從《王仲奇醫(yī)案》探討王仲奇“苦辛法”運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

合肥市第二人民醫(yī)院 合肥 230011

王仲奇（1881-1945年），諱金杰，晚年自號(hào)懶翁老人，安徽歙縣人，出生于中醫(yī)世家，為新安王氏內(nèi)科第四代傳人。15歲時(shí)隨父養(yǎng)涵公學(xué)醫(yī)，22歲掛牌應(yīng)診，以治療濕溫病和鼓脹等大疾而名噪鄉(xiāng)里。1923年由徽遷杭，同年秋復(fù)遷滬，所治以疑難雜癥為多，譽(yù)滿申江，并遠(yuǎn)播海內(nèi)外?！锻踔倨驷t(yī)案》共40門，輯案709則，是其子樾亭、女蕙娛、燕娛和侄任之隨伺先生學(xué)醫(yī)時(shí)所抄門診處方以及部分弟子所提供的處方手跡整理而來，反映了王氏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想[1]。

苦辛法又稱辛開苦降法，是以《素問·陰陽應(yīng)象大論》“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌瀉為陰”為理論指導(dǎo)，由仲景立方，將辛溫之半夏、干姜與苦寒的黃連、黃芩為主組成半夏瀉心湯及類方、陷胸湯等辛開苦降之經(jīng)典方[2]。又由葉天士等明清醫(yī)家發(fā)揚(yáng)完善，其強(qiáng)調(diào)苦降其逆，辛通其痹，苦能去熱除濕，辛能行氣宣濁，精當(dāng)?shù)仃U發(fā)了辛開苦降法的配伍機(jī)理，拓寬了其臨床使用范圍，并將其用到溫病及雜病的治療中?？嘈练ㄊ菍⑿翢?溫)和苦寒(涼)兩種藥性截然相反的藥物配伍使用，同組一方，起到平調(diào)寒熱、燮理陰陽、調(diào)暢氣機(jī)的作用，用以治療臟腑功能失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)逆亂、升降失常的病證[3]，是本于脾升胃降的調(diào)衡之法[4]，常用于脾胃系統(tǒng)的疾病。王氏師古而不泥古，學(xué)習(xí)葉天士等前人經(jīng)驗(yàn)，以辛開苦降法治療各種疾病，收效甚廣。

1 郁則氣滯，辛開苦降開樞機(jī)

郁證乃情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，臨床上以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等為主要表現(xiàn)。王氏認(rèn)為郁乃氣機(jī)結(jié)聚不散，故治當(dāng)調(diào)理樞機(jī)開闔，此即《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”。又《臨證指南醫(yī)案·郁證》謂：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流……以苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補(bǔ)，此其治療之大法也?！盵5]葉氏以苦辛涼潤之品治療氣滯化火之證，取“苦泄熱，辛理氣，滑潤濡燥澀，宣通而不揠苗助長”，王氏仿葉天士治療郁證之法，用辛苦之品宣郁而調(diào)樞機(jī)，為治療郁證之新思路?！胺接矣鍧犓脑露铡卑钢谢颊摺皯n愁郁結(jié)，精神上未能愉快，胸悶，背脹，氣抑時(shí)太息，咽間如有物阻，咯不出，咽不下，脈濡而弦”，此為憂愁郁結(jié)，氣機(jī)結(jié)聚不散，導(dǎo)致肝失條達(dá)，氣滯則蘊(yùn)濕生痰，痰濕阻于胸中則胸悶背脹，在咽部則如有物阻。王氏以辛苦之品開樞機(jī)而宣郁，藥用橘葉、綠萼梅疏肝理氣，瓜蔞苦寒清熱化痰，半夏辛溫燥濕化痰，《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸氣憤郁，皆屬于肺”，故用旋復(fù)花、杏仁、玉蘇子等調(diào)暢肺氣則諸郁得解，射干、山豆根利咽，白豆蔻、佩蘭化濕濁，全方以綠萼梅、半夏、旋復(fù)花、佩蘭、橘葉之辛以疏肝宣郁，配于射干、山豆根、杏仁之苦共奏清化痰熱、宣郁化痰之功。又如“丁右小南門八月廿六日”案中患者“心中過，莫可名狀，頭眩，肢麻，夜不安寐，甚則若難自主，脈弦”，王氏認(rèn)為此為肝郁日久，氣不條達(dá)，氣火內(nèi)擾之象，藥用半夏祛痰化濁，降逆和胃，以瓜蔞、竹茹清熱化痰，止嘔除煩，黃芩、丹皮、梔子清泄肝火，枳殼行氣化痰，使痰隨氣下，茯苓健脾滲濕，使?jié)袢ヌ迪?。此即仿溫膽湯意，溫膽者，是指通過宣通氣機(jī)，祛除痰熱，則膽熱自清而恢復(fù)其中正溫和之本性[6]，苦辛并用，舒肝和胃，清泄壯火，桃仁、紅花、延胡索原為兼癥手麻而設(shè)，行氣活血以通絡(luò)，全方苦辛合法可奏全功。

