關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度和不對(duì)稱(chēng)性在退變性腰椎疾病中的角色

郭馬超 魯世保 孔超 孫祥耀 孫思遠(yuǎn)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) ( facet joint，F(xiàn)J ) 是脊柱中惟一的滑膜關(guān)節(jié)[1]，由上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突以及關(guān)節(jié)囊和滑膜組成，其與椎間盤(pán)構(gòu)成了脊柱的三關(guān)節(jié)復(fù)合體。FJ 在指導(dǎo)和限制脊柱運(yùn)動(dòng)上有重要作用，這與 FJ 解剖特點(diǎn)有關(guān)[2]。FJ 的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及改變必然會(huì)對(duì)脊柱的運(yùn)動(dòng)與生物力學(xué)產(chǎn)生影響，從而與某些脊柱病變產(chǎn)生聯(lián)系。一直以來(lái)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角 ( facet joint angle，F(xiàn)JA ) 及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng) ( facet tropism，F(xiàn)T ) 在退行性腰椎疾病中的作用被研究并逐漸引起重視，但相關(guān)結(jié)論仍存在諸多矛盾，筆者就 FJA 和 FT 在退行性腰椎疾病包括退變性腰椎滑脫 ( degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS )、腰椎間盤(pán)突出 ( lumbar disc herniation，LDH )、關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎 ( facet joint osteoarthritis，F(xiàn)J OA ) 及退變性脊柱側(cè)凸( degenerative scoliosis，DS ) 中的作用作一綜述。

一、概念

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向 ( facet joint orientation，F(xiàn)JO ) 是關(guān)節(jié)突間隙的空間走向，其對(duì)腰椎的活動(dòng)包括前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)以及側(cè)彎等產(chǎn)生指導(dǎo)及限制作用。如矢狀位走向的 FJ允許脊柱節(jié)段產(chǎn)生更多的前屈后伸，而限制脊柱的側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)；冠狀位走向的 FJ 允許更多的側(cè)彎而限制前屈和后伸。FJA 是 FJO 的量化指標(biāo)，是指 FJO 與矢狀面或冠狀面的夾角。FJA 大小可從 0°～90° 不等，通常情況下，L1～4偏矢狀位，L4～S1偏冠狀位。目前矢狀的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，如以矢狀面作為參考，Cinotti 等[3]認(rèn)為 FJA＜30° 為顯著矢狀化，而 Grobler 等[4]認(rèn)為 FJA＜45° 為偏向于矢狀位。

FT 是指同一節(jié)段的 FJ 在左右兩側(cè)的方向存在差異，其量化指標(biāo)是左右 FJA 差值的絕對(duì)值。FT 在胸椎被認(rèn)為是正常的解剖特點(diǎn)[5]，在腰椎被認(rèn)為與患者腰痛、腰椎間盤(pán)的退變、椎旁肌的不對(duì)稱(chēng)等有關(guān)聯(lián)[6]。生物力學(xué)研究表明，F(xiàn)T 的存在使相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)在軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)受力不均，更容易產(chǎn)生額外活動(dòng)以及受到前剪切力的影響[7]。

二、測(cè)量方法

FJA 的測(cè)量目前無(wú)統(tǒng)一方法，Kénési 等[8]在探究 FJO與 LDH 關(guān)系時(shí)，在 CT 上測(cè)量了 FJA，該研究以關(guān)節(jié)突兩端點(diǎn)連線與矢狀線 ( 經(jīng)過(guò)椎管中心并與椎體兩外側(cè)面切線連線的垂線 ) 的夾角作為 FJO 的量化指標(biāo)，并且在每個(gè)椎間隙的 5 個(gè)層面同時(shí)測(cè)量，以 5 次測(cè)量的平均值作為FJA。Grobler 等[4]通過(guò)在 CT 橫斷面上比較腰椎同一節(jié)段5 個(gè)層面的 FJA 指出，通過(guò)下位椎體上終板并平行于上位椎體下終板的層面，在測(cè)量 FJA 上最具有代表性，同時(shí)提出了 FJA 的測(cè)量方法，即 FJ 的前內(nèi)側(cè)點(diǎn)和后外側(cè)點(diǎn)的連線和椎體后緣切線的夾角。此后，大多數(shù)學(xué)者在研究 FJA時(shí)也采用了此方法。Boden 等[9]在研究 FJA 和椎間盤(pán)退變性疾病時(shí)，首次在 MRI 上測(cè)量 FJA，并對(duì) 30 個(gè) FJ 同時(shí)采用了 CT 和 MRI 測(cè)量，指出在 CT 和 MRI 上測(cè)量 FJA 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此后也有不少學(xué)者在 MRI 測(cè)量 FJA。至今，并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的相關(guān)研究，就 FJA 在 CT 和 MRI 上測(cè)量是否差異，進(jìn)行比較評(píng)估。

