汗尿同源鉤玄

廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510006

尿與汗的關(guān)系歷來為很多醫(yī)家所重視，認(rèn)為汗尿同源并付諸臨床實(shí)踐者亦頗多，但從機(jī)理方面論述的較少。本文從尿汗同源的角度，理清二者的關(guān)系，并從尿產(chǎn)生所相關(guān)的膀胱、腎，氣化之源與汗生成所相關(guān)的皮毛、肺，動(dòng)力來源之間的關(guān)系出發(fā)，明確汗尿同源的理論來源及同源的物質(zhì)基礎(chǔ)，這對正確理解與把握汗尿關(guān)系的問題上頗有裨益。故不揣簡陋，略述如下。

1 汗出于皮毛，皮毛合于肺

汗者，谷氣化生的津液，在體內(nèi)代謝后依靠陽氣的推動(dòng)經(jīng)皮膚毛孔排出?！端貑枴り庩杽e論》曰“陽加于陰謂之汗”，給出了汗的明確定義，“陽”即陽氣，“陰”即陰液，陽氣和陰液一起稱之為汗。吳鞠通[1]闡述得更加詳細(xì)，曰“蓋汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料”，從汗的生成原料及能量出發(fā)指出汗出是由陽氣為動(dòng)力推動(dòng)津液外出的過程。

《靈樞·決氣》云“汗出溱溱，是謂津”，汗由津化，而人體津液由飲食水谷精微所化生，所以汗亦由水谷精氣所化生，正如《素問·評熱病論》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”?！鹅`樞·決氣》云“腠理發(fā)泄，汗出溱溱”,《素問》曰“玄府者，汗空也”，汗從皮膚毛孔排泄，皮膚毛孔為汗出之場所。《素問·痿論》曰：“肺主身之皮毛?！薄端貑枴の迮K生成》曰：“肺之合皮也，其榮毛也?！憋嬍橙胛?，胃所化水谷之精微，上歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。肺與人體皮毛關(guān)系密切，皮毛乃汗出必經(jīng)之路，皮毛者腠理也，為肺所主。肺的宣發(fā)肅降功能正常，則肺有“熏膚、充身、澤毛”的功能。肺臟功能正常決定皮毛榮衰，腠理開合，汗液排泄。肺對汗出的調(diào)節(jié)起著至關(guān)重要的作用。

2 尿出于膀胱，膀胱合于腎

尿者，五谷五味之津液，悉歸膀胱，在膀胱氣化的作用下，較清者入血脈，滋養(yǎng)全身，較濁者，化為尿液，排出膀胱。巢元方[2]在《諸病源候論·卷十五·膀胱病候》云:“膀胱象水，王于冬,足太陽其經(jīng)也，腎之腑也。五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也；而津液之余者，入胞則為小便。”膀胱藏有來源于飲食物的所有津液。在膀胱的氣化作用下，津液中的清者分入血脈，從而發(fā)揮營養(yǎng)全身的作用；其濁者則化為尿液。

膀胱與腎的關(guān)系中《靈樞·本輸》曰:“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也。”《備急千金要方》中更是直接：“凡腎臟象水，與膀胱合為腑?！盵3]腎與膀胱相合，主水，藏津?！吨T病源候論》有云：“膀胱與腎為表里，具主水。水入小腸，下于胞，行于陰為溲便也。腎氣通于陰，陰，水液下流之道也?！盵4]膀胱與腎關(guān)系密切。

3 汗出于皮毛，尿出于膀胱，皮毛與膀胱相應(yīng)

《靈樞·決氣》云“腠理發(fā)泄，汗出溱溱”,《素問》曰，“玄府者，汗空也”，汗從皮膚毛孔排泄，皮膚毛孔為汗出之場所。

巢元方[2]在《諸病源候論·卷十五·膀胱病候》云:“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也；而津液之余者，入胞則為小便?！苯蛞簼B入膀胱，化為尿液排出。

《靈樞·本藏》云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)。”膀胱與人體皮毛的關(guān)系是相呼照應(yīng)的，進(jìn)一步指出:“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱??；疏腠理者，三焦膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦毫毛結(jié)也。”皮毛與膀胱相應(yīng)，皮毛腠理厚薄疏急，直接反應(yīng)膀胱的厚薄緩急，皮毛與膀胱相呼照應(yīng)，具有同衰共榮的特點(diǎn)。丁建國[5]認(rèn)為膀胱輔聚玄府，貯藏津液，諸竅(玄府)輔聚于膀胱，玄府為氣液出入之門戶，使膀胱能受津液而藏之。人體津液通過玄府而匯聚于膀胱，玄府與膀胱為相通相應(yīng)。陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷一》更有精妙解釋:“膀胱屬水，為腎之腑?！薄坝职蛘?，旁也，胱者，光也。言氣血之元?dú)庾?，則津液旁達(dá)不窮，而肌腠皮毛皆因以光澤也。”[6]皮毛的榮盛光澤依靠膀胱津液旁達(dá)不窮，進(jìn)一步反應(yīng)膀胱生理及功能的正常對皮毛具有重要的影響。所以不難看出，皮毛與膀胱之間彼此互為關(guān)系，緊密相應(yīng)。

