藥物鋪灸療法在婦科疾病中的臨床運用與展望

金曉飛李茹陳曉軍陳利芳

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院

藥物鋪灸療法是將藥物制成散劑，鋪敷于施灸部位，并將姜、蒜、蔥等搗爛如泥，鋪置于藥末之上，再在其上鋪設(shè)不同規(guī)格的艾炷，進行施灸的一種方法[1]。藥物鋪灸療法將藥物與鋪灸相結(jié)合，在傳統(tǒng)鋪灸的基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新，融合藥物、經(jīng)絡(luò)腧穴以及艾灸三者的療效于一體，具有其獨特的優(yōu)勢。該療法具有溫經(jīng)止痛、活血化瘀、散寒祛濕等作用，能調(diào)解機體的免疫功能[2]，促進血液循環(huán)以及抗炎止痛等作用[3]。臨床上應用于諸多疾病的治療，對慢性虛寒型痛癥的治療效果尤甚。近年來的臨床研究顯示，藥物鋪灸在治療婦科疾病方面也有良好的療效，例如原發(fā)性痛經(jīng)、產(chǎn)后身痛、慢性盆腔炎等?，F(xiàn)將近年來有關(guān)藥物鋪灸療法治療婦科疾病的臨床研究進展總結(jié)如下。

1 藥物鋪灸療法在婦科病中的臨床運用概況

1.1 藥物鋪灸療法治療原發(fā)性痛經(jīng) 原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）是婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)的周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛昏厥的病癥，是育齡婦女的一種常見病、多發(fā)病。臨床上治療PD主要是藥物治療（如非甾體抗炎藥、避孕藥等）、理療（高頻經(jīng)皮電刺激、熱敷）以及其他治療方法[4-5]。中醫(yī)認為，本病病機可以分為虛實二端，實者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱郁阻導致子宮氣血運行不暢，不通則痛；虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧損而致子宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛。中醫(yī)治療手段多以中藥口服、外用以及針灸治療等為主[6]。劉翠萍等[7]隨機將86例原發(fā)性痛經(jīng)患者分成治療組（鋪灸）和對照組（口服月月舒沖劑）各43例，治療組采用鋪灸法（藥物為吳茱萸、生白芍、乳香、沒藥、醋元胡、生五靈脂、冰片）在腰骶區(qū)（命門穴至腰俞穴的督脈端）和小腹區(qū)鋪灸，在除外月經(jīng)來前1周至月經(jīng)結(jié)束后3d的經(jīng)間期治療，隔日1次，5次為1個療程，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期后評價療效，結(jié)果顯示治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。章婷婷等[8]針對寒凝血瘀型痛經(jīng)患者予藥物鋪灸（當歸、川芎、玄胡索各50g，附子、小茴香、肉桂、吳茱萸各30g），結(jié)果顯示43例痛經(jīng)患者中治愈23例，占53.4%；總有效率為93.2%。仇麗麗[9]以調(diào)經(jīng)止痛散（方含柴胡、香附、白芍、當歸、川芎、益母草、延胡索各50g，生蒲黃、五靈脂、木香各30g，冰片5g）作為鋪灸藥物治療寒凝血瘀型痛經(jīng)患者，在腰骶部（從腎俞穴至下髎穴）進行鋪灸，于行經(jīng)前7d開始治療，隔日1次，至月經(jīng)結(jié)束后3d，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，結(jié)果顯示遠期療效較好。郭克勤[10]將68例寒濕型原發(fā)性痛經(jīng)隨機分成觀察組（鋪灸組）和對照組（常規(guī)取穴針灸組），觀察組選擇下腹部（神闕至中極穴區(qū)）、八髎區(qū)進行藥物（附子、干姜、當歸、紅花）鋪灸治療，對照組僅接受溫針灸治療，結(jié)果顯示，藥物鋪灸的療效優(yōu)于常規(guī)針灸（P＜0.01）。阮春鑫等[11]將101例寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機分成鋪灸組和西藥組，鋪灸組52例采用藥物鋪灸法，選用吳茱萸、白芍、干姜、乳香、沒藥、當歸、川芎、醋元胡、冰片各100g，肉桂、附子各50g，每次治療時分別在腰骶部（命門至第五腰椎下區(qū)間的督脈及膀胱經(jīng)的第一側(cè)線，以及骶部八髎穴區(qū)）和下腹部（神闕至中極穴區(qū)）施灸，于月經(jīng)前5d開始治療，至經(jīng)期第3d停止，每3d灸1次；西藥組予美洛昔康片7.5mg 1次/d，在月經(jīng)來潮前1d開始服用，連服3d，兩組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。結(jié)果鋪灸組總有效率92.3%，西藥組總有效率67.3%，鋪灸組的子宮動脈及弓狀動脈阻力指數(shù)和搏動指數(shù)的改善明顯優(yōu)于西藥組（均P＜0.05）。

