STEMI急診PCI術(shù)前加用替格瑞洛對(duì)近期預(yù)后的影響

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急性心肌梗死多見于中老年病人，其主要病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈斑塊破裂造成血小板黏附聚集、血栓形成，以及活化血小板的共同作用，從而引起急性心肌缺氧缺血綜合征，為臨床中的急危重癥，病死率高[1]。依據(jù)病人心電圖的表現(xiàn)又可分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)與非STEMI。許海燕等[2]研究指出，與初發(fā)非STEMI病人相比較，STEMI病人起病急，且并發(fā)癥多，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予有效規(guī)范治療，以盡快開通梗死相關(guān)的血管，并行心肌組織再灌注是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是STEMI病人主要治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可快速有效開通犯罪血管等優(yōu)點(diǎn)，但無復(fù)流發(fā)生率較高，且處理難度較大[3]。因此，如何有效減少STEMI病人PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生是臨床工作者研究的重點(diǎn)課題。替格瑞洛為血小板腺苷二磷酸受體抑制劑的一種，能夠有效抑制血小板聚集，且用藥之后起效快[4]。本研究分析STEMI病人行診PCI術(shù)前加用替格瑞洛對(duì)近期預(yù)后的影響，并與氯吡格雷進(jìn)行對(duì)照，旨在為臨床治療和改善病人近期預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月—2016年1月收治的行急診PCI術(shù)治療的77例STEMI病人作為研究對(duì)象，均符合急性心肌梗死診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)心電圖檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病12 h內(nèi)入院；為STEMI；病例資料齊全者；Killip心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)或者Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究用藥過敏者；近期有重大外傷史或手術(shù)史者；存在心肌梗死史、腦卒中史或者嚴(yán)重血小板減少癥、凝血功能障礙等出血性疾病史者；伴有高鉀血癥、惡性腫瘤、肝腎功能嚴(yán)重障礙者；近期有替格瑞洛或者氯吡格雷用藥史者；Killip心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或者Ⅳ級(jí)者。77例病人中男53例，女24例；年齡34歲～72歲(57.91歲±12.38歲)。

1.2 方法 冠脈造影可采取2個(gè)或者2個(gè)以上的投照體位，明確病人病變血管以及病變部位，梗死相關(guān)血管，前向血流根據(jù)TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。兩組行急診PCI術(shù)前均給予300 mg阿司匹林嚼服，并給予40 mg泮托拉唑快速靜脈滴注，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。在手術(shù)過程中動(dòng)脈鞘內(nèi)注射8 000 U肝素，PCI途徑以股動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈入路；根據(jù)病人具體情況冠脈內(nèi)注入替羅非班或者使用血栓抽吸導(dǎo)管。按照僅處理罪犯血管策略，根據(jù)病情決定是否植入支架；如果出現(xiàn)無復(fù)流或者慢復(fù)流，可以給予硝普鈉、腺苷或者硝酸甘油。行急診PCI術(shù)前，替格瑞洛組給予替格瑞洛(瑞典 AstraZeneca AB生產(chǎn)，H20120486)180 mg口服，術(shù)后則改為每天2次，每次90 mg；氯吡格雷組給予氯吡格雷(法國 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC生產(chǎn)，H20100750)600 mg口服，術(shù)后則改為每日2次，每次75 mg。同時(shí)，兩組術(shù)后給予低分子肝素、他汀類藥物以及阿司匹林，根據(jù)情況酌情給予硝酸酯類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 冠脈血流、心肌再灌注 觀察兩組PCI術(shù)后冠脈血流、心肌再灌注情況，包括：①手術(shù)前后梗死相關(guān)血管TIMI分級(jí)；②TIMI計(jì)幀數(shù)；③術(shù)后心肌灌注分級(jí)為3級(jí)比例，其中梗死相關(guān)血管供血區(qū)域心肌沒有造影劑染色則為0級(jí)；梗死相關(guān)血管供血區(qū)域心肌較緩慢地出現(xiàn)較淺的造影劑染色，且在30 s內(nèi)未能排空為1級(jí)；梗死相關(guān)血管供血區(qū)域心肌快速地出現(xiàn)了造影劑染色，雖能排空但3個(gè)心動(dòng)周期之內(nèi)不能被清除為2級(jí)；供血區(qū)域心肌快速造影劑染色，且在3個(gè)心動(dòng)周期之內(nèi)迅速被排空為3級(jí)；④無復(fù)留：在排除管腔內(nèi)中度殘留狹窄、夾層、痙攣、血栓等情況下，如果PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管血流沒有達(dá)到心肌灌注分級(jí)3級(jí)，或(和)雖然梗死相關(guān)血管前向血流恢復(fù)到了心肌灌注分級(jí)3級(jí)，但未能達(dá)到2級(jí)，則為心肌無復(fù)流；⑤心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值和峰值時(shí)間；⑤心電圖ST段回落指數(shù)，參照公式計(jì)算[7]，(PCI術(shù)前和術(shù)后2 h心電圖ST段抬高的總和之差)/心電圖ST段抬高總和×100%，<50%為部分回落或者無回落?！?0%則為完全回落。