筆者認(rèn)為，在少數(shù) FJ 中，關(guān)節(jié)間隙在 MRI 顯示不清，F(xiàn)JA 難以測(cè)量或測(cè)量值較 CT 上比較有很大差異，而在 CT 上很容易確定 FJ 的前內(nèi)側(cè)點(diǎn)和后外側(cè)點(diǎn)。另外，增生性骨贅的鑒定對(duì) FJA 的準(zhǔn)確測(cè)定具有重要意義。由于骨結(jié)構(gòu)與周?chē)浗M織之間的高度對(duì)比，CT 能更好地顯示FJ 的退變。然而 MRI 具有無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)；黃韌帶，神經(jīng)根，脊髓，小關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)周?chē)哪夷[，在 MRI 上能夠較好的顯示，并能更好地描述軟骨缺損。

FJ 是一個(gè)三維立體的關(guān)節(jié)，在單層面上測(cè)量 FJA 也許并不能足以說(shuō)明 FJ 的空間走向。Cinotti 等[3]認(rèn)為，根據(jù)Grober 的描述，F(xiàn)JO 在頭端偏向于矢狀，在尾端偏向于冠狀，因此建議在經(jīng)過(guò) FJ 中部的兩個(gè)位置 ( 下位椎體上終板和椎弓根上緣 ) 上測(cè)量 FJA。Petit 等[10]提出了雙平面攝影重建方法，并指出其可對(duì) FJ 的形狀和方向提供詳細(xì)和準(zhǔn)確的幾何信息。Toyone 等[11]認(rèn)為在經(jīng)過(guò)上位椎體下終板和下位椎體上終板兩個(gè)層面同時(shí)測(cè)量 FJA，以更好地描述 FJ 的空間走向。此后，新的 FJA 的測(cè)量方法被不斷提出[12-14]，但尚都缺乏科學(xué)支持，仍需要進(jìn)一步研究。

三、FJA 與 FT 在退行性腰椎疾病中的作用

1. DLS：DLS 的概念由 Newman 于 1995 年提出，是指在沒(méi)有峽部缺損的情況下，上位椎體發(fā)生相對(duì)于下位椎體的滑移。DLS 更易發(fā)生于女性的 L4～5節(jié)段，各種因素可能與 DLS 的發(fā)生有關(guān)，如椎間盤(pán)的退變，韌帶的肥厚或屈曲，肥胖，腰骶關(guān)節(jié)角度，骨贅增生，矢狀化的 FJA、FT等，但確切的原因尚不清楚[15-17]。

至今，已有相當(dāng)數(shù)量的研究證明了 DLS 患者的 FJO較正常人更趨于矢狀位。近年來(lái)，關(guān)于 FJA 與 DLS 的關(guān)系的研究中，Samartzis 等[18]的 1 篇大樣本多中心的研究，納入了 267 個(gè)單節(jié)段 ( L4～5) DLS 患者，通過(guò)與對(duì)照組FJA 的比較，指出 DLS 患者具有更加矢狀化的 FJ，并且經(jīng)過(guò) ROC 分析之后，58° 被認(rèn)為是 DLS 發(fā)生的臨界值。即當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向相對(duì)于冠狀面的角度＞58° 時(shí)，患者更易發(fā)生 DLS。Liu 等[19]通過(guò)文獻(xiàn)回顧及 Meta 分析指出，DLS 患者相對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)，具有更加矢狀化的 FJO 及顯著的 FT。

然而，矢狀化的 FJO 是 DLS 的病因還是結(jié)果的意見(jiàn)尚存在分歧，即矢狀化的 FJO 是 DLS 發(fā)生預(yù)先存在的危險(xiǎn)因素還是在 DLS 發(fā)生中應(yīng)力下二次重塑的結(jié)果，尚不清楚。