2 氣逆嘔吐，苦降辛通達(dá)氣機(jī)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“人之中氣，左右回旋，脾氣升清，胃氣降濁?！盵7]脾胃功能一旦失常，導(dǎo)致胃失和降，氣逆于上而發(fā)為嘔吐，胃者水谷之海，六腑之大源，其氣以下行為順，故以和胃降逆為正治。王氏臨證之時(shí)，注重脾胃的生理功能，重視脾主升清，胃主降濁，通常以苦辛之品苦降辛通調(diào)暢中焦氣機(jī)，恢復(fù)脾胃之升降，達(dá)到全身氣機(jī)條暢，則嘔吐可止。如“高南市十月初四日”案中患者“胸脘悶痛，嘔惡翻食，必將痰涎酸水嘔出乃出，脈濡弦”，此為痰氣壅滯，胃逆失降之象，胸脘悶痛為痰氣壅滯，清陽不振，嘔惡翻食為胃氣上逆之象。王氏以苦辛通降之法，用小陷胸湯加枳殼苦降辛通而清熱化痰散結(jié)，黃連、干姜取半夏瀉心湯之意，辛開苦降調(diào)理中焦氣機(jī)，再用山豆根、射干、玉蘇子、旋復(fù)花、沉香等理氣化痰。全方辛苦之品配伍使用，可使痰熱去，氣機(jī)調(diào)，雖不用止嘔之藥，亦能止嘔?！白蟆卑钢小半渫矗趁?，嘔酸，翻食，大便秘，七八日始一更衣”，王氏認(rèn)為此為瘀凝胃下，不通則痛，幽門滯塞，清肅之氣不能下行，則大便秘，翻食，嘔酸，凡此皆為胃失和降、瘀凝之象，當(dāng)以苦降辛通之法，瓜蔞薤白二藥相配，辛開為用，寓泄其中，竭盡開泄宣痹之能事，半夏辛滑祛痰、散結(jié)降逆，主在祛痰積之痹滯，三藥配伍辛開苦泄開胸中痰濁之痹阻[8]。加入枳實(shí)、玉蘇子、降香、旋復(fù)花等苦降之品促使胃氣下行，桃仁、紅花、歸須、通幽草活血潤腸通便以通腑氣，全方順應(yīng)胃氣下行，但卻降中有升，注重氣機(jī)之條達(dá)。