1.3.2 出血事件 統(tǒng)計(jì)兩組血小板減少、穿刺部位出血、血尿、消化道出血、顱內(nèi)出血以及皮膚黏膜出血等出血事件發(fā)生情況。

1.3.3 心臟不良事件 隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組病人心源性猝死、靶血管血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、急性左心衰竭以及不穩(wěn)定性心絞痛等心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基線資料比較 兩組年齡、性別、梗死相關(guān)動(dòng)脈、病變支數(shù)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人PCI術(shù)后冠脈血流、心肌再灌注情況比較 PCI術(shù)后，替格瑞洛組TIMI3級(jí)血流、TMPG3級(jí)、STR≥50%比例均明顯高于氯吡格雷組，TIMI計(jì)幀數(shù)、無復(fù)流比例、CK-MB峰值和CK-MB峰值時(shí)間均明顯低于氯吡格雷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI術(shù)后冠脈血流、心肌再灌注情況比較

2.3 兩組出血事件發(fā)生率比較 兩組均無血小板減少癥、咯血、腦出血出現(xiàn)，其中替格瑞洛組血尿、皮膚黏膜出血、穿刺部位皮下血腫各2例，消化道出血1例，出血事件發(fā)生率為16.67%；氯吡格雷組血尿、皮膚黏膜出血各1例，穿刺部位皮下血腫2例，出血事件發(fā)生率為11.43%。兩組出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 住院期間兩組心臟不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，替格瑞洛組心臟不良事件發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組住院期間和術(shù)后6個(gè)月心臟不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

PCI為STEMI病人快速恢復(fù)冠脈灌注的一種有效處理方式，而無復(fù)流是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥，其中行選擇性PCI時(shí)無復(fù)流發(fā)生率在3%～7%，在行急診PCI時(shí)其發(fā)生率可達(dá)到30%以上[8]。無復(fù)流指的是冠心病病人經(jīng)過再灌注治療成功之后，血管血流明顯減慢，TIMI在3級(jí)以下，或者雖然梗死相關(guān)血管前向血流恢復(fù)到了TIMI3級(jí)，不過供血心肌仍然未得到充分的灌注[9]。PCI后無復(fù)流可以使得心肌嚴(yán)重缺血，造成心肌嚴(yán)重?fù)p害、充血性心力衰竭以及梗死延展等的發(fā)生，從而引起病人預(yù)后不良。無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚未完全明確，可能與病人的冠脈微血管痙攣、損傷，以及白細(xì)胞趨化、血小板激活、鈣超載、氧自由基、微栓子栓塞等有關(guān)[10]。臨床中對(duì)于無復(fù)流的處理方法主要為冠脈內(nèi)注射藥物，包括硝普鈉、腺苷、硝酸甘油或者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑等藥物，但是臨床療效均不滿意。因此，對(duì)于行急診PCI的STEMI病人，處理術(shù)后無復(fù)流的處理方法為有效預(yù)防，最大程度減少無復(fù)流的發(fā)生，以改善病人預(yù)后。