( 1 ) 矢狀化的 FJO 是 DLS 發(fā)生預(yù)先存在的危險(xiǎn)因素：早期，Sato 等[20]根據(jù)椎板和關(guān)節(jié)突的形態(tài)，將椎板分成3 種類(lèi)型：W1 型 ( 下關(guān)節(jié)突寬，F(xiàn)J 間隙正位 X 線片上不可見(jiàn) )，W2 型 ( 下關(guān)節(jié)突寬，F(xiàn)J 間隙正位 X 線片上可見(jiàn) )，N 型 ( 下關(guān)節(jié)突窄，F(xiàn)J 間隙正位 X 線片上可見(jiàn) )，發(fā)現(xiàn)具有矢狀化 FJO 的 N 型椎板更常見(jiàn)于 DLS 患者中，提出具有矢狀化 FJO 的患者，更易發(fā)生 DLS。Grobler 等[4]通過(guò)比較 L4～5椎管狹窄 ( 23 例 )，L4～5DLS ( 26 例 )，L5～S1峽性脊柱滑移 ( 23 例 ) 及正常人 ( 25 例 ) 發(fā)現(xiàn)，DLS 組患者的 FJO 較其余組明顯偏向于矢狀位，該研究首次運(yùn)用新的 FJA 測(cè)量方法，并提出矢狀化的 FJO 是 DLS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Boden 等[9]發(fā)現(xiàn) DLS 患者不僅滑脫節(jié)段 ( L4～5)的 FJO 比正常人更矢狀化，其相鄰節(jié)段 ( L3～4和 L5～S1)的 FJO 也較正常人偏向于矢狀位，因此，他們表示矢狀化的 FJ 是 DLS 發(fā)生預(yù)先存在的危險(xiǎn)因素，而不僅僅是簡(jiǎn)單的重塑結(jié)果。

Cinotti 等[3]則認(rèn)為矢狀化的 FJ 是預(yù)先存在及應(yīng)力下二次重塑雙重因素下的結(jié)果。他們發(fā)現(xiàn)在滑脫組的患者中，滑脫節(jié)段及上下相鄰節(jié)段的 FJO 均較對(duì)照組偏矢狀位，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)滑脫組患者中，滑脫節(jié)段的 FJO 與上位相鄰節(jié)段相似甚至更偏矢狀位，這與正常人中從 L3到 S1，F(xiàn)JO 越來(lái)越偏冠狀位不同。此現(xiàn)象被認(rèn)為滑脫節(jié)段在應(yīng)力下發(fā)生了二次重塑，因此 Cinotti 等認(rèn)為，預(yù)先存在的矢狀化 FJO 是 DLS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí) FJ 在應(yīng)力下發(fā)生二次重塑，使 FJO 更加矢狀，加速了 DLS 的發(fā)生。

Kim 等[7]利用有限元分析指出，F(xiàn)JO 本身并不顯著增加椎間盤(pán)及 FJ 的壓力，但具有矢狀化 FJO 的腰椎節(jié)段，在剪切力增大時(shí)，易發(fā)生移位。因此，作者認(rèn)為，矢狀化的 FJO 不能作為 DLS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在其它因素如 BMI 較大，骨盆傾斜角增大等存在而導(dǎo)致向前的剪切力增大時(shí)，矢狀化的 FJO 是 DLS 發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)生物力學(xué)研究運(yùn)用薄膜電阻傳感器測(cè)量 8 例尸體 L2～3節(jié)段在前屈后伸，側(cè)彎及軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)的接觸力，同時(shí)運(yùn)用 CT 測(cè)量 FJA。該研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)JO 在 3 種運(yùn)動(dòng)方式中均對(duì) FJ 的接觸力產(chǎn)生影響，同時(shí)指出 FJO 越偏向矢狀位，F(xiàn)J 的接觸力越小[21]。但該研究樣本量過(guò)小，F(xiàn)J 的生物力學(xué)也需要進(jìn)一步的研究。

( 2 ) 矢狀化的 FJO 是 DLS 發(fā)生中應(yīng)力下二次重塑的結(jié)果：許多學(xué)者認(rèn)為矢狀化的 FJO 是在 DLS 發(fā)生過(guò)程中， FJ 發(fā)生二次重塑的結(jié)果。Berlemann 等[22]根據(jù)年齡( ＞50 歲，35～50 歲和＜35 歲 ) 將對(duì)照組 ( 非滑脫 ) 分成3 組，與 DLS 組患者對(duì)比，結(jié)果顯示，顯著矢狀的 FJ 只在 DLS 組患者中出現(xiàn)。研究者認(rèn)為不可能存在一組年輕的患者因?yàn)椤跋忍斓摹笔笭?FJO，在年老時(shí)比其他人更容易發(fā)生 DLS。同時(shí)，作者觀察到，在 DLS 組中，患者的 FJ普遍存在不同程度的退變，認(rèn)為矢狀化的 FJ 是 DLS 在發(fā)生個(gè)過(guò)程中，應(yīng)力下二次重塑的結(jié)果。Love 等[15]將患者分成 4 組：第 1 組 ( 女性，DLS，平均年齡 70.9 歲 )，第2 組 ( 女性，無(wú) DLS，平均年齡 68.5 歲 )，第 3 組 ( 男性，DLS，平均年齡 70.3 歲 )，第 4 組 ( 男性，無(wú) DLS，平均年齡 69.9 歲 )。結(jié)果示第 1 組比第 2 組 FJO 偏矢狀位，第 3 組比第 4 組 FJO 偏矢狀位；第 1 組與第 3 組相比，第2 組與第 4 組相比，F(xiàn)JA 未見(jiàn)差異。之后比較了年齡＜45 歲和＞45 歲滑脫組及非滑脫組患者的 FJA，作者提出非滑脫老年患者 FJO 較年輕人仍偏矢狀位，同時(shí)指出阻止脊柱屈曲最大的受力點(diǎn)在 FJ 的前內(nèi)側(cè)部分，認(rèn)為矢狀化的 FJO 是 FJ 前磨損效應(yīng)的結(jié)果。Wang 等[16]將患者按照年齡 (＜30 歲，31～40 歲，41～50 歲，51～60 歲，61～70 歲，＞70 歲 ) 分成 6 組，在 CT 上比較各組的 FJA，發(fā)現(xiàn) FJA 與年齡呈負(fù)相關(guān)，即年齡越大，F(xiàn)JO 越偏向矢狀方向。作者認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤(pán)發(fā)生退變，椎間隙變窄，脊柱的生物力學(xué)發(fā)生改變，F(xiàn)J 應(yīng)力增加，發(fā)生二次重塑，使 FJO 更加矢狀化。另外，部分學(xué)者通過(guò)探究關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎與 FJA 之間的關(guān)系指出，矢狀化的 FJ 更常出現(xiàn)在具有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎的患者，說(shuō)明 FJ 存在退變及二次重塑，F(xiàn)J 的矢狀化更可能是在應(yīng)力下二次重塑的結(jié)果[23-25]。

