活血利水為骨傷治法芻議

馬勇+++周龍?jiān)?+郭楊++鄭蘇陽

摘要：骨傷疾患病機(jī)以瘀血內(nèi)阻為共識，而“血不利則為水”之論甚為經(jīng)典，故筆者思慮血水為患是否為骨傷疾病關(guān)鍵。遂查閱古籍，從多個(gè)方面論證活血利水法的重要性，提出骨傷疾患當(dāng)以活血利水為治法。

關(guān)鍵詞：活血利水；骨傷疾病；治則

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.021

中圖分類號：R274.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）01-0099-03

Discussion on Applying Removing Blood Stasis and Body Fluid Therapy as Principal of Treating Orthopedics and Traumatology Diseases

MA Yong1，2， ZHOU Long-yun2， GUO Yang2， ZHENG Su-yang2

1. Department of Traumatology & Orthopedics， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine （Jiangsu Province Hospital of TCM）， Nanjing 210029， China； 2. Institute of Traumatology & Orthopedics and Laboratory of New Techniques of Restoration & Reconstruction of Orthopedics and Traumatology， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China

Abstract： Blood stasis is mostly seen as the etiology and pathogenesis of orthopedics and traumatology diseases， among which the theory that retention of body fluid comes from blood stasis is the most classical one. Thus， it is meaningful to find out whether the mutual blockage of blood stasis and the body fluid is the key point of orthopedics and traumatology diseases. By consulting the ancient books， the significance of removing blood stasis and body fluid therapy was verified from different aspects， and removing blood stasis and body fluid therapy was proposed to be the principle of treating orthopedics and traumatology diseases.

Keywords： removing blood stasis and body fluid therapy； orthopedics and traumatology diseases； principle of treatment

對于骨傷疾患，歷代醫(yī)家多以活血化瘀為治法，但筆者閱讀經(jīng)典，認(rèn)為活血化瘀之法尚欠完整，活血利水方為治療骨傷疾病之要法，茲結(jié)合經(jīng)典闡述如下。

1 關(guān)于活血利水治骨傷

基于《素問·舉痛論篇》“客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，歷代醫(yī)家主要以瘀血內(nèi)阻為骨傷疾患的病機(jī)關(guān)鍵，如《正體類要·序》有“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，藏府由之不和”。但血

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81573997）；江蘇省高校自然科學(xué)研究面上項(xiàng)目（15KJD360001）；江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（2014年）

水互病的密切相關(guān)性卻易被后人忽視?！端貑枴っ}要精微論篇》有“肝與腎脈并至，其色蒼赤，當(dāng)病毀傷不見血，已見血，濕若中水也”，《靈樞·營衛(wèi)生會》“奪血者無汗，奪汗者無血”。這些論述奠定了血水互病的理論基礎(chǔ)，仲景對之理解深刻，如《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”。延至明清時(shí)期，醫(yī)家對血水互病的認(rèn)識趨于成熟。如《血證論·腫脹》云：“血中有氣即有水……是水與血，原并行不悖。失血家，其血既病，則亦累及于水?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》“故水病則累血……是血病而兼水”，“血虛即是水虛。一而二，二而一者也”。正是基于水血互病的密切聯(lián)系，故而對于骨傷疾患的論治，歷代醫(yī)家亦提出了相對明確的治療法則，如《血證論·吐血》“又有瘀血流注，四肢疼痛腫脹者，宜化去瘀血，消利腫脹”。據(jù)此，醫(yī)家治療骨傷疾患時(shí)多用“化去瘀血、消利腫脹”之法。如陳實(shí)功《外科正宗》調(diào)中二陳湯，以陳皮、茯苓、大腹皮、檳榔、桔梗等宣肺調(diào)中、利水消腫，紅花、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀。全方共奏調(diào)氣活血、利水消腫之功，其他方劑也多以活血利水并用?！夺t(yī)宗金鑒》跌撲傷首方即為大成湯，而金瘡傷開篇方為三黃寶蠟方，以當(dāng)歸、血竭、藤黃、乳香、劉寄奴等活血止痛，大戟、琥珀活血散結(jié)、利水消腫，同樣突出了活血利水法的運(yùn)用。對此，現(xiàn)代研究亦提供了可靠的依據(jù)。研究顯示，腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根常受到突出間盤的機(jī)械壓迫，以及免疫或化學(xué)炎癥作用，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和毛細(xì)血管通透性增高，局部組織水腫[1]；急性軟組織損傷患者，損傷患肢血流明顯下降，微血管痙攣收縮，發(fā)生擴(kuò)張、充血、血漿滲出、組織水腫[2]。綜上，血與水者，雖分為二，其變則一，有瘀者，必有水患；水病者，久必?cái)_血。而對于骨傷疾患，正含血瘀氣滯之機(jī)，其實(shí)者，敗血壅滯，閉塞不通，氣滯不行，輸布失司，津停為水，結(jié)腫而不散，壅滯而不行；虛者，氣血虛弱，血行不暢，瘀血阻滯，水失健運(yùn)。因而，歷代醫(yī)家重視化去瘀血、消利腫脹之法治療骨傷疾患。endprint