以上臨床研究結(jié)果表明，藥物鋪灸療法治療PD的主要癥型是寒濕型、血瘀型，治則以溫通及補虛為主，與單純鋪灸、針灸或口服中成藥、西藥等治療相比，有更好的臨床療效。

1.2 藥物鋪灸療法治療產(chǎn)后身痛 產(chǎn)后身痛是指婦女在產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著等癥狀，俗稱“產(chǎn)后風”。西醫(yī)目前尚無理想的治療方法，非甾體消炎藥或小劑量激素或理療可改善患者的部分癥狀，但作用時間短。中醫(yī)認為本病多因氣血虧虛、外邪侵襲、產(chǎn)后留瘀、勞倦內(nèi)傷所致，將產(chǎn)后身痛分為血虛、外感及血瘀三型，治宜扶正祛邪，采用的臨床方法較多，如中藥內(nèi)服、針灸推拿療法、中藥外敷、熏蒸療法及綜合療法等[12]。趙中亭[13]將52例體虛外感型產(chǎn)后身痛隨機分成治療組（藥物鋪灸組29例）和對照組（針刺配合電磁波治療器TDP照射治療23例），治療組以風濕散（防風、川烏、獨活、羌活、川芎、桂枝、細辛、地龍各30g，松節(jié)、乳香、沒藥各20g，伸筋草 50g，全蝎 15g，冰片 3g）作為鋪灸藥物,施灸部位為大椎至腰俞的督脈及膀胱經(jīng)區(qū)域，隔日1灸，7次為1個療程，3個療程后評估療效，對照組針刺得氣后予TDP照射，療程同治療組，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.10%，明顯優(yōu)于對照組（65.22%）（P＜0.05）。杜粉霞等[14]采用中藥鋪灸的方法治療41例婦女產(chǎn)后腰背痛，采用何氏中藥風濕痹痛散（防風、桂枝、威靈仙、豨薟草、海風藤、川烏、草烏、尋骨風、淫羊藿、川芎、白芷、白花蛇舌草各50g，木鱉子2g）為鋪灸藥物，取背俞穴和腰背脊穴區(qū)，隔日鋪灸1次，7次為1個療程，2個療程后評估療效，結(jié)果顯示中藥鋪灸的總有效率為100%，其中治愈21例(51.22%)。黃翠等[15]將60例產(chǎn)后身痛患者隨機分為治療組（鋪灸）和對照組（口服尼美舒利分散片）各 30例，治療組采取督脈灸，藥物主要是當歸、川芎、尋骨風、桂枝、雞血藤、全蝎、狗脊等；隔日1次，3次為1個療程，對照組口服尼美舒利分散片0.05g/次，2次/d，7d為1個療程，1個療程結(jié)束后休息1周后再進行下一個療程，兩組均治療3個療程，結(jié)果顯示治療組有效率80%優(yōu)于對照組（63.33%）。

上述臨床研究結(jié)果表明，藥物鋪灸療法治療產(chǎn)后身痛的療效優(yōu)于針灸或口服非甾體抗炎藥（尼美舒利分散片）。藥物鋪灸治療產(chǎn)后身痛病的臨床療效較好，但臨床報道不多，需要開展大樣本、多中心的臨床隨機對照試驗以進一步驗證藥物鋪灸療法的有效性，為治療產(chǎn)后身痛提供新思路。

