治則在中醫(yī)臨床診治中的作用

張艷麗

(杞縣中醫(yī)院，河南 杞縣 475200)

臨床中醫(yī)學(xué)者應(yīng)熟悉治則的含義，而且在對每一位患者的中醫(yī)臨床診治中運(yùn)用治則指導(dǎo)施治。中醫(yī)學(xué)關(guān)于治則的理論和其在臨床中的作用充分體現(xiàn)著中醫(yī)臨床診治的特色。揭示治則的中醫(yī)理論本質(zhì)、相互聯(lián)系和臨床規(guī)律，對于提高中醫(yī)臨床診治效果，展現(xiàn)中醫(yī)技藝的魅力，弘揚(yáng)中醫(yī)文化的特色都有非常重要的意義。筆者結(jié)合多年中醫(yī)內(nèi)科臨床診治的經(jīng)驗(yàn)，擬就關(guān)于中醫(yī)治則的臨床特點(diǎn)、治則在中醫(yī)臨床診治發(fā)展過程的作用做一理性探討。

1 制定治則是中醫(yī)臨床診治的重要環(huán)節(jié)

所謂治則，即治療原則，是中醫(yī)臨床理論的一個重要概念。制定治則是臨床中醫(yī)診治活動的一個極為重要的環(huán)節(jié)。

1.1 制定治則是中醫(yī)臨床診治的獨(dú)立發(fā)展階段

治則不僅是中醫(yī)臨床理論特有的概念，而且是臨床中醫(yī)診治過程中重要的發(fā)展階段。臨床中一般認(rèn)為診治過程主要有診斷和治療兩個階段，其實(shí)從中醫(yī)臨床活動的性質(zhì)劃分，診斷疾病是通過望、聞、問、切等中醫(yī)檢查手段獲取被診斷患者病情表現(xiàn)于外的各種征象，在充分掌握第一手資料的前提下進(jìn)行臨床辨證，經(jīng)過復(fù)雜的辨證思考，獲得的已不是在“四診”中關(guān)于患者病癥的無序堆積，而是關(guān)于病因、病機(jī)有機(jī)聯(lián)系的本質(zhì)認(rèn)知。換言之，辨證的基本任務(wù)是把握疾病的實(shí)質(zhì)，掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的狀態(tài)。施治是中醫(yī)臨床辨證的繼續(xù)和發(fā)展，是中醫(yī)臨床活動的重要階段，而制定治則是這個階段最重要的環(huán)節(jié)。

中醫(yī)臨床的診斷階段是為了搞清楚病情“是什么”和“怎么樣”，而治療階段是為了使病體的病機(jī)向有利于恢復(fù)正常狀態(tài)進(jìn)行的調(diào)節(jié)。在診斷和施治兩個階段之間，還存在一個應(yīng)該使病體的病機(jī)發(fā)生怎樣變化的臨床階段。臨床中經(jīng)常使用的術(shù)語如“疏散風(fēng)寒”“平肝潛陽”“清熱燥濕”“健脾利濕”等均屬于治則的范疇。臨床中醫(yī)構(gòu)思治則的過程就是制定治則的臨床活動，是相對獨(dú)立的臨床發(fā)展階段，其根據(jù)主要體現(xiàn)在如下幾個方面。①制定治則的過程既不是為了診斷疾病而進(jìn)行的檢查和辨證活動，也不是進(jìn)行的治療活動，而是介于診斷和治療的中間階段。②這個階段表現(xiàn)為一種理性思考的轉(zhuǎn)化過程，是從疾病的“怎么樣”到病體“應(yīng)該怎么樣”的理性認(rèn)知過渡。③認(rèn)知過渡的主要任務(wù)是醫(yī)者如何才能使病體發(fā)生有利于機(jī)體轉(zhuǎn)歸的變化，這是依據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行推理的過程。④這是一個不可或缺的階段，對于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)師，這個階段進(jìn)行得很快，很順利；但是對于初入中醫(yī)臨床者，或者面對一個疑難雜癥，這個過程的進(jìn)行就比較緩慢。⑤這是一個極為關(guān)鍵的階段，制定出的治則正確和恰當(dāng)與否，直接影響到治療階段的發(fā)展和診治效果的好壞。

