計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦卒中認(rèn)知障礙的療效觀察

， ，，

隨著計(jì)算機(jī)在認(rèn)知障礙領(lǐng)域的快速應(yīng)用和發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知障礙訓(xùn)練更多地應(yīng)用于認(rèn)知障礙的診斷及訓(xùn)練。計(jì)算機(jī)康復(fù)科學(xué)在認(rèn)知障礙訓(xùn)練的應(yīng)用越來越廣泛[1]。對(duì)腦卒中后病人認(rèn)知訓(xùn)練技術(shù)的發(fā)展有了極大的促進(jìn)， 目前廣泛臨床研究表明腦卒中后認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦損傷病人全面康復(fù)有重要意義。本臨床研究主要是通過隨機(jī)對(duì)照的方法， 觀察腦卒中并認(rèn)知障礙的病人在常規(guī)認(rèn)知及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上， 增加計(jì)算機(jī)認(rèn)知功能訓(xùn)練， 對(duì)認(rèn)知障礙認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(1995 年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定)， 并經(jīng)過頭顱 CT 或 MRI 檢查明確的， 且符合下列標(biāo)準(zhǔn)： ①病情穩(wěn)定， 意識(shí)清楚， 有明確的認(rèn)知功能障礙； ②有肢功能障礙； ③無明顯精神及癡呆病史； ④文化程度：小學(xué)及小學(xué)以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病前其他疾病致肢體功能障礙及先天性肢體殘疾者；②惡性腫瘤， 嚴(yán)重的心肺功能及肝腎功能不全及其他疾病不能勝任康復(fù)訓(xùn)練者；③不能或不愿配合認(rèn)知訓(xùn)練者。

1.2 研究對(duì)象 2014年—2015 年在我院康復(fù)科住院的新發(fā)腦卒中符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人 82 例， 男58 例， 女 24 例， 年齡 37歲～80 歲(67.8歲±4.5歲)；文化程度小學(xué)10例，中學(xué)40例，大學(xué)及以上32例。 隨機(jī)分為計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練組及對(duì)照組， 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練組和對(duì)照組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病人入院前均經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)(外)科正規(guī)診斷及治療， 病情平穩(wěn)； 入院時(shí)均為發(fā)病后7 d～15 d。詳見表1。

表1 兩組年齡、身高、文化程度、發(fā)病時(shí)間比較情況(±s)

1.3 方法

1.3.1 評(píng)定方法 認(rèn)知功能評(píng)定： 簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分；共有評(píng)價(jià)時(shí)間和地點(diǎn)定向力、語(yǔ)言即刻記憶和短時(shí)記憶、注意力和計(jì)算力、物體命名、語(yǔ)言復(fù)述、閱讀和語(yǔ)言理解等30個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)正確得1分，滿分30分。劃分是否癡呆與文化程度有關(guān)：小學(xué)文化程度<20 分， 中學(xué)以上程度<22 分，大學(xué)及以上<23分；癡呆評(píng)分參考： 正常27分～30分、輕度21分～26分、中度10分～20分、重度0分～9分。本研究中病人訓(xùn)練前MMSE評(píng)分在8分～15分。量表分值越高認(rèn)知功能越好。

運(yùn)動(dòng)功能和日常生活功能能力(ADL)評(píng)定： 分別采用Fugl- Meyer 分級(jí)及FIM功能獨(dú)立性量表。①Fugl- Meyer評(píng)分原則及評(píng)測(cè)部位、體位，滿分為100分。

評(píng)分：0分表示不能做某一動(dòng)作；1分表示部分能做某一動(dòng)作；2分表示能充分完成某一動(dòng)作。運(yùn)動(dòng)功能障礙分級(jí)50項(xiàng)，最高總積分100分，分值越高功能越好。總分<50分表示患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50分～84分表示患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85分～95分表示患肢中等運(yùn)動(dòng)障礙，96至99分表示患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

