以肺栓塞為首發(fā)癥狀的侵襲性纖維瘤病圍手術(shù)期診治一例

陳金湖， 葉青， 黃峰

侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis，AF)又稱硬纖維瘤、韌帶樣型纖維瘤病，是一種以局部侵襲性生長為特征的成纖維細(xì)胞源性低度惡性腫瘤。根據(jù)解剖部位分為腹外型、腹壁型和腹內(nèi)型，其中腹內(nèi)型尤為少見，其首發(fā)癥狀主要為無癥狀的腹腔腫塊或器官壓迫癥狀[1]。肺栓塞是其常見合并癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，但以肺栓塞為首發(fā)的侵襲性纖維瘤病鮮有報(bào)道。我院2017年2月14日收治1例以肺栓塞為首發(fā)癥狀的腸系膜侵襲性纖維瘤病，現(xiàn)將診治過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，36歲，2017年1月14日因“反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘半個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心臟彩超提示重度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈CT血管成像(CTA)提示雙側(cè)肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞。住院期間查腹部彩超提示上腹部實(shí)性占位，增強(qiáng)CT示右中上腹15.6 cm×14.2 cm×11.3 cm軟組織密度影，考慮間葉源性腫瘤，胃腸道間質(zhì)瘤可能。診斷為“肺動(dòng)脈栓塞、右上腹占位性病變”，予低分子肝素、華法林序貫抗凝治療?？鼓委?周后復(fù)查肺動(dòng)脈CTA提示原肺動(dòng)脈血栓已吸收，轉(zhuǎn)入我院胃腸腫瘤外科進(jìn)一步治療。入院后查心電圖、肺功能、心臟彩超、雙下肢血管彩超均未見明顯異常，腹部CTA顯示腹腔腫塊傾向?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈分支供血。心內(nèi)科會(huì)診意見：①患者原肺栓塞已吸收，心肺功能尚可，有手術(shù)指征，但不能排除再次肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)前5 d停用華法林，使用低分子肝素抗凝，術(shù)前國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<1.5，術(shù)前24 h停用低分子肝素；③術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素抗凝5～7 d，后使用華法林口服橋接，INR為2～3；④術(shù)后繼續(xù)抗凝3個(gè)月以上。會(huì)診后予停用華法林，改用達(dá)肝素鈉5 000 IU，每12小時(shí) 1次抗凝治療，術(shù)前24 h停用達(dá)肝素鈉，復(fù)查INR 為1.12。同年2月21日在全麻下行“腹腔腫物聯(lián)合橫結(jié)腸切除術(shù)”。術(shù)中探查：中上腹腔被一巨大腫物占據(jù)，腫物來源于橫結(jié)腸系膜，大小18.0 cm×10.0 cm×8.0 cm，質(zhì)中，包膜完整，大網(wǎng)膜內(nèi)可及一結(jié)節(jié)，大小1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，予切除活檢，送術(shù)中冰凍。冰凍病理結(jié)果：考慮間質(zhì)瘤，確診待石蠟病理；(大網(wǎng)膜結(jié)節(jié))淋巴結(jié)2個(gè)，呈慢性炎癥。術(shù)后石蠟病理結(jié)果：梭形細(xì)胞軟組織腫瘤，結(jié)合免疫組化，符合侵襲性纖維瘤病，侵犯腸管黏膜下層，腸管兩切端未見腫瘤。IHC：CD117(-)，CD34(-)，Dog-1(-)，S-100灶性(+)，SMA部分(+)，Desmin(-)，Ki-67 2%(+)，SDHB(+)，h-caldesmon(+)，calponin部分(+)，WT1(-)，β-catenin核(+)。術(shù)后48 h予達(dá)肝素鈉5 000 IU每天1次抗凝治療，并逐步過渡到達(dá)肝素鈉5 000 IU每12 小時(shí)1次，術(shù)后10 d開始華法林抗凝并定期監(jiān)測INR，達(dá)肝素鈉更改為5 000 IU每天1次，術(shù)后13 d停用達(dá)肝素鈉?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好出院。出院后心內(nèi)科門診隨診，定期監(jiān)測凝血功能，調(diào)整華法林劑量，INR控制在2～2.5。于5月18日停用華法林，總抗凝時(shí)間4個(gè)月，隨訪未見靜脈血栓復(fù)發(fā)征象，定期復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)征象。截至2018年2月6日，患者一般情況良好，正常工作生活。

