表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的腦靜脈竇血栓形成的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

周丹丹，吳濤，王諾，沈雷，王思洋，丁素菊，鄧本強(qiáng)

腦靜脈竇血栓形成(CVST)是急性腦血管病中較為少見的重癥疾病，該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常見的三主征是顱高壓、局灶性神經(jīng)功能缺損及腦病癥狀[1]。其臨床表現(xiàn)與腦實(shí)質(zhì)病灶有密切關(guān)系，因此，本文旨在對(duì)表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損和表現(xiàn)為單純顱高壓的CVST患者的臨床資料進(jìn)行比較分析，探討表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損CVST患者的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院2007年8月～2015年12月住院治療的確診為CVST患者的臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[2-3]要求。腦實(shí)質(zhì)損傷包括：出血性病變(腦出血和出血性梗死)、非出血性病變(靜脈性梗死)、同時(shí)存在出血和梗死[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有診斷明確、病例資料齊全的CVST患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他相關(guān)嚴(yán)重腦部病史，如顱腦外傷、腦血管病史及神經(jīng)退行性病變。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集CVST患者的臨床資料，包括年齡、性別、可能的病因及誘因、臨床表現(xiàn)、誤診情況、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后。根據(jù)抗凝治療前的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損(偏癱、感覺障礙、失語、單眼失明)為局灶性神經(jīng)功能缺損組(甲組)；僅有頭痛、惡心、嘔吐、視力下降或視乳頭水腫為單純顱高壓增高組(乙組)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共連續(xù)收集100例診斷明確的CVST患者，排除3例僅表現(xiàn)為腦病癥狀及1例同時(shí)有顱高壓和腦病癥狀，共96例納入研究。表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損42例(43.8%，甲組)，其中顱高壓合并局灶性神經(jīng)功能缺損34例(80.9%)，單純神經(jīng)功能缺損8例(19.0%)。表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高54例(56.2%，乙組)。

2.2 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 甲組平均年齡(36.3±14.4)歲，男性23例，女性19例，男女比例1.2∶1；乙組平均年齡(40.7±13.7)歲，男性29例，女性25例，男女比例1.16∶1。經(jīng)檢驗(yàn)分析符合正態(tài)分布，兩組年齡(P=0.124)及性別構(gòu)成(P=0.918)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 病因 甲組有明確病因30例(71.4%)，其中妊娠產(chǎn)褥期、口服避孕藥、自身免疫性疾病、頭面部感染各4例，血液系統(tǒng)疾病及既往其他部位血栓栓塞性疾病各3例，病前外傷、手術(shù)、大量出汗各2例，飲酒、吸毒各1例；乙組有明確病因31例(57.4%)，其中妊娠、產(chǎn)褥7例，自身免疫性疾病6例，口服避孕藥、偏頭痛病史各4例，既往其他部位血栓栓塞性疾病3例，血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤各2例，頭面部感染、病前手術(shù)、飲酒各1例。

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果 見表1。 甲組42例患者全部行頭顱CT檢查，27例(64.3%)行頭顱MRI檢查，32例(76.2%)行頭顱MRV檢查，4例(9.5%)行頭顱CT靜脈造影(CTV)檢查，23例(54.8%)行全腦DSA檢查；乙組54例患者全部行頭顱CT檢查，29例(53.7%)行頭顱MRI檢查，37例(68.5%)行頭顱MRV檢查，4例(7.4%)行頭顱CTV檢查，21例(38.9%)行全腦DSA檢查。甲組腦實(shí)質(zhì)損傷比例(P=0.000)及腦出血比例(P=0.009)明顯高于乙組；兩組在血栓部位及血栓數(shù)量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 CVST患者的影像學(xué)特征(例，%)甲組(n=42)乙組(n=54)χ2值/t值P值血栓部位 上矢狀竇27(64．3)30(55．6)0．7460．388 橫竇31(73．8)39(72．2)0．0300．862 乙狀竇8(19．0)13(24．0)0．3490．555 側(cè)竇39(92．9)52(96．3)0．0840．772 直竇8(19．0)7(13．0)0．6630．415 皮質(zhì)靜脈2(4．8)0(0．0)0．8110．368血栓數(shù)量 1個(gè)13(31．0)20(37．0)-- ≥2個(gè)29(69．0)34(63．0)0．3880．533腦實(shí)質(zhì)損傷26(61．9)11(20．3)17．2060．000腦出血15(35．7)7(13．0)6．9230．009出血性梗死7(16．7)4(7．4)1．1880．276靜脈性梗死4(9．5)0(0．0)3．2460．072雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)損傷5(11．9)2(3．7)1．2940．255

