海口地區(qū)2 010例冠心病心絞痛病人中醫(yī)證候特征研究

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冠心病心絞痛相當(dāng)于中醫(yī)的“胸痹心痛”范疇，目前對冠心病心絞痛的病機(jī)認(rèn)識逐漸趨于一致，認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，是由于氣血陰陽虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。其主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及脾、胃、肝、腎等臟腑。本研究分析冠心病心絞痛中醫(yī)證候要素、辨證分型，探討?？诘貐^(qū)冠心病心絞痛證候特點(diǎn)，以期更好地指導(dǎo)臨床辨證、中醫(yī)藥防治。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 入選2014年1月—2015年12月來本院和合作醫(yī)院門診或住院的按ICD-10診斷規(guī)范第一診斷為冠心病心絞痛的病人，研究期間反復(fù)住院者以第一次住院資料計(jì)算。納入標(biāo)準(zhǔn)： 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南》、《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。入選類型：穩(wěn)定性心絞痛、初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛。 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》胸痹標(biāo)準(zhǔn)[3]。愿意接受各種問卷和量表調(diào)查。?？谑袃?nèi)4區(qū)居住人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性期內(nèi)死亡病例；合并有心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、腦梗死(急性期)、重度肺功能不全等急性疾病病人；中醫(yī)診斷為胸痹心厥、胸痹心衰、胸痹心悸的病人；合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者； 精神、神經(jīng)異?；蛑橇φ系K不能完成問卷調(diào)查者；重要資料不全病人。收集符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)冠心病心絞痛病人2 010例，年齡35歲～80歲(62.73歲±12.18歲)。其中男性1 272例(63.3%)，女性738例(36.7%)。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)辨證方法 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[4]，并結(jié)合臨床實(shí)際確定。在證候診斷時(shí)，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷。結(jié)合冠心病病機(jī)特點(diǎn)，初步設(shè)定氣滯、血瘀、痰濁、痰熱、寒凝、熱毒、氣虛、陰虛、陽虛等9個(gè)證候要素。

實(shí)性證素，氣滯：胸部脹悶，情緒波動而發(fā)作或加重，舌淡紅，苔白，脈弦。血瘀：胸痛有定處，舌質(zhì)紫暗，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀、結(jié)代。痰濁：胸脘痞悶，咳嗽痰多，舌胖大有齒痕，苔厚膩，脈滑。痰熱：胸部灼痛，痰多不欲飲，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。寒凝：胸痛遇寒即發(fā)，胸痛甚，身寒肢冷，舌淡，苔白膩，脈滑。熱毒：口干口苦，口氣濁臭，煩熱，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

虛性證素，氣虛：疲乏，自汗，氣短，舌淡胖有齒痕，脈弱。陰虛：口干不欲飲，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。陽虛：畏寒肢冷，精神倦怠，面浮足腫，夜尿頻多，舌淡胖潤，脈沉細(xì)。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 包括姓名、性別、年齡、民族、身高、體重、體質(zhì)、職業(yè)、生活習(xí)慣、居住環(huán)境、文化程度、婚姻狀況、病程、發(fā)病季節(jié)、既往合并疾病、心絞痛程度、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈象、發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素、疾病發(fā)作的誘發(fā)因素、西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證診斷、相關(guān)物理檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查等方面內(nèi)容。