1.2 制定治則體現(xiàn)著主體堅(jiān)守傳統(tǒng)中醫(yī)診治的能力

在一個完整的中醫(yī)臨床診治活動中，制定治則的過程最能檢驗(yàn)醫(yī)者是否在堅(jiān)持中醫(yī)傳統(tǒng)的診治技藝。首先，需要醫(yī)者掌握和熟練運(yùn)用與診治疾病相關(guān)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床理論，因?yàn)橹挥性趥鹘y(tǒng)中醫(yī)理論的指導(dǎo)下才能遵循中醫(yī)學(xué)的臨床規(guī)律構(gòu)思治療的基本原則；其次，經(jīng)辨證獲得的關(guān)于病情的認(rèn)知必須符合傳統(tǒng)中醫(yī)理念，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)的治則只適應(yīng)于傳統(tǒng)中醫(yī)對病證的把握，而經(jīng)診斷得出的西醫(yī)病名無法構(gòu)思中醫(yī)學(xué)的治則；再次，對中醫(yī)臨床理論的“證”有正確的認(rèn)知，只有在辨證階段形成了包括病因、病機(jī)和病態(tài)發(fā)展趨勢的整體把握，才是構(gòu)思治則的直接對象；最后，制定出的治則充分體現(xiàn)著傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的特色，而不是用西醫(yī)學(xué)的有關(guān)治療方法的術(shù)語代替中醫(yī)的治則。

1.3 治則充分體現(xiàn)著中醫(yī)診治的特色

傳統(tǒng)臨床中醫(yī)理論的治則不同于西醫(yī)學(xué)臨床關(guān)于治療原則的含義，后者一般不認(rèn)為制定治療原則可構(gòu)成一個獨(dú)立的臨床診治發(fā)展階段；中醫(yī)學(xué)不僅將制定治則的過程作為一個獨(dú)立的發(fā)展階段，而且認(rèn)為是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)的治則充分體現(xiàn)著中醫(yī)臨床的合理性、科學(xué)性和特色性。

第一，治則體現(xiàn)主體的目的性。中醫(yī)調(diào)理疾病的目的不能單純地表述為使病體康復(fù)，這只是中醫(yī)醫(yī)生和病家共同的愿望。中醫(yī)診治疾病屬于實(shí)踐的范疇，實(shí)踐的主體是臨床中醫(yī)，客體是患者機(jī)體的病情。中醫(yī)治病是用一定的方法使病體發(fā)生有利于轉(zhuǎn)歸的變化，如“疏散風(fēng)寒”的治則是欲驅(qū)除聚于病體肌表的風(fēng)寒；“清熱燥濕”的治則是使病體內(nèi)的熱得清，濕氣被燥氣所吸；“健脾利濕”的治則是欲恢復(fù)病體的中焦運(yùn)化功能，并清利多余的體內(nèi)水氣；“平肝潛陽”的治則是使亢奮的肝氣平靜，壓制上越的肝陽。第二，中醫(yī)學(xué)的治則表現(xiàn)出動態(tài)的活力。每一個擁有中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)學(xué)者都能真切地體會到諸如“交通心腎”“蕩滌腸胃積滯”等治則生動的動態(tài)形象，這是中醫(yī)診治活力的體現(xiàn)。第三，治則體現(xiàn)著中醫(yī)辨證論治的合理性。中醫(yī)臨床的辨證論治決不是對號入座式的模式化診斷和治療，治則體現(xiàn)著中醫(yī)診治的靈活性和針對性。中醫(yī)的治則體系沒有抽象的邏輯推理和演繹關(guān)系，具體治則只針對診治中的病機(jī)，使中醫(yī)臨床診治牢牢建立在一切以實(shí)際病情為準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上。第四，古代中醫(yī)文獻(xiàn)中雖然沒有將治則列為專題研究，但是歷代中醫(yī)名家都非常注重關(guān)于治則的研究。古代中醫(yī)在其“醫(yī)案”等文獻(xiàn)中凡有“治宜”或“治當(dāng)”等文字的后面所顯示的關(guān)于施治方向的表述多為治則。

2 治則針對病機(jī)而因勢利導(dǎo)

治則的首要作用是承上，即將辨證過程獲得的對疾病病情的理性認(rèn)知轉(zhuǎn)化為具有可操作性的目標(biāo)性施治行動意志。

2.1 辨證的終點(diǎn)是構(gòu)思治則的起點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)的辨證不是依據(jù)若干個典型癥狀對號入座式的判定為什么病，而是根據(jù)獲得的眾多動態(tài)的、宏觀的癥狀，逐一經(jīng)“司外揣內(nèi)”式的追溯，尋找引起每個癥狀的體內(nèi)動態(tài)機(jī)制，再尋找病因與各種體內(nèi)發(fā)病機(jī)制的內(nèi)在聯(lián)系，最后形成一個整體的病機(jī)。這個病機(jī)是動態(tài)的，是形象的，是中醫(yī)學(xué)者在認(rèn)知思考中把握的，如“陽明腑實(shí)證”在張仲景的認(rèn)知中是一個動態(tài)的“熱與宿食相結(jié)于中下焦”而引起痞、滿、燥、實(shí)的生動形象，這個動態(tài)形象既是張仲景辨證的終點(diǎn)，又是構(gòu)思“蕩滌腸胃積滯”治則的起點(diǎn)。