相關(guān)研究指出[11]，再灌注損傷、微栓子和血小板活化是無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的重要生理基礎(chǔ)，STEMI病人行急診PCI治療之后由于組織因子等物質(zhì)釋放使得血小板被激活，當(dāng)血小板激活之后聚集形成了微血栓，造成遠(yuǎn)端血管被堵塞，從而引起無復(fù)流。因此，對(duì)于行PCI的病人給予抗血小板強(qiáng)化治療有助于降低無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床中使用的血小板受體拮抗劑主要是噻吩吡啶類抗血栓藥物，其中典型藥物為氯吡格雷。近幾年來，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療在急性心肌梗死病人治療中取得了顯著療效，不過由于氯吡格雷的藥物特性，需要經(jīng)過細(xì)胞色素P450酶激活才能發(fā)揮作用，因而氯吡格雷應(yīng)用存在一些局限，如起效較慢，增加缺血危險(xiǎn)性，且部分病人可能會(huì)出現(xiàn)氯吡格雷抵抗等[12]。

替格瑞洛為抗血小板藥物的一種，近年來在臨床中得到廣泛應(yīng)用。替格瑞洛屬于環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，能夠?qū)ρ“錚2Y12受體起到可逆性的抑制作用，其通過與二磷酸腺苷的競(jìng)爭(zhēng)性作用發(fā)揮血小板抑制作用，用藥后起效迅速，2 h后機(jī)體血小板抑制率即可達(dá)到90%左右，而且該藥物不需要經(jīng)過肝臟的代謝[13]。與氯吡格雷比較，替格瑞洛并無起效時(shí)間延長，因代謝酶基因變異造成的抗血小板活性的個(gè)體差異性，血小板功能的恢復(fù)時(shí)間延長等相關(guān)缺陷，因而其優(yōu)勢(shì)更加明顯[14]。國外相關(guān)研究指出[15]，對(duì)于穩(wěn)定型冠心病病人180 mg替格瑞洛的起效時(shí)間明顯高于600 mg氯吡格雷，用藥30 min后，替格瑞洛組病人的血小板抑制率為41%，氯吡格雷組僅為8%；用藥2 h后，替格瑞洛組血小板抑制率達(dá)到了88%，氯吡格雷為38%，且替格瑞洛組血小板抑制率在70%以上的病人為90%，氯吡格雷組僅為16%。Shimada等[16]報(bào)道指出，替格瑞洛可明顯減少急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人腦卒中、心肌梗死、心血管死亡等心血管死亡終點(diǎn)事件發(fā)生，且不會(huì)增加致命性出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組病人PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI3級(jí)血流和TMPG3級(jí)比例均明顯提高，且無復(fù)流發(fā)生率減少了18%。其作用機(jī)制為替格瑞洛的見效時(shí)間明顯縮短，能夠快速改善血小板的聚集；同時(shí)，替格瑞洛可顯著增加機(jī)體外周血中腺苷含量，使得內(nèi)源性腺苷的生理作用得到進(jìn)一步放大，有利于提高冠脈血流，從而減少了無復(fù)流的發(fā)生。經(jīng)過校正TIMI幀數(shù)發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組TIMI計(jì)幀數(shù)較氯吡格雷組明顯降低，表明替格瑞洛可顯著改善STEMI病人PCI術(shù)后的冠脈血流。同時(shí)，替格瑞洛組病人術(shù)后2 h STR的回落率提高，CK-MB峰值和CK-MB峰值時(shí)間均明顯減少，提示急診PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量的替格瑞洛能夠降低手術(shù)過程中血栓性閉塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，明顯改善了病人心肌組織的血流灌注。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月替格瑞洛組病人心臟不良事件的發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組，提示急診PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量可明顯改善STEMI病人的近期預(yù)后。這與謝力民等[17]的研究結(jié)果基本一致。出血為抗血小板藥物最為常見的一種不良反應(yīng)，本研究中，兩組病人均無血小板減少癥、腦出血嚴(yán)重出血反應(yīng)出現(xiàn)，且兩組病人出血事件發(fā)生率比較無明顯差異，提示急診PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量并未增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。

STEMI病人行急診PCI術(shù)前加用替格瑞洛改善了冠脈血流和心肌再灌注，減少了病人近期心血管不良事件的發(fā)生，改善了近期預(yù)后。不過本研究樣本量較少，在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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