2.5 誤診情況 甲組有5例(11.9%)患者有1個(gè)月及以上的慢性頭痛，其中1例誤診為腦梗死，1例誤診為結(jié)核性腦膜炎，余3例誤診為偏頭痛。乙組16例(29.6%)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均按偏頭痛治療后癥狀無改善，6例于病前頭痛加重；經(jīng)比較，乙組誤診比例明顯高于甲組(χ2=4.343，P=0.037)。

2.6 從發(fā)病到接受抗凝治療的時(shí)間 發(fā)病48 h內(nèi)接受抗凝治療甲組11例(26.3%)、乙組5例(9.3%)；48 h～30 d甲組26例(61.9%)、乙組34例(63.0%)；>30 d甲組5例(11.9%)、乙組15例(27.8%)。經(jīng)比較，甲組發(fā)病48 h內(nèi)接受抗凝治療的比例明顯高于乙組(χ2=4.876，P=0.027)；30 d內(nèi)接受抗凝治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.011，P=0.915)；>30 d后才接受抗凝治療兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.609，P=0.057)。

2.7 短期預(yù)后 42例甲組患者經(jīng)住院治療15～20 d后mRS≤2分33例(78.6%)，mRS>2分9例(21.4%)。

3 討 論

CVST多見于中青年女性，常見病因?yàn)楂@得性血液高凝狀態(tài)，如妊娠、產(chǎn)褥、口服避孕藥及血液系統(tǒng)疾病[2-3]，且部分患者存在2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素。Uzar等[5]曾發(fā)現(xiàn)有27.7%的CVST患者存在2個(gè)及以上病因，因此，診治過程中盡可能查找存在的危險(xiǎn)因素，從而針對(duì)病因治療，并預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。本組42例表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者平均年齡36.3歲，常見病因?yàn)槿焉?、產(chǎn)褥、口服避孕藥、頭面部感染及血液系統(tǒng)疾病，但本組男女發(fā)病未見明顯差異，與國內(nèi)李敬偉等[6]報(bào)道孕產(chǎn)期CVST患者易出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損傷略有不同。

CVST的臨床表現(xiàn)無特異性，顱高壓是最常見的臨床癥狀，其中出現(xiàn)頭痛的頻率高達(dá)90%[7]，需要注意的是部分表現(xiàn)為慢性頭痛的患者，易被誤診為良性顱內(nèi)壓增高或特發(fā)性顱內(nèi)壓增高[8-9]。而對(duì)于表現(xiàn)為顱高壓同時(shí)合并局灶性神經(jīng)功能缺損卻是提示診斷的重要條件，本組也發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者誤診比例明顯低于表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高的患者(P=0.037)。

本組42%的患者表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道的40%～60%相符，經(jīng)影像學(xué)檢查61.9%可見腦實(shí)質(zhì)損傷，腦實(shí)質(zhì)損傷比例明顯高于表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高的患者(P=0.000)。但本研究發(fā)現(xiàn)，部分(38.1%)表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者影像學(xué)檢查提示腦實(shí)質(zhì)損傷陰性，既往Kumral等[11]也報(bào)道類似現(xiàn)象，腦實(shí)質(zhì)損傷陰性的患者仍然會(huì)出現(xiàn)失語、癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙，分析其原因可能為腦水腫導(dǎo)致的可逆性神經(jīng)功能缺損。另外，表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者腦實(shí)質(zhì)損傷中腦出血占大部分，因此，在臨床工作中，當(dāng)首診患者表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損而不具備典型的腦出血征象時(shí)，不應(yīng)簡(jiǎn)單滿足于腦出血診斷，而是應(yīng)該注意尋找病因，尤其是CVST的可能，同時(shí)避免使用止血藥從而加重病情。