1.3 藥物鋪灸療法治療慢性盆腔炎 慢性盆腔炎（chronic pelvic inflammatory disease，CPID）是指女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的慢性炎癥病變，臨床特征多是小腹疼痛墜脹、腰骶脹痛、帶下量多、月經(jīng)失調(diào)等。西醫(yī)療法包括藥物治療（主要是抗生素治療）、手術(shù)治療及綜合療法[16]。中醫(yī)無“慢性盆腔炎”之名，根據(jù)歷代文獻論述，將之歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”等，治療上主要是中藥內(nèi)服和外用等。有報道顯示，藥物鋪灸對寒濕型的慢性盆腔炎有較好療效。陳玉飛等[17]將80例慢性盆腔炎患者分成試驗組（隔藥餅灸）40例和對照組（口服千金片）40例，結(jié)果顯示試驗組痊愈率與顯效率之和（87.5%）優(yōu)于對照組（70%），并得出結(jié)論：隔藥餅灸不僅能夠改善慢性盆腔炎患者的癥狀和體征,還能改善患者血液流變學、盆腔血流動力學及盆腔積液等指標,降低血漿血栓烷素 B2（thromboxane B2，TXB2）、6-酮-前列環(huán)素 F1α（6-Keto-prostaglandin,6-Keto-PGF1α）含量的結(jié)論。沈克艱等[18]分別用鋪灸法（藥物：白芥子、干姜等）、針刺法及口服藥物（滅滴靈或千金片）治療慢性盆腔炎，結(jié)果顯示鋪灸組的痊愈率為53.33%，針刺組的痊愈率為57.14%，對照組的痊愈率為26.67%，鋪灸組的血清補體C1、C3的含量明顯由原先的不足提高至正常范圍，可見藥物鋪灸可以提高機體的免疫功能。

慢性盆腔炎是一種慢性婦科疾病，多為本虛標實、虛實夾雜之證，多數(shù)醫(yī)家認為濕瘀是CPID的發(fā)病機制，從濕瘀論治對CPID的防治有重要的指導意義[19]。藥物鋪灸療法結(jié)合中藥的滲透作用、鋪灸的溫陽作用以及兩者共同的祛寒除濕、活血化瘀等作用，對CPID具有良好的療效，以上研究結(jié)果證實了該療法的有效性，今后臨床應積極應用藥物鋪灸療法治療CPID。

1.4 藥物鋪灸療法在其他婦科疾病中的運用 藥物鋪灸除了可以治療以上婦科病之外也可以治療排卵障礙性不孕。排卵障礙是導致不孕的主要原因之一，目前治療本病的方法有克羅米芬等促排卵藥或聯(lián)合其他藥物、經(jīng)陰道小卵泡穿刺術(shù)、中醫(yī)療法（中藥、針灸等）以及中西醫(yī)結(jié)合療法等[20]。龔清華等[21]采用針刺督脈、背俞穴配合夾脊穴鋪灸對25例排卵障礙性不孕癥患者進行臨床觀察，針刺穴取督脈的懸樞、命門、腰陽關(guān)、三焦俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、次髎穴，鋪灸取督脈夾脊穴為鋪灸部位，藥物由仙茅、淫羊藿、肉桂、補骨脂、菟絲子、杜仲各50g，牛膝、白芷、柴胡30g，細辛10g，冰片5g組成，施行督脈鋪灸，一次灸三壯，隔日施灸，10次為1個療程，3個療程后評價療效，結(jié)果顯示20例患者（占80%）的卵泡發(fā)育和排卵情況得到明顯改善。高五芝等[22]將60例患者隨機分成兩組，對照組給予來曲唑片，月經(jīng)第5d時開始口服2.5～5mg/d，連服5d，治療組30例在對照組的基礎(chǔ)上采用督脈灸（鋪灸部位為大椎至長強穴，督灸粉均勻撒在督脈及兩側(cè)上，上置姜末捏成條狀物，點燃均勻置放于姜末上的艾絨，于非行經(jīng)期間每隔7d一次）聯(lián)合毓麟助孕湯，3個月為1個療程，1個療程后評價療效，結(jié)果顯示治療組總有效率（96.67%）優(yōu)于對照組（73.33%），治療組患者基礎(chǔ)體溫（basal body temperature，BBT）雙相型出現(xiàn)率、排卵率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