膀胱與皮毛之間的聯(lián)系是什么？膀胱位于下焦，膀胱與腠理肌表的中間紐帶是衛(wèi)氣。《靈樞·本藏篇》載有：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。是太陽又主通體之毫毛，而為膚表之第一層?！卑螂?，足太陽之腑，主水氣，屬衛(wèi)分，為人體之藩籬，即所謂“太陽主乎外也”，膀胱與人身體表的關(guān)系密切?！秱摐\注補(bǔ)正》進(jìn)一步指出：“太陽經(jīng)者，以水中化氣上行外達(dá)，則又為衛(wèi)外之巨陽，故稱太陽經(jīng)焉。”[7]并且《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云，“衛(wèi)出于下焦”，膀胱為“水腑”，居于下，居于內(nèi)，然而其經(jīng)居于外，與腠理毫毛相應(yīng)。膀胱之陽氣蒸化其所藏之津液，形成霧露之氣沿經(jīng)脈到達(dá)體表，為太陽之氣，屬衛(wèi)氣。衛(wèi)氣運(yùn)行是白天行于陽經(jīng),夜晚行于陰經(jīng)，行于陽經(jīng)是于平旦之時(shí)始于足太陽經(jīng)的目內(nèi)眥，正如《靈樞·衛(wèi)氣行》說：“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五臟。是故平旦陰盡，陽氣 (衛(wèi)氣)出于目，目張則氣上行于頭，循項(xiàng)下足太陽……”衛(wèi)氣通行全身體表，有溫分肉，肥腠理，司開合，固表抵御外邪之功。所以膀胱通過衛(wèi)氣的運(yùn)行與人體皮毛相應(yīng)，關(guān)系密切。

汗出于皮毛，尿出于膀胱，皮毛與膀胱相應(yīng)，即汗尿之所出者相呼其應(yīng)，互為聯(lián)系，雖腑器有別，亦謂其同源。

4 肺合皮毛，腎合膀胱，肺與膀胱相通

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“肺生皮毛”，《素問·咳論》曰“皮毛者,肺之合也”，肺與人體皮毛關(guān)系密切，肺與皮毛相合，人體皮毛為汗出之所，肺臟通過控制皮毛腠理開合調(diào)節(jié)汗液排泄。

《靈樞·本輸》曰，“腎合膀胱”，腎與膀胱相合，經(jīng)脈上互為表里，在生理功能上相互配合，促進(jìn)尿液排出。

肺與膀胱相通出自明·李梃《醫(yī)學(xué)入門·總論》，書引《臟腑疏鑿論》云：“肺與膀胱相通，肺病宜清利膀胱水，后用分清利，膀胱病宜清肺氣為主，兼用吐法?！盵8]肺部疾病，治療上當(dāng)以清利膀胱；膀胱有病，治療上當(dāng)以清肺氣。肺與膀胱之間關(guān)系密切，相互溝通，相互為用。清·唐容川[9]113《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“肺主通調(diào)水道，下輸膀胱，其路道全在三焦油膜之中?！狈闻c膀胱通過三焦油膜相通，“三焦油膜”正是肺與膀胱氣化相通的通路。卞兆祥等[10]也認(rèn)為肺與膀胱相通，是以氣為媒介，以三焦為道路而相關(guān)聯(lián)的。民國初年，四川何仲皋撰《臟腑通》云：“太陽與肺合表，分明水氣連天，相傳下達(dá)州都官，儼若江河淮漢?！碧栒撸瑸榘螂字}，與肺之經(jīng)脈互為表里，膀胱屬水，肺象法天，水氣連天，肺與膀胱相連，即是肺與膀胱相通。太陽主一身之表，膀胱為足太陽之腑，為水臟，加之肺亦主氣屬衛(wèi)，其亦主表，肺的宣發(fā)肅降的功能使津液下輸膀胱達(dá)到水精四布，五經(jīng)并行，即“相傳下達(dá)州都官，儼若江河淮漢”。

肺合皮毛，主腠理之開合，汗液之排泄；腎合膀胱，主膀胱之氣化，尿液之排泄，肺與膀胱相通，即皮毛膀胱之所主者相互溝通，雖臟腑不同，亦謂其同源。

5 汗尿同屬于津，源于膀胱

《靈樞·決氣》：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。”津液是機(jī)體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！彼嬋胛附?jīng)脾運(yùn)化后，將精氣上歸于肺，在肺的肅降和通調(diào)水道作用下，津液下輸入膀胱，揆度四時(shí)寒暑變化和五臟的陰陽變化規(guī)律，膀胱通過氣化有目的地將津液四布，外而皮毛，內(nèi)而臟腑經(jīng)脈，周身內(nèi)外無所不到。津液的生成及輸布主要依賴肺通調(diào)水道，膀胱水精四布。

