不斷提升體外循環(huán)專業(yè)的血液管理水平

黑飛龍

從1958年蘇鴻熙教授完成中國第一例體外循環(huán)支持下的心臟手術起，有關血液的保護一直是體外循環(huán)專業(yè)關注的重點。從早期單純的節(jié)約用血，到各種血液保護技術的實施，再到今天血液管理理念的提出，心血管手術“血液保護”的臨床應用和理論研究體系日趨完善。近年來，隨著精準醫(yī)學和微創(chuàng)治療理念的興起，又對“血液保護”提出了更高的要求。體外循環(huán)技術所涉及的幾乎所有臨床環(huán)節(jié)都與血液有關，再加上體外循環(huán)獨特的專業(yè)特點，使圍術期體外循環(huán)專業(yè)血液管理尤顯重要。因此，結合專業(yè)特點積極開展血液保護的相關研究，規(guī)范和推動血液管理理念被臨床人員廣泛接受有重要意義。

1 加強多科室協(xié)作，提升血液管理效率

血液管理越來越趨向于多科室協(xié)作，避免相關科室單打獨斗，各自為政。強調以患者為中心、多模式并存、多科室協(xié)作的醫(yī)療模式，通過整合現(xiàn)有的技術和方法，減少患者圍術期出血和血液破壞，減少或避免輸入異體血制品，從而達到合理用血和節(jié)約用血、改善患者預后的目的。例如在心血管手術圍術期，如果擇期手術患者在術前沒有糾正貧血狀態(tài)，體外循環(huán)期間的諸多風險因素再疊加輸血和血液稀釋因素，患者手術的風險就會明顯增加；再如在體外循環(huán)期間為避免輸血，機械的管理血紅蛋白水平，把本該術中輸?shù)难笠频叫g后也同樣會增加患者的圍術期風險。在臨床中這些的情況并不少見，因此，血液管理只有在外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和體外循環(huán)環(huán)醫(yī)師的團隊協(xié)作下整合多學科血液保護方法，大家理念相同，步調一致，才能提高效率，使患者最大獲益。

2 圍術期血液管理是一項系統(tǒng)工作

心血管外科圍術期血液管理涉及到術前、術中和術后，是一項系統(tǒng)工程。術前評估和術前管理不充分會增加心臟外科患者出血風險；對于出血風險高危的患者，涉及到血液管理的多個學科可以通過提前討論最佳的術中治療方案來避免大量出血和輸血風險；術后處理也是心血管外科血液管理過程中的重要環(huán)節(jié)之一，個性化的制定血液保護策略，規(guī)范應用特定的促凝血藥物或輸血，對患者術后出凝血功能的恢復具有重要意義。另外，對于血液保護技術、血液保護藥物、補充輸注血液和凝血因子以及抗凝策略的綜合應用都是值得認真探索的課題。

3 體外循環(huán)專業(yè)血液管理的重點方向

體外循環(huán)應該是與血液管理關系最密切的臨床專業(yè)，獨特的專業(yè)特點決定其除了要關注其他專業(yè)涉及的共性問題外，還要重視體外循環(huán)所涉及的特殊血液管理問題。如體外循環(huán)中的血液稀釋程度在組織氧供和紅細胞破壞如何選擇與取舍；選擇何種預充液組合對患者的凝血系統(tǒng)干擾最小；體外循環(huán)中溫度調控與血液保護的關系；術中超濾技術的應用與動態(tài)血紅蛋白的調控；體外循環(huán)期間血液保護藥物的選擇、時機與療效；如何利用體外循環(huán)的優(yōu)勢在體外循環(huán)前分離保護血液成分；體外循環(huán)停機后余血如何處理效果最佳；探索無法使用肝素進行抗凝患者的抗凝替代方案等等。

圍術期血液管理已經成為體外循環(huán)專業(yè)的重要組成部分，不管是臨床應用，還是理論研究都值得體外循環(huán)專業(yè)技術人員去認真的探索，進而不斷提升行業(yè)的臨床能力，夯實體外循環(huán)專業(yè)的理論體系。