傅華洲干預(yù)腫瘤相關(guān)性抑郁的臨床思路

廖文宇 傅華洲

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.杭州市第一人民醫(yī)院

腫瘤相關(guān)性抑郁是指在惡性腫瘤診療過(guò)程中出現(xiàn)的病理性抑郁狀態(tài)或綜合征，癥狀表現(xiàn)主要為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向，并非精神病性抑郁。依據(jù)定義，結(jié)合患者具有心情抑郁、胸脘痞悶、脅肋脹痛，或睡眠障礙，或咽中有異物感等臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)情志病中“郁證”的范疇[1]。患者被確診為惡性腫瘤易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激，有研究表明惡性腫瘤患者出現(xiàn)抑郁狀態(tài)后，疼痛與不良反應(yīng)的敏感性相應(yīng)增加，機(jī)體免疫功能抑制加劇，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高，生活質(zhì)量明顯降低，生存期明顯縮短[2]。另有研究表明，腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生率為46.0%，中度抑郁發(fā)生率為18.3%[3]。腫瘤相關(guān)性抑郁的普遍性及嚴(yán)重性在惡性腫瘤患者的診治過(guò)程中日益突顯。

現(xiàn)有專家共識(shí)提出，參照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）制定腫瘤相關(guān)性抑郁參考診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在惡性腫瘤診斷與治療過(guò)程中，符合抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合腫瘤相關(guān)心境變化調(diào)查問(wèn)卷的10條，持續(xù)2周，并有抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)中的任意 2項(xiàng)[1]。

傅華洲主任（以下簡(jiǎn)稱傅師）有著30余年治療惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于腫瘤相關(guān)性抑郁的治療尤為關(guān)注，并且對(duì)腫瘤相關(guān)性抑郁的診治有獨(dú)到的理解。傅師認(rèn)為診治該病的關(guān)鍵須從探求腫瘤致郁因素、中醫(yī)情志疏導(dǎo)、中藥對(duì)證治療軀體化障礙這3個(gè)方面入手。傅師在臨床上擅長(zhǎng)用中醫(yī)心理疏導(dǎo)、中藥對(duì)證遣方以達(dá)到情怡藥遂、身心共治的目的，并取得顯著臨床療效。

1 探求腫瘤致郁因素

傅師認(rèn)為腫瘤相關(guān)性抑郁與七情致病因素中的憂、思、悲、恐4種情志變化高度相關(guān)，并且腫瘤的發(fā)生、治療和進(jìn)展的過(guò)程中，上述情志因素變化加重，這與中醫(yī)因病致郁的病因病機(jī)特征相符?！兜は姆āち簟酚涊d：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵4]腫瘤阻礙情志舒暢，抑郁也可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，影響氣血運(yùn)行。此外，氣為血之帥，氣行則血行，氣結(jié)則血行不暢，日久則憂思乃生。正如《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》中所載：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！盵5]《素問(wèn)集注·舉痛論篇》曰：“恐傷腎，是以精氣退卻而不能上升。[6]”故腫瘤患者對(duì)病癥的驚恐情緒可導(dǎo)致精氣難隨腎陽(yáng)上升、心腎不交。

人在心理活動(dòng)中，存在喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志，但七情太過(guò)與不及都會(huì)導(dǎo)致心理或軀體異常。腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)生與五臟功能失常聯(lián)系緊密。惡性腫瘤的病理微環(huán)境嚴(yán)重失衡，氣滯氣郁導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)及肺失宣降，瘀阻血脈導(dǎo)致心血不暢、心神失養(yǎng)，痰濁壅滯脾氣導(dǎo)致清陽(yáng)不升濁陰難降，下焦寒凝導(dǎo)致腎陽(yáng)難升、心腎不交。故傅師認(rèn)為惡性腫瘤導(dǎo)致的五臟失養(yǎng)會(huì)進(jìn)一步擾亂神志，是使患者抑郁的重要病因病機(jī)。

2 中醫(yī)情志疏導(dǎo)

《醫(yī)方考·情志門第二十七》明確“情志過(guò)極，非藥可愈，須以情勝”[7]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”之說(shuō)，在腫瘤相關(guān)臨床診療過(guò)程中，傅師重視“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”的情志相勝思想，并擅長(zhǎng)通過(guò)宣泄疏導(dǎo)法、移情易性法和順從鼓勵(lì)法來(lái)干預(yù)腫瘤相關(guān)性抑郁，取得確切的療效。

