清 IL-1β 濃度最小，最大攝氧量和肺活量最高，其次是呼吸訓(xùn)練儀組和音樂(lè)治療組，對(duì)照組的FSS評(píng)分、血清 IL-1β濃度最高，最大攝氧量和肺活量最低，治療前后相比，4組的FSS評(píng)分、血清 IL-1β濃度以及最大攝氧量和肺活量都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。詳見(jiàn)表1～表3。

3 討 論

卒中后疲勞對(duì)病人的功能恢復(fù)有一定的預(yù)測(cè)作用，伴有卒中后疲勞病人的致殘率和死亡率較高[4]。因此，治療卒中后疲勞具有重要意義。卒中后疲勞不是一種單一致病因素疾患，一般認(rèn)為系中樞性疲勞的一種，而影響基底節(jié)、丘腦、邊緣系統(tǒng)和高級(jí)皮質(zhì)中樞通路的代謝性和結(jié)構(gòu)性病灶均可參與中樞性疲勞的發(fā)生，目前尚沒(méi)有證據(jù)明確疲勞源于哪些腦區(qū)的受累。致炎因子，主要包括IL-1、白介素IL-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-6、超敏C反應(yīng)蛋白等與疲勞間可能存在相互作用。腦卒中后疲勞的產(chǎn)生與致炎因子促發(fā)的疾病行為有關(guān)；其物理方面的疲勞機(jī)制可能源于致炎因子對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺素軸的活化作用[5]。缺血性腦卒中病人的血清IL-1β濃度升高與卒中后疲勞發(fā)生呈現(xiàn)正的相關(guān)性[6]。細(xì)胞因子血清IL-1β是一種在神經(jīng)退行性的病變與腦卒中等疾病中，因小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被細(xì)菌或者外傷刺激生成的具有多種功能細(xì)胞因子[7]。該種細(xì)胞因子能夠提高 HPA 軸活性，阻礙膠質(zhì)細(xì)胞攝取谷氨酸，而谷氨酸對(duì)于腦的代謝以及信息的處理具有重要作用[8]。血清IL-1β啟動(dòng)腦卒中病人體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，并進(jìn)行快速擴(kuò)增，導(dǎo)致疲勞發(fā)生，而抑制血清IL-1β的表達(dá)能夠在一定程度上恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的功能[9]。通過(guò)病人血清 IL-1β 濃度能夠預(yù)測(cè)疲勞程度與功能恢復(fù)情況。卒中后疲勞病人運(yùn)動(dòng)量明顯下降，存在不同程度的肺容量下降。

本研究中，在治療前，4組FSS評(píng)分、血清IL - 1β濃度以及最大攝氧量和肺活量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在治療后，呼吸訓(xùn)練儀組病人的FSS評(píng)分、血清IL - 1β濃度比治療前降低，最大攝氧量和肺活量比治療前更高，可見(jiàn)，呼吸訓(xùn)練能夠顯著改善病人的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)其肺功能，緩解疲勞癥狀。腦卒中病人在急性階段的呼吸功能減退，而呼吸訓(xùn)練能夠增強(qiáng)呼吸肌群的活力，改善呼吸肌群的血液供給。音樂(lè)治療組病人的FSS評(píng)分、血清IL - 1β濃度比治療前降低，最大攝氧量和肺活量比治療前更高，可見(jiàn)，音樂(lè)療法能夠有效地緩解病人的疲勞癥狀。隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，音樂(lè)療法作為一門(mén)新興學(xué)科，經(jīng)過(guò)現(xiàn)代技術(shù)的研究，其以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，運(yùn)用音樂(lè)特有的生理、心理效應(yīng)，使求治者在音樂(lè)治療師的共同參與下，通過(guò)各種專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的音樂(lè)行為，經(jīng)歷音樂(lè)體驗(yàn)，達(dá)到消除心理障礙，恢復(fù)或增進(jìn)心身健康的目的。經(jīng)常傾聽(tīng)舒緩的音樂(lè)能減輕生活的壓力，增強(qiáng)身體抵御疾病的能力，緩解精神緊張，改善病人認(rèn)知功能，并對(duì)呼吸道、頭痛、胃痛、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病有很好的改善作用[10]。音樂(lè)治療安全有效，無(wú)副作用，依從性較藥物治療高，能改善病人失眠狀況，從而較好地改善病人的疲勞癥狀[11-13]。在本研究中，呼吸訓(xùn)練儀聯(lián)合音樂(lè)治療組病人的 FSS 評(píng)分、血清 IL-1β濃度最小，最大攝氧量和肺活量最高，其次是呼吸訓(xùn)練儀組和音樂(lè)治療組，常規(guī)康復(fù)組的FSS評(píng)分、血清 IL-1β濃度最高，最大攝氧量和肺活量最低(P< 0.05)。表明呼吸訓(xùn)練與音樂(lè)療法相互結(jié)合的方法對(duì)于卒中后疲勞病人的功能恢復(fù)具有非常顯著的作用，單獨(dú)應(yīng)用其中的一種治療方法的療效相對(duì)較低，但是仍然高于常規(guī)治療方法。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中，對(duì)肢體功能恢復(fù)的重視程度較高，卻忽略了對(duì)病人呼吸肌群的訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練能夠提高橫隔移動(dòng)的肺通氣，增加胸廓外徑，降低無(wú)效腔，升高小氣道的壓力，不僅可以增強(qiáng)胸廓的活動(dòng)，協(xié)調(diào)各呼吸肌的功能，還可以增加肺活量和吸氧量，改善機(jī)體缺氧狀況，提高運(yùn)動(dòng)耐力，縮短脫離呼吸機(jī)的時(shí)間，并通過(guò)調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)的功能，改善全身的健康狀況[14]。兩組訓(xùn)練方法無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，操作簡(jiǎn)單方便，無(wú)設(shè)備場(chǎng)地特別要求，且無(wú)需任何額外開(kāi)支，可在住院病人中應(yīng)用，也可應(yīng)用于居家康復(fù)，容易被病人接受，能夠提高病人生活質(zhì)量，減少家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力，緩解精神心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，呼吸訓(xùn)練儀聯(lián)合音樂(lè)治療對(duì)于卒中后疲勞康復(fù)的療效最佳，通過(guò)血清IL - 1β濃度在一定程度上可以判定病人的疲勞等級(jí)與預(yù)測(cè)的功能恢復(fù)情況。