②FIM功能獨(dú)立性水平和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分126分。獨(dú)立：活動(dòng)中不需他人幫助完全獨(dú)立(7分)； 有條件的獨(dú)立(6分)。有條件的依賴病人付出50%或更多的努力，其所需的輔助水平如下：監(jiān)護(hù)及準(zhǔn)備(5分)；少量身體接觸的幫助(4分)；中度身體接觸的幫助(3分)。完全依賴病人需要一半以上的幫助或完全依賴他人，否則活動(dòng)就不能進(jìn)行。大量身體接觸的幫助(2分)；完全依賴(1分)。FIM的最高分為126分(運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分最高91分，認(rèn)知功能評(píng)分最高35分)，最低分18分。126分為完全獨(dú)立；108分～125分為基本獨(dú)立；90分～107分為有條件的獨(dú)立或極輕度依賴；72分～89分為輕度依賴；54分～71分為中度依賴；36分～53分為重度依賴；19分～35分為極重度依賴；18分為完全依賴。

1.3.2 評(píng)定時(shí)間 分別在病人入院后2 d內(nèi)( 訓(xùn)練前)、訓(xùn)練2個(gè)月時(shí)各評(píng)定1次。評(píng)定人員經(jīng)過統(tǒng)一康復(fù)評(píng)定培訓(xùn)， 病人各項(xiàng)評(píng)定均采用同一標(biāo)準(zhǔn)，分為量表及計(jì)算機(jī)評(píng)定。

1.3.3 訓(xùn)練方法 兩組病人同時(shí)予常規(guī)康復(fù)治療、常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練及對(duì)癥藥物治療(主要為腦卒中的二級(jí)預(yù)防用藥) 。常規(guī)康復(fù)治療包括：理療、針灸、水療、心理治療、PT、OT及ST等。常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練： ①記憶力訓(xùn)練： 短文復(fù)述、背數(shù)、倒背數(shù)字、圖片記憶、詞語(yǔ)配對(duì)等， 指導(dǎo)病人使用適合自己的輔助設(shè)備， 比如記事本、卡片等輔助日常事務(wù)的完成；②注意力訓(xùn)練： 圖片視覺跟蹤、猜測(cè)游戲；③計(jì)算力訓(xùn)練： 簡(jiǎn)易數(shù)學(xué)題計(jì)算，模擬超市購(gòu)物等與日常生活有關(guān)的內(nèi)容讓病人進(jìn)行計(jì)算； ④日常思維能力辨別訓(xùn)練：利用圖片進(jìn)行季節(jié)、日常生活所用工具等辨別；⑤失認(rèn)癥訓(xùn)練： 對(duì)于視覺失認(rèn)的病人則反復(fù)訓(xùn)練辨別物品的形狀及顏色等。

對(duì)照組每日訓(xùn)練2次，每次半小時(shí)，根據(jù)每位病人認(rèn)知障礙評(píng)定的結(jié)果給予單獨(dú)的、常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練。

計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知障礙訓(xùn)練組在以上基礎(chǔ)上給予計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知障礙訓(xùn)練，包括計(jì)算機(jī)注意力、記憶力、計(jì)算力、思維及知覺共五方面系統(tǒng)訓(xùn)練。①注意力訓(xùn)練模塊包括注意力的保持、廣度、選擇、轉(zhuǎn)移、分配及綜合訓(xùn)練；②記憶力訓(xùn)練模塊包括言語(yǔ)、人物、空間及ADL訓(xùn)練；③計(jì)算力訓(xùn)練模塊包括數(shù)字理解、計(jì)算規(guī)則、計(jì)算練習(xí)及應(yīng)用計(jì)算；④思維訓(xùn)練模塊包括概念形成、邏輯推理、系列思維、理解訓(xùn)練及ADL能力；⑤知覺訓(xùn)練模塊包括圖片拼圖、空間定位、物體失認(rèn)、殘字識(shí)別及單側(cè)注視。每日訓(xùn)練2次，每次半小時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS18.0 軟件包， 兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組康復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練前及訓(xùn)練2月時(shí)量表評(píng)分，訓(xùn)練2月時(shí)， 訓(xùn)練組的 MMSE 評(píng)分、Fugl- Meyer分級(jí)及FIM 評(píng)分明顯高于對(duì)照組 (P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組康復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練前及訓(xùn)練2月時(shí)量表評(píng)分比較 (±s) 分