與以往報(bào)道[8，12]單純性顱內(nèi)壓增高多見于孤立側(cè)竇血栓形成，上矢狀竇血栓形成最易出現(xiàn)局部腦實(shí)質(zhì)損傷不同，本研究發(fā)現(xiàn)在受累靜脈竇部位及靜脈/靜脈竇數(shù)目?jī)山M無差異，可能與CVST常為多個(gè)靜脈/靜脈竇受累，如上矢狀竇血栓形成同時(shí)累及一側(cè)橫竇及乙狀竇有關(guān)。

最后，本研究通過比較表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損與單純性顱內(nèi)壓增高兩組從發(fā)病到接受抗凝治療的時(shí)間差異，發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者發(fā)病48 h內(nèi)接受抗凝治療比例明顯高于單純性顱內(nèi)壓增高的患者(P=0.027)，30 d后接受抗凝治療比例明顯偏低(P=0.057)，與國外報(bào)道[9]僅表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高易診治延遲的結(jié)論一致。

CVST多數(shù)預(yù)后良好，只有不到10%的患者遺留殘疾[13]。一項(xiàng)關(guān)于黃種人90例多因素回歸分析[14]顯示入院時(shí)合并局部神經(jīng)功能缺損、肢體功能障礙(mRS評(píng)分3～5分)是死亡或致殘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組42例表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的患者經(jīng)治療后短期預(yù)后較好，其中有78.6%的患者mRS評(píng)分≤2分，21.4%的患者mRS評(píng)分>2分。

綜上所述，表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者腦組織損傷比例高，誤診率相對(duì)較低，常得到及時(shí)抗凝治療，預(yù)后好。

[1] Agrawal K, Burger K, Rothrock JF. Cerebral sinus thrombosis[J].Headache,2016, 56:1380.

[2] Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RJ, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American heart association /American stroke association [J].Stroke, 2011,42:1158.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2015,48：819.

[4] 趙振華，陳枝挺，潘曉東，等. 顱內(nèi)靜脈竇血栓及其腦實(shí)質(zhì)病灶的MRI表現(xiàn)[J].中國腦血管病雜志,2015,12：520.

[5] Uzar E, Ekici F, Acar A,et al. Cerebral venous sinus thrombosis: ananalyses of 47 patients[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2012,16: 1499.

[6] 李敬偉，王中原，盧正娟，等. 孕產(chǎn)期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床特點(diǎn)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,26：375.

[7] Ferro JM,Canh?o P, Stam J,et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the international study on cerebral Vein and dural sinus thrombosis (ISCVT)[J]. Stroke,2004,35:664.

[8] 路陽，崔世磊，顏榕，等. 表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成20例患者的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46：112.

[9] Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, et al. D-dimer for the exclusion of cerebral venous thrombosis: a meta-analysis of low risk patients with isolated headache [J]. Neurology, 2015,15,118.

[10] Sidhom Y, Mansour M, Messelmani M,et al.Cerebral venous thrombosis: clinical teatures, tisk factors, and long-term outcome in a tunisian cohort[J]. Stroke Cerebrovasc Dis, 2014,23: 1291.

[11] Kumral E, Polat F, Uzunk?prü C,et al. The clinical spectrum of intracerebral hematoma, hemorrhagic infarct, non-hemorrhagic infarct, and non-lesional venous stroke in patients with cerebral sinus-venous thrombosis[J]. Eur J Neurol,2012,19:537.

[12] Ferro JM, Canh?o P. Cerebral venous sinus thrombosis: update on diagnosisand management[J]. Curr Cardiol Rep,2014, 16:0513.

[13] Kalita J, Chandra S, Kumar B, et al. Cerebral venous sinus thrombosis from a tertiary care teaching hospital in India[J].Neurologist,2016,21:35.

[14] Korathanakhun P, Sathirapanya P, Geater SL,et al.Predictors of hospital outcome in patients with cerebral venous thrombosis[J].Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23:2725.