2.2 治則表示扭轉(zhuǎn)病機(jī)的針對性

在歷代名中醫(yī)的醫(yī)案中，在現(xiàn)代中醫(yī)臨床診治教材中，治則的制定和表述都受到重視，諸如“培土生金”“交通心腎”等所有的中醫(yī)臨床治則，都體現(xiàn)出中醫(yī)診者對病情把握的信心，又表達(dá)了醫(yī)者對調(diào)理病情的針對性。每一個具體的治則都有直接的針對點(diǎn)，如“培土生金”是針對肺氣不足而通過補(bǔ)益其母脾土的途徑達(dá)到宜肺的施治目的，“交通心腎”的治則是針對“水火不濟(jì)”的病機(jī)，“清熱涼血”的治則是針對熱盛而迫血妄行的病機(jī)等等。概而言之，傳統(tǒng)中醫(yī)針對具體病機(jī)經(jīng)慎重構(gòu)思形成的治則，都生動而堅(jiān)定地表示了醫(yī)者對扭轉(zhuǎn)病機(jī)的意志和信心。

2.3 治則體現(xiàn)著中醫(yī)個性化施治的特色

中醫(yī)學(xué)的臨床診治規(guī)律之所以體現(xiàn)出生動靈活的辨證論治特色，制定治則的個性化原則是其中重要的環(huán)節(jié)。在這個環(huán)節(jié)中沒有統(tǒng)一的模式，沒有規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，只有針對病機(jī)的原則，這就是中醫(yī)治則的表述豐富多彩的原因，如“健脾利濕”的治則只針對“脾失健運(yùn)”的病機(jī)，而不是治療脾胃中焦疾病的統(tǒng)一模式。

3 治則是實(shí)施治療的總體規(guī)劃

治則的第二大作用是啟下，對即將展開的施治實(shí)行總體掌控、總體規(guī)劃和具體指導(dǎo)。

3.1 治則規(guī)定著施治的原則

中醫(yī)學(xué)的治則不是一種治療的操作程序，而是對將要實(shí)施的治療進(jìn)行的原則性規(guī)定。一方面，治則規(guī)定著治法的選擇。治則規(guī)定的施治基本方向不能變，方法可以選擇多種，如根據(jù)“祛風(fēng)解表”的治則，可針對病情選擇辛溫解表法或者選擇辛涼解表法。另一方面，治則還規(guī)定著治療途徑的選擇，如用湯劑還是用丸、散之劑，或是用針灸、推拿的治療途徑，治則的指向性規(guī)定著最能實(shí)現(xiàn)治則目標(biāo)的途徑。

3.2 治則指導(dǎo)著治療方劑的選擇和組方的構(gòu)成

中醫(yī)臨診為病家開處方，猶如在治則的指揮下組建一個欲完成攻敵陣地的戰(zhàn)斗集體，選擇什么代表方劑擔(dān)當(dāng)主力，在這個選定的方劑中做什么調(diào)整和補(bǔ)充，如何發(fā)揮每一味藥的功能等。在治則的指導(dǎo)下對選方或選藥進(jìn)行“君、臣、佐、使”的配伍。

3.3 治則規(guī)定著施治的進(jìn)程

治則對具體施治過程存在著實(shí)質(zhì)的總體把握，把握著施治的進(jìn)程，把握著施治階段的轉(zhuǎn)換，當(dāng)一個步驟達(dá)到治療目的時，必須迅速轉(zhuǎn)換為下一個步驟，不能守著一個治法或治方不變，以免貽誤病情而不能完成治則所規(guī)定的程序和施治目標(biāo)。

4 小 結(jié)

在現(xiàn)代科學(xué)文化環(huán)境中，傳承傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床診治技藝的根本途徑是遵循傳統(tǒng)中醫(yī)臨床診治疾病的認(rèn)知和實(shí)踐規(guī)律。治則是體現(xiàn)中醫(yī)臨床特色的重要內(nèi)容，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在弘揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)文化的過程中充分發(fā)揮治則在中醫(yī)診治過程中的作用。第一，認(rèn)真體會治則的臨床意義，不能認(rèn)為制定治則是可有可無的臨床診治過程；第二，精心構(gòu)思治則的主攻方向，因?yàn)橹蝿t是對施治目標(biāo)和過程的總體動員及部署，所以要反復(fù)推敲，做到既針對病機(jī)的主要矛盾，又顧及病態(tài)的各個方面；第三，要用準(zhǔn)確而精練的語詞或語句表述治則，這是書寫病案、考試答卷、指導(dǎo)學(xué)員必不可少的行為；第四，充分利用治則對施治的指導(dǎo)作用，不能將治則作為一種形式而擺設(shè)；第五，注重個人研究和運(yùn)用治則經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。