2 古今運(yùn)用

2.1 《仙授理傷續(xù)斷秘方》

該書是我國現(xiàn)存最早骨傷科專著，其“理傷續(xù)斷方”和“治傷損方論”共載方46首，包括運(yùn)用活血利水法治療傷損疾患者達(dá)32首、活血燥濕方共2首、單以活血不從水治者8首、其他4首。其中活血利水法常以較大劑量使用利水藥為特點(diǎn)，如五加皮二斤、赤小豆一斤、牽牛子十兩、木通二兩等?，F(xiàn)舉例如下。

2.1.1 跌撲骨損

大成湯為骨傷名方，治傷損極重、大小便不通，方中以大承氣配大劑木通，共奏攻下逐瘀、活血利水之功；當(dāng)歸散治跌打傷損、筋骨寸斷，重用澤蘭、當(dāng)歸為君，配以宣化活血之品，共奏活血利水之用；黑丸子治打撲傷損、骨斷筋碎，重用赤小豆一斤，配以活血散結(jié)之品，共奏散結(jié)消腫、活血利水之功。

2.1.2 筋傷勞損

排風(fēng)湯治諸風(fēng)疾損，主要以宣化利水、祛風(fēng)利濕之品配以活血藥；七寶散治冷水風(fēng)腳，濕氣下注，全方共奏祛風(fēng)活血、溫陽利水之功。

對比以上方劑的數(shù)量可以看出，活血利水類遠(yuǎn)大于單純活血化瘀類，提示血水為患的臨床廣泛性和活血利水法的全面性、完整性。從用藥特點(diǎn)看，古人在骨傷疾患中對利水法的運(yùn)用同樣相當(dāng)重視，可以說與活血法同等重要，其以活血促進(jìn)利水，利水促進(jìn)活血，更能在臨床上取得良好效果。由此可見，今人以活血化瘀法立為骨傷疾患治則，忽視了水血相關(guān)的重要性。

2.2 現(xiàn)代臨床研究

2.2.1 急性損傷

劉永裕等[3]認(rèn)為，創(chuàng)傷后經(jīng)絡(luò)血脈損傷，血溢脈外，瘀血內(nèi)阻，水濕停滯為腫，是為骨折腫脹基本病機(jī)，因此，除活血化瘀外，利水滲濕也是一重要方法。據(jù)此運(yùn)用活血利水法治療閉合性單純內(nèi)踝骨折早期腫脹患者，取得滿意療效。李朝陽等[4]在手法整復(fù)的基礎(chǔ)上，采用早期內(nèi)服活血利水、消腫止痛方，中晚期服用補(bǔ)腎健脾、活血利水方，治療脛腓骨骨折157例，均取得良好效果。

2.2.2 慢性勞損

張景祥[5]認(rèn)為，腰椎間盤突出癥病機(jī)關(guān)鍵為外傷易致經(jīng)脈受損，血行瘀滯，風(fēng)寒濕邪侵襲或水濕停滯，脈絡(luò)瘀阻，故以自擬活血利水湯方治療腰椎間盤突出癥患者97例，取得良好療效。

2.2.3 術(shù)后

研究發(fā)現(xiàn)，活血利水法通過調(diào)節(jié)效應(yīng)因子保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等機(jī)制，能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[6]；而大手術(shù)后，患者氣血虛弱，血行不暢，瘀血阻滯，水失健運(yùn)，郁久化熱，濕、熱、瘀、虛為患，是其主要病理特點(diǎn)[7]。

綜上，活血利水法不僅為古人所重視，在現(xiàn)代臨床上亦有突出表現(xiàn)。有學(xué)者甚至提出，對于腫癥、血癥、痛癥等，活血利水法應(yīng)當(dāng)成為一種較活血化瘀法更為全面而有普遍意義的治法[8]。