3 討 論

腦卒中病人多伴程度不同的認(rèn)知功能障礙， 認(rèn)知障礙影響病人日常生活活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[2]。研究表明腦卒中后認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練可以改善病人的認(rèn)知功能障礙[3]，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力[4]。計(jì)算機(jī)在認(rèn)知障礙康復(fù)方面的應(yīng)用進(jìn)展很快，廣泛應(yīng)用于智能障礙、語(yǔ)言障礙、聽覺障礙等病人的康復(fù)訓(xùn)練。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)不斷發(fā)展，特別是模糊計(jì)算、統(tǒng)計(jì)、語(yǔ)音識(shí)別技術(shù)及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模擬技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)在腦卒中認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣泛[5]。

本研究對(duì)腦卒中合并認(rèn)知障礙病人進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)增加針對(duì)認(rèn)知功能的康復(fù)訓(xùn)練，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練組增加電腦注意力、記憶力、計(jì)算力、思維及知覺共五方面系統(tǒng)訓(xùn)練，觀察兩組病人對(duì)認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。MMSE是臨床醫(yī)生使用最廣泛的認(rèn)知功能障礙檢查量表。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)的過程， 需要反復(fù)運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)及不斷重復(fù)， 各功能改善與病人耐力、對(duì)運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)的興趣、主觀能動(dòng)性、學(xué)習(xí)方式及能力、是否存在感知、認(rèn)知缺陷等有關(guān)。有專家認(rèn)為通過重新系統(tǒng)理論化學(xué)習(xí)可以促進(jìn)腦卒中病人各種功能的恢復(fù)， 因此認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以計(jì)算機(jī)信息處理為基礎(chǔ)[6]。

現(xiàn)代康復(fù)研究表明，熟練的認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能再生成不僅包含神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的信息， 而且主要在于重復(fù)學(xué)習(xí)在腦中形成的固定運(yùn)動(dòng)程序[7]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行康復(fù)，運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練可改變腦梗死大鼠的健側(cè)大腦半球突觸結(jié)構(gòu)數(shù)量及構(gòu)成，縮短長(zhǎng)時(shí)相突觸增強(qiáng)峰的潛伏期，上調(diào)腦梗死大鼠病灶對(duì)側(cè)海馬區(qū)神經(jīng)元上 N-甲基-D-天冬氨酸(NM- DA)受體功能， 促進(jìn)腦梗死大鼠記憶力恢復(fù)，提示早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中并認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能有利[8]。

腦卒中并認(rèn)知障礙病人比正常人利用信息及處理信息的能力差， 腦卒中使大腦吸收及利用信息的總量明顯變少。腦卒中并認(rèn)知障礙病人在讀取和組織信息方面能力欠佳，不能主動(dòng)地有效處理大腦中各類信息，因此利用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接干預(yù)可提高認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力康復(fù)的效率[9]。

腦卒中并認(rèn)知障礙病人在注意力、記憶力、理解力、計(jì)算力及知覺等各方面存在程度不同的障礙，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練不能持久及有效進(jìn)行， 單次接收的訓(xùn)練信息不能過多，學(xué)習(xí)效率下降，運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的改善受到認(rèn)知水平的影響。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)給予病人針對(duì)性的系統(tǒng)性計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練， 可明顯提高腦卒中并認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知能力，有利于病人正確認(rèn)識(shí)及對(duì)待自身存在的問題， 全面充分的理解認(rèn)知康復(fù)的重要性， 積極有效地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，準(zhǔn)確地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，盡快掌握各項(xiàng)技能，促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的提高[10]。

常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練多為圖片、數(shù)字等相對(duì)簡(jiǎn)單的刺激，需要病人及家屬參與及治療師主觀設(shè)計(jì)，因此認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容相對(duì)單一，利用電腦設(shè)備代替治療師的部分工作，進(jìn)行個(gè)體化及系統(tǒng)化認(rèn)知訓(xùn)練是一種較佳替代[11]。

本研究結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙病人運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力有顯著提高。計(jì)算機(jī)在認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練靈活性、運(yùn)動(dòng)功能模擬、視覺生物反饋、人機(jī)交互能力、系統(tǒng)擴(kuò)展性及語(yǔ)音匹配技術(shù)等領(lǐng)域有極大的發(fā)展空間。

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