[1] 李蘭華，鄭健.中西醫(yī)結(jié)合治療在腦卒中后疲勞康復(fù)中的效果觀察[J].世界中醫(yī)藥，2014(9)： 1155- 1157；1161.

[2] Zedlitz AM，Rietveld TC，Geurts AC，et al．Cognitive and graded activity training can alleviate persistent fatigue after stroke：a randomized，controlled trial[J]．Stroke，2012，43 (41)：1046 - 1051．

[3] Oral A，Yaliman A．Revisiting the management of fatigue in multiple sclerosis in the con text of rehabilitation：a narrative review of current evidence[J]. Int J Rehabil Res，2013，36(2)：97 - 104.

[4] 陳仰昆，藍(lán)燕紅，李婉儀，等.烏靈膠囊治療卒中后疲勞的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(4)： 599- 601.

[5] McKechnie F，Lewis S，Mead G． A pilot observational study of the association between fatigue after stroke and C-reactive protein[J]．J R Coll Physicians Edinb，2010，40(1)：9．

[6] Ormstad H，Verkerk R，Amthor KF，et al. Activation of the kynurenine pathway in the acute phase of stroke and its role in fatigue and depression following stroke[J]. J Mol Neurosci，2014，54(2)：181-187.

[7] Karaiskos D，Tzavellas E，Spengos K，et al．Duloxetine versus citalopram and sertraline in the treatment of post-stroke depression，anxiety，and fatigue[J]．J Neuropsychiatry C lin Neurosci，2012，24(3)：349 - 353．

[8] 官燕琴，龔黎民，俞曄，等.腦卒中后疲勞研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36(11)： 2825-2827.

[9] 吳春薇，王得新. 腦卒中后疲勞的病因：綜述和涉及致炎因子的假設(shè)[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(1)： 31 - 33.

[10] Neeljes EC，van der Vorst MJ.BlauwhoIf-Buskermolen S，et al．Aiming for a better understanding and management of cancer-related fatigue[J]．Oncologist，2013，18(10)：1135 - 1143．

[11] 張麗萍，張曼，張伯禮.音樂(lè)療法機(jī)理淺析及其在失眠治療中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(3)：420-422.

[12] 郭聲敏，劉曉敏，廖彬，等.音樂(lè)放松療法對(duì)腦卒中失眠患者的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8(28)：6193.

[13] 劉萍，顏紅.音樂(lè)療法用治失眠[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27(2)：270-271.

[14] 李淺峰，王堯，司徒杏仙. 胸式呼吸訓(xùn)練與腹式呼吸訓(xùn)練對(duì)早期腦卒中患者肺功能的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19(2)： 268 - 270； 274.