3 活血利水法為何優(yōu)于活血化瘀法

整體觀是中醫(yī)理論核心之一。人體由諸多組織器官所構(gòu)成，彼此之間在結(jié)構(gòu)、生理、病理上有著密切聯(lián)系，是一個(gè)統(tǒng)一的整體。在人體內(nèi)環(huán)境上，氣、血、津、液是內(nèi)在整體，一旦出現(xiàn)失衡，必然會擾及其他方面的紊亂。血瘀是骨傷疾患的原發(fā)病理因素，破壞了人體內(nèi)環(huán)境的內(nèi)在平衡性，故必然會引起繼發(fā)性病理改變，導(dǎo)致氣、血、津、液的平衡紊亂，血停為瘀，氣滯郁熱，津停為水，最終形成血水為患的病理特征。活血化瘀法只站在單一、孤立的原發(fā)性病理因素角度，忽視了中醫(yī)學(xué)的整體思想，而活血利水法則更為深刻、全面、完整。正如《血證論》所言“（血水）一而二，二而一者也”“治水即是治氣”，利水之法可促進(jìn)活血之效，仲景以當(dāng)歸芍藥散治療無明顯水停之候的婦人“腹中疞痛”即為明證。由此可見，活血利水法是整體觀指導(dǎo)下的治療方法，其不只對血水為患者適用，對單純瘀血內(nèi)阻患者，稍佐以利水之品更能增強(qiáng)療效，故活血利水優(yōu)于活血化瘀法不言自明矣。

4 活血利水法運(yùn)用要點(diǎn)

在適應(yīng)證上，骨傷疾患的全過程都以血水為患為關(guān)鍵：早期瘀血內(nèi)阻，津停為水，結(jié)腫而不散，壅滯而不行為特點(diǎn)；后期氣血虛弱，血行不暢，瘀血阻滯，水失健運(yùn)，緩滯為濕為特點(diǎn)。故活血利水法適用于骨傷疾患各個(gè)治療期。

在劑量上，對于急癥、實(shí)證，急攻其實(shí)，治其標(biāo)為要，應(yīng)以大劑利水配合活血之品，主藥劑量應(yīng)大于30 g，中病即止。體質(zhì)強(qiáng)者，可予檳榔、三棱之品；體質(zhì)弱者，可予茯苓、當(dāng)歸之類。對于緩者、虛者，當(dāng)緩攻輕利，防耗傷正氣，故應(yīng)以中小劑量利濕和血之品。

在用藥上，骨傷疾患早期活血利水為要：局部腫脹者，用檳榔、赤小豆、澤蘭、五加皮以利之；疼痛顯著者，用延胡索、赤芍、川芎以止之；大小便不通者，用大承氣湯以下之；全身面目浮腫者，用麻黃、桔梗以宣之；血溢不止者，用大劑山萸肉、人參、附子以固之。后期以補(bǔ)虛益損、和血生新、利濕通滯為要點(diǎn)，和血與利濕并重。此外，肝腎虧虛者，用桑寄生、杜仲、牛膝、山萸肉以補(bǔ)之；脾腎不足者，用四君子湯、腎氣丸以實(shí)之；氣血虧虛者，用八珍湯以益之。

5 小結(jié)

活血利水法具有深刻理論基礎(chǔ)，詳載于古代方藥，亦為現(xiàn)代臨床所驗(yàn)證。相對于活血化瘀之法，活血利水之法從整體觀角度，以活血促進(jìn)利水，以利水加強(qiáng)活血，思路更為全面和深入。故筆者認(rèn)為，治療骨傷疾患應(yīng)特別重視活血利水法的運(yùn)用?？傮w而言，骨傷疾病，早期以壅滯為主，治以活血利水為要；中期則氣血耗傷與血瘀水阻并存，治以調(diào)養(yǎng)氣血、活血利水；晚期以臟腑損耗為主，治以補(bǔ)損養(yǎng)虛、通絡(luò)利濕。此外，活血利水之法不應(yīng)局限于骨傷科疾患，凡有瘀處，當(dāng)慮水患，凡有水處，當(dāng)思瘀滯，始終站在整體觀的高度，細(xì)思詳慮，疾病總能迎刃而解。

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（收稿日期：2016-12-22；編輯：梅智勝）endprint