3 咳嗽氣逆，辛苦宣泄肅肺氣

《素問·經(jīng)脈別論》：“肺朝百脈，輸精于皮毛……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！蓖ㄟ^肺之宣發(fā)布散，則津液暢行全身，若肺氣失暢，津液凝聚成痰，又或脾虛釀痰，痰阻于肺，肺氣上逆而為咳，辛開苦降之品可開中焦痰實(shí)，宣上焦肺氣之閉[9]。《素問·藏氣法時(shí)論》：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之……肺欲收……辛瀉之”，此辛苦之品，辛善于升發(fā)宣散，苦能降逆泄下[10]，辛味藥的升散與苦味藥的降利作用正是符合肺臟吐故納新、宣清降濁這一機(jī)理的應(yīng)用[11]，一宣一泄肺氣得暢，津液得行，故痰得消，咳嗽可止。如“程七浦路案”中患者“新秋感涼，痰氣壅逆，咳嗽宿恙既發(fā)且劇，痰黃膩，喘息，呼吸不舒，臥起安枕，脈濡滑”，此為痰熱壅肺之證，痰阻于肺，肺失清肅，則呼吸不舒、喘息、咳嗽，正如吳崑所言“肺為清虛之臟，行降下之令，若氣上逆，則肺苦之，急宜食苦以泄肺氣”，治當(dāng)以瀉肺豁痰濁，方中旋復(fù)花、橘紅、白前、遠(yuǎn)志、杏仁等苦辛之品配伍辛苦宣泄而通調(diào)肺氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣，則痰自消，且所用苦辛之品自能化痰。又用甜葶藶、桑白皮、川貝母、射干等清熱化痰以平喘止咳，全方苦辛共用，辛苦宣泄調(diào)肺氣，恢復(fù)肺之清肅。又“王豆市街”案中患者“嗜飲曲芽，右脅下痛，時(shí)發(fā)時(shí)愈，深吸痛甚，近來咳嗽痰沫多，胃呆納少，脈弦滑”，該患者素來嗜酒，釀生濕熱，濕阻氣機(jī)則右脅疼痛，久蘊(yùn)則生痰，困脾則納呆，藥用半夏、瓜蔞、枳殼、旋復(fù)花、射干、賴橘紅等苦辛之品清熱化痰宣通肺氣，二診則咳嗽見稀，病情向愈。

4 脘腹痞痛，苦辛通降調(diào)中焦

脾主運(yùn)化升清，體陰而用陽，陽者主升；胃主受納腐熟，又主通降，體陽而用陰，陰者主降[12]。脾胃氣機(jī)升降共同完成整個(gè)機(jī)體的新陳代謝[13]，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃功能失常，則中焦氣機(jī)不利，而發(fā)為各種疾病。若脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞，出現(xiàn)以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證，即為痞，痞進(jìn)一步發(fā)展，阻滯氣血運(yùn)行，不通則痛，則發(fā)為脘腹痛，此時(shí)王氏常以苦辛之屬通降之，通過苦辛之品通調(diào)中焦氣機(jī)，圖脾宜升則健，胃宜降則和之功，從而調(diào)暢中焦氣機(jī)。“馮右法大馬路”案中患者“胸脘否悶而痛，氣抑不舒，飲食難下，頭脹痛，苔黃厚而口苦，夜寐不安，肢輕且麻，脈弦長，右脈越出指外”，此為肝失疏泄、克伐脾土、脾元委頓、痰濕阻滯之象。胸中為清陽之府，清陽失旋，痰濕鳩聚，不通則痛，則為胸脘痞悶而痛，頭痛為清陽出上竅功能失常，失眠為胃不和則臥不安之象，肢輕且麻為氣血不暢之故，當(dāng)以苦辛通降之品通調(diào)胃氣兼以化痰，胃氣通調(diào)，痰濕可去，則脘腹痛可解。方用半夏、旋復(fù)花、佛手柑、綠萼梅等辛溫之品理氣化痰，黃芩、瓜蔞等苦寒之品清熱化痰，又用杏仁宣暢肺氣，茯苓健脾以杜生痰之源，佩蘭化中焦之濁，如此痰濕去，中焦氣機(jī)得復(fù)，痛可除?！坝摇卑富颊摺靶南缕?，脹悶，嘔吐”，脾胃功能失常，中焦氣機(jī)不利，痰濕之邪停滯，臟腑否塞而不宣為心下痞，脹悶、嘔吐為中焦氣機(jī)升降失常之象。故以調(diào)理脾胃升降為大法，兼以行氣消痞，以小陷胸湯清熱化痰散結(jié)，黃連用干姜同炒，去性存用，兩者辛苦宣泄共奏調(diào)整氣機(jī)之功，枳實(shí)、砂仁、石菖蒲、省頭草、青皮、藿香、蘇梗等共奏行氣化濕而消除中焦氣機(jī)之阻塞。