《素問·靈蘭秘典論》云“膀胱者，津液藏焉”，膀胱為藏津液的場所，津液藏為膀胱所藏，此津液指的并非單純的尿液?！鹅`樞·本輸》進(jìn)一步明確指出:“膀胱者,津液之府也”。唐容川[9]44在《醫(yī)經(jīng)精義·上卷》中說：“凡人飲食之水，無不入于膀胱，膀胱如人身之洲渚，故曰州都之官。人但知膀胱主溺，而不知水入膀胱，化氣上行則為津液。其所剩余質(zhì)，乃下出為溺。經(jīng)文所謂氣化而能出者，謂出津液，非出溺也?！憋嬍持?，化生津液，下輸膀胱，藏于膀胱，通過膀胱氣化作用，水精四布，此膀胱之津液并非單指尿液?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“水谷俱下，而成下焦，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱。”巢元方[2]亦在《諸病源候論·膀胱病候》中曰：“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也；而津液之余者，入胞則為小便?！备鞔_地指出，膀胱藏有來源于飲食的所有的津液，為津液之府。

6 汗尿同根于津，出于膀胱

《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂诪椴亟蛞褐?，氣化的作用能使津液代謝，津液有所出，所出者為何？清代何夢瑤[11]在《醫(yī)碥·汗》中明確指出：“汗者，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗。”膀胱之津液氣化后，出路有汗與尿，其一，膀胱津液化為尿液排出體外。唐代王冰[12]在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中對膀胱的描述中有：“位當(dāng)孤府，故謂都官居下內(nèi)空，故藏津液。若得氣海之氣施化，則溲便注泄氣海之氣不及，則閉隱不通。故曰氣化則能出矣?！卑螂诪榫佑谙拢瑸橹锌罩?，藏津液于內(nèi)，在膀胱氣化作用下，尿液則排出體外，氣化太過不及都會(huì)影響小便的排泄。其二，膀胱津液化為汗液排出體外。清代唐容川[13]在《血證論·臟腑病機(jī)論》中認(rèn)為“此指汗出，非指小便”，并從藏象經(jīng)絡(luò)的角度提出論證:“小便雖出于膀胱，而實(shí)則肺為水之上源，上源清，則下源自清；脾為水之堤防，堤防利，則水道利；腎又為水之主，腎氣行，則水行也。經(jīng)所謂氣化則能出者，謂膀胱之氣載津液上行外達(dá)，出而為汗，則有云行雨施之象?！盵13]膀胱津液通過氣化作用，膀胱之氣載津液上行，外達(dá)于皮毛，代謝成為汗水排出。

《靈樞·五癃津液別》云：“天寒衣薄則為溺與氣，天熱衣厚則為汗。”天氣寒冷，著衣單薄，則小便多，天氣熱，著衣較厚，則汗多，進(jìn)一步解釋說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣?！碧鞖獾暮疅?，著衣之厚薄，影響腠理膀胱開合，有汗尿兩端。精液在肺宣發(fā)肅降和通調(diào)水道作用下，輸布至全身各處，代謝完成后的津液，賴命門真火作用，通過三焦氣化，滲入膀胱。膀胱的氣化作用，將膀胱所藏津液，較清者，氣化上騰，外而皮毛，內(nèi)而臟腑經(jīng)脈，周身內(nèi)外無所不到，外而皮毛代謝后成為汗水排出；較濁者，通過膀胱直接以尿液形式排出。

所以津液下留于膀胱有“汗”“溺”二個(gè)出路。無論是“溺”還是“汗”，都是津液所化，是由膀胱津液氣化所出，說明汗、尿同根同源，關(guān)系密切。臨床中也常常發(fā)現(xiàn)，出汗較多的人則小便少，小便較多的人則出汗少。所以臨床上，特別重視發(fā)汗后，出現(xiàn)小便不利的現(xiàn)象，此為發(fā)汗太過，體內(nèi)津液耗亡之象?！秱摗?9條有：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。”

7 汗尿同源于膀胱，出于氣化

氣化指陰陽之氣化生萬物，人的生命活動(dòng)中，通過陽氣的運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的各種變化，即精、氣、血、津液各自的新陳代謝及其相互轉(zhuǎn)化。汗、尿是膀胱津液在氣化的作用下生成，膀胱氣化功能陽氣的來源主要有三方面。