1.2.3 調(diào)查步驟 根據(jù)調(diào)查內(nèi)容和研究目的，制定“冠心病心絞痛證候調(diào)查病例記錄表”。 所有調(diào)查人員均經(jīng)過《臨床流行病學(xué)調(diào)查人員手冊》有關(guān)內(nèi)容的專門培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行填表注意事項(xiàng)與要求，均在病人入院后48 h內(nèi)完成臨床資料的采集和填寫；調(diào)查表各項(xiàng)觀察項(xiàng)目填寫完成后，根據(jù)中醫(yī)辨證方法中的中醫(yī)辨證與證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，由專門分析人員列出研究對象的所有證候要素，進(jìn)行證候要素診斷，再由兩名資深中醫(yī)師進(jìn)行審核，并獲得一致結(jié)論后確認(rèn)，將審核后所列出的證候要素進(jìn)行組合得出研究對象的臨床辨證分型類型。注意全部研究對象同時(shí)存在的多種兼證。統(tǒng)計(jì)單證、二證相兼、三證相兼、四證相兼的比例，總結(jié)研究對象證候要素的組合規(guī)律。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類變量以百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用卡方(χ2)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 證候要素分布情況 2 010例冠心病心絞痛病人的9個(gè)病性證候要素中，頻數(shù)最多的是血瘀，其次為氣虛、痰濁。詳見表1。

表1 2 010例冠心病心絞痛病人病性證候要素分布

2.2 證型相兼分布情況 2 010例冠心病心絞痛病人中，證型相兼以三證相兼居多為1 203例，其次為二證相兼為623例，再次為四證相兼為100例。

2.3 證型分布情況 2 010例冠心病心絞痛病人中，頻數(shù)最多的是氣虛痰瘀證840例(41.8%)，其次為氣虛血瘀證為394例(19.6%)，之后為氣陰兩虛、心血瘀阻證為343例(17.1%)，氣虛痰熱瘀血證為241 例(12.0%)。

3 討 論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在冠心病心絞痛防治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如何從病人復(fù)雜的癥狀和體征中，分析、歸納出區(qū)域冠心病病人中醫(yī)證候特征，總結(jié)出有效的防治對策和祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)干預(yù)方法，是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。證候要素研究是對證候規(guī)范化研究的深化，是構(gòu)建辨證方法新體系的基礎(chǔ)。冠心病證候?qū)W研究從證候要素入手，有利于中醫(yī)辨證的規(guī)范化、客觀化。

氣虛、痰濁與血瘀關(guān)系密切。瘀血的形成，可“因虛致瘀”，亦可“因痰致瘀”。氣能生血、行血、攝血，血為氣之母，二者關(guān)系密切?！秹凼辣Ｔ分姓f“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……夫氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”；王清任《醫(yī)林改錯》中論述“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。氣虛推動無力，血運(yùn)遲緩、滯澀不前，則形成血瘀，氣虛血瘀，阻痹心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹。《癥因脈治》：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則心痛之癥作矣?！爆F(xiàn)代人多過食肥甘，嗜酒，損傷脾胃；或工作緊張，七情不遂，思則傷脾，怒則傷肝，肝氣橫逆，犯胃傷脾。加之?？诘靥巵啛釒?，氣候潮濕溫?zé)幔钣诖说墓谛牟〔∪擞兄鄬Κ?dú)特的痰濕或痰熱的體質(zhì)特點(diǎn)。脾土受困，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷不能化生氣血，反聚濕生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)或蘊(yùn)久化熱，氣機(jī)受阻，血行緩慢致瘀血內(nèi)停，發(fā)為胸痹。

本研究2 010例冠心病病人的9個(gè)病性證候要素中，頻數(shù)最多的是血瘀，其次為氣虛、痰濁。證型相兼以氣虛、痰濁、血瘀三證相兼居多。辨證分型以氣虛痰瘀，氣虛血瘀，氣陰兩虛、心血瘀阻，氣虛痰熱瘀血證為主。考慮與冠心病病機(jī)特征和?？诘牡乩?、氣候、病人體質(zhì)特點(diǎn)相關(guān)，提示本區(qū)域冠心病心絞痛病人本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁、痰熱多見，防治應(yīng)注重標(biāo)本兼顧，除活血化瘀外，還應(yīng)注重健中祛濕、補(bǔ)氣化痰、甘寒清熱，臨證變通。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(3)：195-206.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28(6)：409-412.

[3] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行本)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73.

[4] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管專業(yè)委員會.冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11(5)：257-258.