2.1 宣泄疏導(dǎo)法 《靈樞·師傳》記載：“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦?！边@是《內(nèi)經(jīng)》中提出的中醫(yī)情志疏導(dǎo)方法。傅師認(rèn)為，宣泄疏導(dǎo)法結(jié)合了汪衛(wèi)東教授[8]提出的“中醫(yī)情志干預(yù)八法”中的述情、知情和解情三法，是最基礎(chǔ)和關(guān)鍵的情志治療方法?；颊邔?duì)于惡性腫瘤這類具有高死亡率的疾病有強(qiáng)烈的恐懼情緒和對(duì)生存的渴望，符合人的疾病應(yīng)激心理。宣泄疏導(dǎo)法共3個(gè)步驟：①運(yùn)用述情法，建立醫(yī)患間良好的信任關(guān)系。②運(yùn)用知情法，重視患者關(guān)注的問(wèn)題，例如腫瘤的病因、惡性程度、治療方法、治療費(fèi)用等。③運(yùn)用解情法，安撫患者恐懼的情緒，理性地闡述患者的疑惑，有針對(duì)性地開(kāi)導(dǎo)，改變患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，使其重視疾病，積極進(jìn)行治療。

2.2 移情易性法 傅師認(rèn)為，因過(guò)度擔(dān)心驚恐沮喪引起抑郁狀態(tài)的患者，其精神、意念、注意力和疼痛感都大部分投入在對(duì)惡性腫瘤恐懼和放化療等治療手段的副反應(yīng)中。此時(shí)將患者注意力轉(zhuǎn)移到其他方面是有效的情志疏導(dǎo)方法，運(yùn)用“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”方法，例如避重就輕轉(zhuǎn)移視線，或?qū)φ諈⒈炔⒃黾诱嬉龑?dǎo)，把壞事變成值得慶幸的好事說(shuō)，或勸導(dǎo)參加社會(huì)活動(dòng)、舉例相似患者的成功典例，或建議外出旅游等?！端貑?wèn)·移精變氣論》記載：“古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已?！闭f(shuō)明通過(guò)轉(zhuǎn)移患者的情、意、志，可以增加患者治療腫瘤的信心，達(dá)到通利血脈、調(diào)暢氣機(jī)的目的。

2.3 順從鼓勵(lì)法 腫瘤患者獲知患癌時(shí)都會(huì)出現(xiàn)情緒的應(yīng)激反應(yīng)，多在1周左右減輕或消失，部分患者情緒“延遲反應(yīng)”，表現(xiàn)為持久的抑郁、“闖入性回憶”、和持續(xù)回避和過(guò)度警覺(jué)等創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)[9]，該期患者心理壓抑克制，痛苦感強(qiáng)烈。順從鼓勵(lì)法是結(jié)合疏泄法和移情法[10]，順應(yīng)患者理性意愿，給予患者心理滿足，疏泄患者負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者適度少欲寡求的情志疏導(dǎo)方法。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所載：“從欲快志于虛無(wú)之守?！?/p>

臨床運(yùn)用上述3種情志治療方法過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者情緒狀況、軀體化癥狀、中醫(yī)體質(zhì)分類、基礎(chǔ)人格特征等方面綜合評(píng)估。

3 中藥對(duì)證治療軀體化障礙

傅師運(yùn)用中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性抑郁所表現(xiàn)的軀體化癥狀有豐富的經(jīng)驗(yàn)。軀體化癥狀常表現(xiàn)以睡眠障礙、精力喪失、周身疼痛、胃腸功能紊亂為主，可伴有頭痛與肌肉緊張、食欲紊亂、性欲缺乏等。傅師認(rèn)為腫瘤相關(guān)性抑郁是以惡性腫瘤為本質(zhì)病因，抑郁、焦慮、驚恐為繼發(fā)的表現(xiàn)，軀體化癥狀無(wú)論千變?nèi)f化，均應(yīng)以情志為綱，并提出“抑癌固本為主，調(diào)肝解郁為輔”的標(biāo)本兼顧、急則治標(biāo)的治療原則。中醫(yī)辨證以肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝腎陰虛、痰濕中阻4種證型為主。