5 濕熱彌漫，輕苦微辛調(diào)氣機(jī)

濕溫為病，病勢(shì)纏綿，病程較長，多留連于氣分，有濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重的不同。針對(duì)濕邪流連上焦、中焦、下焦部位的不同，選藥也不同，有所側(cè)重，同時(shí)兼顧三焦，分別治以宣以化濕、燥濕泄熱、分利濕熱。感受濕熱病邪，因濕土之氣同類相召，邪留上中下三焦，在氣分留戀，易在一經(jīng)不移[14]，此時(shí)王氏宗葉天士輕苦微辛之法，開泄、宣通氣滯以達(dá)歸于肺，肺主一身之氣化，肺氣得宣，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃行”，氣滯得以宣通則肺氣宣降之功復(fù)常，則上中二焦氣機(jī)得運(yùn)，而諸癥乃消[15]。如“左”案中患者“頭痛如裹，胸悶欲嘔，便溏，小溲欠利，寒熱若瘧狀”，此乃濕郁于中，氣蒸于上，空竅為其所蒙蔽，氣化為其所阻痹所致，法當(dāng)宣通三焦，使三焦氣化得行，則濕邪之郁可以漸解。故用三仁湯合連樸飲加減辛開苦降、宣氣化濕，氣行則濕化，苦杏仁、枇杷葉輕清宣泄，白蔻仁、枳殼、郁金理氣化濕暢中，薏苡仁、滑石、通草甘寒淡滲、清利下焦，三焦并調(diào)，半夏、石菖蒲苦溫與辛溫并用，辛開苦泄，燥濕化濁，黃連清熱燥濕泄熱，藿香、佩蘭芳香化濕和中，三焦同治，而偏于中焦。又如“崔太古輝，三月初二”案中患者“形寒溫?zé)幔^脹且眩，神疲體酸，懶于舉動(dòng)，胸脘否悶，不欲飲食，舌白如雪，并見厚膩，脈濡弦”，此患者日跋涉辛勞，為濕所困，濕邪留于氣分，則形寒溫?zé)幔瑵駸嶙铚鈾C(jī)，則頭脹且眩，神疲體酸，困阻脾胃則胸脘否悶，不欲飲食，舌白如雪，并見厚膩，脈濡弦為濕熱交爭之象。治當(dāng)以苦辛、芳香化之，藥用半夏、橘紅衣、白豆蔻、厚樸花、杏仁、陳枳殼苦辛理氣化濕，茯苓、藿香、佩蘭、通草淡滲利濕，給濕邪以出路，濕化則熱亦化，六神曲和胃安中。

6 小結(jié)

脾胃同居中焦，乃氣機(jī)升降之樞紐，肺主宣發(fā)肅降，涵蓋氣機(jī)升降諸方面[16]，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，為氣機(jī)升降之關(guān)鍵，脾胃與肝肺共同調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降，肝從左升，肺從右降，氣血升降得宜，此為一身氣機(jī)之協(xié)調(diào)運(yùn)作，若氣機(jī)怫郁，百病由生。王氏常以辛苦之品配合使用來調(diào)整氣機(jī)升降，此辛苦相合，共同完成氣機(jī)疏通、宣發(fā)及排泄、降濁的全過程，調(diào)整機(jī)體陰陽失衡[17]，而達(dá)到治療疾病的效果。王氏承仲景、葉天士等醫(yī)家運(yùn)用辛開苦降法的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，師古卻不泥古，將辛開苦降法運(yùn)用到多種氣機(jī)升降失常的疾病的治療中，通過條暢氣機(jī)，而達(dá)到氣化濕化、氣行血行等效果，祛除體內(nèi)的病邪，臨床取得較好療效，值得深入研究。