其一，氣化源于腎中陽氣。唐容川[9]38《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎中之陽，蒸動(dòng)膀胱之水，于是水中之氣,上升為津液，氣著于物，乃化為水，氣出皮毛為汗，氣出口鼻為涕為唾，游溢臟腑內(nèi)外則統(tǒng)名津液，實(shí)由腎陽蒸于下?！蹦I中陽氣蒸騰膀胱津液，清者津液氣化，外達(dá)皮毛，內(nèi)達(dá)臟腑，濁者留于膀胱，排出體外。

其二，氣化源于心火合天陽?！峨y經(jīng)正義》曰：“夫氣者，乃火交于水所化，觀十二辟卦，乾陽入坤陰，而化為氣，氣升為云為雨，人與天地參，其陰陽之理一也?！盵14]氣化是水火相交所化，“蓋人心主火，人鼻吸入之氣，乃天陽也，亦屬火?！盵14]心火與天陽相合皆屬火，“凡人吸入之天陽，合心火下至胞室，則蒸動(dòng)膀胱之水，化氣上騰，其氣透出膀胱，入于胞室，上循臍旁，由沖任上膈入脾，而還出于口，隨呼而出，上出之氣，著漆石則為露珠，在口舌臟腑之中，則為津液，又外出于皮毛，以薰膚潤肌而為汗，所謂氣化則津液能出者此也。老人溺多，化氣少而水質(zhì)多，壯者溺少，化氣多而水質(zhì)少也。”[14]心火與天陽下至膀胱，蒸騰膀胱津液，代謝后為尿?yàn)楹埂?/p>

其三，氣化源于膀胱經(jīng)本身之氣。足太陽膀胱經(jīng)，分布人體后背?！鹅`樞·經(jīng)脈》謂其經(jīng)為“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥上額交巔，其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱。其支者，循京骨至小趾外側(cè)”。腹為陰，背為陽，太陽又稱巨陽，該經(jīng)陽氣巨大?！堆C論·臟腑病機(jī)論》：“故膀胱稱為太陽經(jīng)，謂水中之陽，達(dá)于外以為衛(wèi)氣，乃陽之最大者也?！盵13]全身陽氣皆宗屬于此經(jīng)?！端貑枴嵴摗吩?“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也?！卑螂捉?jīng)與陽脈之海的督脈共同運(yùn)行于背部交于百會(huì)、風(fēng)府，膀胱經(jīng)得到督脈陽氣的資助，故陽氣最盛。膀胱所藏為寒水，賴巨陽蒸化，氣化為衛(wèi)氣、汗與尿。

8 汗尿同源，同亦難同

汗尿在臨床運(yùn)用上，可以總結(jié)為汗除熱通脈以祛濕，尿利濕通便以除熱?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有“陽勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱”。腠理密閉，汗不得出，熱無路徑可泄。臨床中，很多發(fā)熱病人，隨著汗出，熱勢慢慢降低，趨于正常。這就是外感發(fā)熱的病人常常以發(fā)汗作為治療的方法。《儒門事親·汗吐下三法賅盡治病詮十三篇》中指出：“諸風(fēng)寒之邪，結(jié)搏皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，留而不去，或發(fā)疼痛走注，麻痹不仁，及四肢腫癢拘攣，可汗而出之?！盵15]風(fēng)寒邪氣侵襲肌膚，藏于經(jīng)絡(luò)，阻塞經(jīng)絡(luò)，可以汗出的方式使其經(jīng)絡(luò)通暢。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》原文第l8條：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！睗裥哉衬?，纏綿日久，通過微微汗出的形式排出體外。正如《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！焙钩龀裏嵬}以祛濕。

《金匱要略·水氣病脈證并治》亦有：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便?！彼?，在臨床中，常常用利小便的方法來去除體內(nèi)水濕，如五苓散等。利尿的同時(shí)還能除熱，正如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！薄秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”水熱互結(jié)，以豬苓湯利小便以清熱育陰。

綜上所述，在汗尿問題上，尿汗同屬于津液，皆來源于膀胱所藏之津，在腎陽、心火合天陽及膀胱經(jīng)氣的作用下出于膀胱，外達(dá)而為汗，下達(dá)而為尿。汗尿生成的能量為腎陽、心火合天陽及膀胱經(jīng)氣，是謂同源。在汗尿生成相關(guān)臟器中，汗出于皮毛，肺合皮毛；尿出于膀胱，腎合膀胱，有皮毛與膀胱相應(yīng)；肺與膀胱相通，相關(guān)臟器亦有聯(lián)系，亦是“同源”，汗尿同源，同亦難同，汗除熱通脈以祛濕，尿利濕通便以除熱。汗尿同源有一定的物質(zhì)理論基礎(chǔ)，亦有發(fā)揮其作用，了解汗尿同源的理論，在臨床實(shí)踐中有重要的指導(dǎo)意義。

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