2 討論

腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病主要發(fā)生于腸系膜和盆腔，腸系膜侵襲性纖維瘤病與家族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合征有相關(guān)性，首發(fā)癥狀多數(shù)為無癥狀腹腔腫塊，部分患者可出現(xiàn)腹痛、消化道出血癥狀，極少數(shù)因腸穿孔導(dǎo)致急腹癥表現(xiàn)[1]。影像學(xué)檢查缺乏特異性，術(shù)前診斷較困難。本例為“肺栓塞”住院期間影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊，考慮間葉源性腫瘤，CTA提示腫塊傾向?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈分支供血，臨床診斷首先考慮胃腸道間質(zhì)瘤。目前診療共識(shí)對可完整切除的間質(zhì)瘤不建議行術(shù)前活檢，穿刺活檢可能引起腫瘤破潰、出血，增加腫瘤播散的危險(xiǎn)性[2]。本例術(shù)前影像學(xué)評估為可完整切除，故未行術(shù)前活檢，直接行手術(shù)切除。術(shù)中冰凍病理亦考慮間質(zhì)瘤，最后通過免疫組化進(jìn)行鑒別，CD117(-)、Dog-1(-)排除間質(zhì)瘤，β-catenin核(+)明確診斷為侵襲性纖維瘤病。

侵襲性纖維瘤病以局部侵襲性生長為特征，生長緩慢，不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，自然病程中可能出現(xiàn)生長停滯甚至自發(fā)消退的現(xiàn)象，故目前侵襲性纖維瘤病治療策略包括手術(shù)切除和隨訪觀察[2]。NCCN指南推薦侵襲性纖維瘤病隨訪觀察的適應(yīng)證是無臨床癥狀且腫瘤所在位置因腫瘤增大后仍不會(huì)引起器官功能障礙，對于有臨床癥狀或腫瘤增大后可引起器官功能障礙的可切除病例首選手術(shù)切除[3]。因腸系膜侵襲性纖維瘤病增大后可引起腸梗阻等消化道癥狀，治療策略更傾向以手術(shù)為主，因此對于可切除病例建議直接行根治性手術(shù)切除。

以肺栓塞為首發(fā)癥狀的腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病僅見Palladino等[4]報(bào)道1例，該患者接受抗凝+溶栓治療，后進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后第1天死于急性心肌梗死。本例圍手術(shù)期通過多學(xué)科協(xié)作，腫瘤及肺栓塞均得到臨床治愈。治療中我們結(jié)合NCCN、ESMO、ACCP、ASCO四大腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥指南[5-8]對患者行圍手術(shù)期處理。目前四大指南對于腫瘤相關(guān)性肺栓塞的初始抗凝和慢性抗凝期均推薦首選低分子肝素抗凝，華法林主要用于不適合使用低分子肝素者。華法林作為口服制劑，使用更加經(jīng)濟(jì)便利，而且低分子肝素與華法林相比降低了靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但并未降低死亡率，故目前華法林在臨床上仍應(yīng)用廣泛。使用華法林抗凝者圍手術(shù)期需采用低分子肝素過渡治療，NCCN指南對此進(jìn)行了詳細(xì)的說明。本病例為腹腔內(nèi)手術(shù)，存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，華法林的停用時(shí)間為術(shù)前5～7 d，在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肺栓塞均屬于高度血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)，我們采用低分子肝素抗凝(達(dá)肝素鈉5 000 IU 每12小時(shí)1次)，術(shù)前48 h調(diào)整為預(yù)防劑量(達(dá)肝素鈉 5 000 IU 每天1次)，術(shù)前24 h停用。術(shù)后預(yù)防劑量低分子肝素開始時(shí)間為術(shù)后24 h，如果耐受預(yù)防劑量，可以在術(shù)后72 h重啟治療劑量低分子肝素。一旦恢復(fù)正常飲食，重新開始維持量的華法林，但開始時(shí)間不早于術(shù)后48～72 h。對于已治愈腫瘤預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的抗凝持續(xù)時(shí)間目前尚無相關(guān)推薦。本例為根治性手術(shù)后，療效已達(dá)到治愈狀態(tài)，參照急性肺栓塞處理接受至少3個(gè)月的抗凝治療，是否應(yīng)延續(xù)抗凝時(shí)間有待進(jìn)一步研究。

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