排卵障礙性不孕在中醫(yī)上歸結(jié)為“不孕”“無子”等病的范疇，病位在胞宮，與腎密切相關(guān)。病機以腎虛為本，故治療上應補腎填精。藥物鋪灸療法結(jié)合溫補腎陽之中藥及鋪灸治療，補益腎精，在提高排卵率和促進懷孕方面取得了較好的療效。但目前研究存在樣本量少、未設(shè)對照組等不足，結(jié)果可能存在偏倚，急需大量科學設(shè)計的臨床研究來驗證藥物鋪灸療法治療排卵障礙性不孕的療效。

2 討論與展望

2.1 討論 根據(jù)以上臨床報道，目前臨床上比較適合應用藥物鋪灸治療的婦科病有原發(fā)性痛經(jīng)、產(chǎn)后身痛、慢性盆腔炎等。這些婦科病的病機多屬本虛標實，腎虛為本，兼寒濕、血瘀等。腎陽虛伴寒濕或血瘀證型的婦科疾病為藥物鋪灸的最佳適應癥。臨床上多采用肉桂、吳茱萸、烏藥、當歸、川芎、延胡索等中藥，選取督脈以激發(fā)陽氣，任脈以調(diào)和氣血，膀胱經(jīng)以疏散在表之邪、調(diào)節(jié)臟腑功能。鋪灸療法與其他灸法相比具有施灸面積大、熱力持久深透的優(yōu)點，可以溫陽補虛、散寒止痛。藥物鋪灸療法結(jié)合了藥物的藥效、艾灸的效應以及經(jīng)絡(luò)腧穴三者的功效，較之單純鋪灸，具有更好的臨床療效。清代吳師機所著的《理瀹駢文》中有云,“凡湯丸之有效者，皆可外用”，這為中藥外用提供了一定的理論依據(jù)。從目前的臨床報道來看，藥物鋪灸的關(guān)鍵技術(shù)點在于以下三個方面：①鋪灸藥物的組方配比：鋪灸選用的藥物是影響其療效的關(guān)鍵因素之一，選用的藥物需根據(jù)疾病證型進行組方。常見的比如：寒濕者以散寒祛濕為主，常用藥物有細辛、干姜、川烏；血瘀者以活血化瘀為主，常用藥物有當歸、川芎、延胡索；腎陽虛者以溫補腎陽為主，常用藥物有肉桂、補骨脂、吳茱萸。此外，藥物鋪灸屬于中醫(yī)外治法，藥物的藥效主要靠皮膚吸收。一般來說，藥物外用的安全性比口服高，有些烈性或有小毒的藥物，如附子、細辛等，在外用的時候其比例可以適當多一些。②鋪灸部位的選擇：從目前臨床報道來看，鋪灸治療婦科病選擇的主要部位是腰骶部和下腹部，選擇的經(jīng)絡(luò)以督脈、膀胱經(jīng)、任脈、足陽明經(jīng)為多。除了選擇以上局部區(qū)域治療外，也有配合遠道取穴的，治療方法多以針刺為主，也可以采用溫灸、穴位貼敷、經(jīng)皮穴位電刺激等手段。③灸量的大?。壕牧康拇笮≈饕擅看问┚乃冒牡拇笮　褦?shù)的多少，鋪灸治療的頻率等構(gòu)成決定。一般來說，每次施灸的量根據(jù)病情及患者耐受程度而定，以灸后患者局部的皮膚微微發(fā)紅為宜。臨床上一般每次灸3壯，每次治療時間約1～2h，隔日灸或據(jù)病情調(diào)整。

通過本次文獻綜述，發(fā)現(xiàn)藥物鋪灸療法治療婦科疾病的研究還存在以下問題：①目前用該療法治療婦科疾病的臨床研究還比較少，應用范圍也比較局限，主要集中在原發(fā)性痛經(jīng)、產(chǎn)后身痛以及慢性盆腔炎等以疼痛為主要癥狀的病種。②文獻報道的病例數(shù)較少，基本無樣本量計算；有些文獻沒有設(shè)置對照組或?qū)φ战M設(shè)置不合理；療效評價指標未采用國內(nèi)外公認的權(quán)威指標（多數(shù)以臨床有效率來進行評價，而具體如何實施有效性評價未詳細說明）；部分研究缺乏隨訪期觀察。③在具體的治療方案上，部分臨床研究在治療婦科疾病的時機選擇、治療次數(shù)、療程時長方面尚無統(tǒng)一規(guī)范，藥量、灸量等相關(guān)的治療參數(shù)無統(tǒng)一的量化標準。