3.1 肝氣郁結(jié) 傅師認(rèn)為調(diào)肝即可健脾，若肝氣郁結(jié)，木不疏土，土氣壅滯，則易見(jiàn)腹脹納呆等脾病。主證常見(jiàn)情志抑郁，胸脅滿悶，善太息，脘腹脹滿，腹脹納呆，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)偏紅，偶見(jiàn)舌邊瘀斑，舌苔薄黃，脈弦或弦滑。擬疏肝解郁、健脾理氣為法，遣方以柴胡疏肝散加味為主。若肝郁較甚者，多加味郁金、佛手、預(yù)知子各12g；郁郁寡歡者，加首烏藤30g，合歡皮12g；若腹脹較甚者，加味炒雞內(nèi)金30g，或炒谷芽、炒麥芽各30g，焦山楂30g；若證兼血瘀，則加莪術(shù)、元胡、蘇木各12g用以活血理氣止痛。

3.2 心脾兩虛 傅師以為腫瘤患者脾胃之氣常虛，若非飲食所傷，便因藥毒所傷，使“元?dú)庖嗖荒艹洹保瑢?dǎo)致氣血生化無(wú)源，心失所養(yǎng)。主癥常見(jiàn)多思善慮，心悸膽怯，面色少華，少寐健忘，食欲不振，神疲乏力，腦鳴頭昏，大便稀溏，舌質(zhì)偏淡，脈多弦細(xì)偏弱。擬健脾養(yǎng)心、固本培元為法，遣方以人參二苓湯加味歸脾湯。若大便偏溏，可加石榴皮3～10g,馬齒覓、鳳尾草、地錦草各15～30g；心神失養(yǎng)而導(dǎo)致睡眠障礙、精神恍惚者，可加淮小麥45g，心煩不得眠者，加珍珠母、紫貝齒各30g。心神不安者，可入五味子10g，或另加琥珀研粉吞服；腦鳴頭昏甚者，可加甘松、鹿角霜各10g。

3.3 肝腎虧虛 傅師認(rèn)為腫瘤患者癌毒久侵，藥毒中傷臟腑精氣，加之脾虛生化不足，則精源虧虛，腎髓不充。此外，肝為腎之子，肝腎同源，故要從腎論治，兼以調(diào)肝為輔。主癥常見(jiàn)入睡困難，寐淺早醒，手足心熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，咽干少津，舌紅，苔少或光剝少津，脈細(xì)數(shù)。擬滋陰清熱、養(yǎng)心安神為法，遣方以六味地黃丸加味逍遙散。若肝腎陰虧、血不上榮，則加女貞子、墨旱蓮各30g；若舌紅，苔少或光剝少津者，加麥冬、制玉竹各12g，北沙參30g；心腎不交者，加黃連5g、肉桂3g、遠(yuǎn)志12g。

3.4 痰濕中阻 傅師以為大凡濕邪為病，易傷陽(yáng)氣，其性黏膩重濁。主癥常見(jiàn)情志抑郁，頭身困重，吞酸喜嘔，口中黏膩，咽有異物感，脘腹不適，食欲不振，大便不爽或黏膩，舌淡或偏紅，苔膩，脈弦滑。治擬健脾化濕，理氣寬中。治療該痰濕中阻之證，傅師喜用苦溫之藥加二陳湯合半夏厚樸湯。若濕重舌苔厚膩者，加蒼術(shù)15～30g，厚樸12~15g以除濕。惡心嘔吐明顯者，加黃芩9g，姜竹茹9g，連翹15g。同時(shí)傅師重視顧護(hù)脾胃之氣，主張甘淡滲濕之品，同方可加味人參二苓湯化裁。

4 小結(jié)

目前，腫瘤科醫(yī)生更關(guān)注腫瘤的進(jìn)展及療效，常忽視診療過(guò)程中患者出現(xiàn)的情志異常，且部分腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)出現(xiàn)的納差、睡眠障礙、軀體化障礙易被腫瘤疾病自身癥狀掩蓋，給主治醫(yī)生有效診斷帶來(lái)很大困難。傅師認(rèn)為，中醫(yī)情志病治療方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”內(nèi)容高度一致，隨著惡性腫瘤發(fā)病率日漸升高，腫瘤相關(guān)性抑郁的中醫(yī)情志療法也應(yīng)受到關(guān)注與重視。傅師在深入探求腫瘤致郁的因素的基礎(chǔ)之上，在診療時(shí)熟練運(yùn)用中醫(yī)情志治療方法，積極引導(dǎo)腫瘤患者的抑郁情緒，同時(shí)運(yùn)用豐富的中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)，提出“抑癌固本為主，調(diào)肝解郁為輔”的治療原則，對(duì)證遣方有效地抑制腫瘤生長(zhǎng)，改善患者軀體化癥狀，雙管齊下，心身同治，顯著地提高了腫瘤患者的機(jī)體免疫力和生活質(zhì)量。

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