2.2 展望 女性在解剖上有胞宮，在生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特點，是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的化生功能作用于胞宮的具體表現(xiàn)，三者協(xié)同作用，完成月經(jīng)和胎孕的功能[23]。因此，婦科疾病的產(chǎn)生多與臟腑不調(diào)、經(jīng)絡(luò)不通、氣血不運有關(guān)。藥物鋪灸療法選取的部位主要是下腹部及腰骶區(qū)，經(jīng)絡(luò)以任、督二脈和足太陽膀胱經(jīng)為主，任督二脈以及膀胱經(jīng)的背俞、八髎穴等與肝腎功能和女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等功能密切相關(guān)，位于盆骶部的腧穴都是“主治所在”，對于胞宮疾患具有更為直接的治療作用。結(jié)合相關(guān)藥物組方的療效，配以鋪灸，使其溫陽補虛、散寒除濕、活血化瘀的功效直達病所，這是藥物鋪灸療法的優(yōu)勢所在。該療法具有較廣闊的應用前景，適用于臨床上凡是辨屬為腎陽虛證、寒濕證以及血瘀證等證型的諸多婦科疾患。目前臨床上常見的難治性婦科病有不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、月經(jīng)不調(diào)等，尚缺乏較好的治療方案。對于以上疾病，凡是辨證為腎陽虛、寒濕或血瘀型者，均可考慮使用該療法。比如針對子宮內(nèi)膜異位癥，中醫(yī)認為其主要病機是血瘀為主，夾雜肝郁、氣滯、腎虛、寒凝等。治療當以“活血化淤消癥”為基本原則，兼顧補腎疏肝、溫經(jīng)散寒等。具體治療方法根據(jù)經(jīng)期疼痛的規(guī)律性，實施“急則治其標，緩則治其本”，即在經(jīng)行期間當以減輕疼痛為主，治宜化瘀定痛；經(jīng)凈后擬消除病灶，縮小癥瘕，治宜化瘀散結(jié)[24]。中醫(yī)臨床治療中，針對子宮內(nèi)膜異位癥的外治法包括中藥灌腸[25-26]、外敷法[27]、溫針灸[28]及藥餅灸法[29]、電針[30]等。如果將藥物鋪灸療法用于子宮內(nèi)膜異位癥，使相應的中藥藥效通過所在腧穴局部的透皮吸收以及艾灸燃燒時的熱滲透而發(fā)揮作用，既可通透藥性，又有艾灸助熱以溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血，從而達到活血祛瘀止痛消癥之功，或可標本兼治，達到較好的臨床效果，但目前尚無藥物鋪灸療法治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究。又如多囊卵巢綜合征，亦屬婦科難治性疾病，目前治療本病的方法主要是西藥激素治療、中藥、針灸以及中西醫(yī)結(jié)合療法等[31-32]。中醫(yī)在治療本病上以辨證論治為原則，臨證所見，既有偏陰虛的、又有偏陽虛的。其中辨證為陽虛伴痰濕或血瘀的證型可以考慮采用藥物鋪灸療法，當前未見相關(guān)臨床報道。

雖然藥物鋪灸療法在婦科病中有廣闊的應用前景，但必須掌握適應癥。凡辨證為實熱證（包括濕熱型、血熱型）或陰虛內(nèi)熱證者都不適合本療法。因此，今后的臨床應用或研究應當以辨證論治為基本原則，在選擇好相應的病種后，納入在標準中規(guī)定相應的中醫(yī)證型，排除在標準中必須明確需要排除的證型。在治療方案的設(shè)計中，制定詳細的標準化操作規(guī)程，比如藥物的劑量配比、施灸部位、所用姜末的寬厚度規(guī)格、艾絨的用量和壯數(shù)、治療時間和頻率等。在臨床研究方法學方面，盡量做到規(guī)范和科學，以確保具有可行性和重復性，例如樣本量的科學計算、隨機對照的設(shè)計、盲法的實施、采用公認的療效評價指標、隨訪期的評價以及相關(guān)的臨床倫理學問題，特別是針對本療法易發(fā)生的燙傷意外事件，必須盡量避免，并告知患者。藥物鋪灸療法治療婦科疾病，尚有待于進一步開展更多高水平的臨床研究，以提供較高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。

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