FT 與 DLS 關(guān)系的研究則較少，Dai 等[26]測(cè)量了 53 例DLS ( L4～5) 患者的 FJA，與 53 例年齡及性別無(wú)差異的對(duì)照組比較，結(jié)果顯示 DLS 患者的 FT 發(fā)生率較對(duì)照組高。Witchate 等[27]的研究也發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果。而 Kalichman等[28]未發(fā)現(xiàn) FT 與 DLS 之間有任何聯(lián)系。DeVine 等[29]在1 篇綜述中表示，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)支持或否認(rèn) FT 與DLS 的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。有趣的是，Samartzis 等[18]的大樣本研究表示，DLS 的發(fā)生只與特定的 FT ( 16.0°～23.9° ) 有關(guān)聯(lián)。

筆者認(rèn)為，矢狀化的 FJO 抵抗前向剪切了的能力下降，在促進(jìn) DLS 的發(fā)生中有重要作用，而 FJ 的退變也說(shuō)明在 DLS 發(fā)生過(guò)程也發(fā)生了一定程度的二次重塑。實(shí)際上，上述大多數(shù)研究是橫向比較，缺乏對(duì)年齡因素的考慮，而要確定始發(fā)因素，解決上述矛盾觀點(diǎn)，涉及研究對(duì)象各年齡段 FJA 數(shù)據(jù)，以及疾病的發(fā)生發(fā)展情況的一項(xiàng)大樣本縱向研究是必需的。

2. LDH

( 1 ) FT 與 LDH：FT 的概念最早于 1929 年由Brailsford[30]提出，自此，F(xiàn)T 在椎間盤(pán)退變及 LDH 中的作用不斷被研究。

生物力學(xué)研究表明，F(xiàn)J 承載了脊柱 33% 的靜態(tài)負(fù)荷和 35% 的動(dòng)態(tài)負(fù)荷[31]。根據(jù) Farfan 的研究[32-33]，脊柱在軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)，椎間盤(pán)受到旋轉(zhuǎn)的剪切力，這是導(dǎo)致椎間盤(pán)受損最主要的因素。FJ 在限制脊柱節(jié)段旋轉(zhuǎn)方面有重要作用，F(xiàn)T 的存在則使椎間盤(pán)在脊柱軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)，兩側(cè)受力不均勻，從而與單側(cè)椎間盤(pán)受損有一定的關(guān)聯(lián)。Cyron等[34]的一項(xiàng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表示，冠狀方向的 FJ 對(duì)椎間盤(pán)剪切力的阻力很小，關(guān)節(jié)趨向于朝向該側(cè)旋轉(zhuǎn)，這使得纖維環(huán)遭受了額外的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。

Noren 等[35]測(cè)量了 46 例腰痛患者 ( 共 138 個(gè)節(jié)段 ) 的FT，同時(shí)在 MRI 上評(píng)估相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)退變程度，發(fā)現(xiàn)FT 越明顯，相應(yīng)椎間盤(pán)退變程度越嚴(yán)重。Kim 等[7]的有限元分析指出，F(xiàn)T 使相應(yīng)節(jié)段更容易受到外力或前剪切力的影響，是加速椎間盤(pán)退變的重要因素之一。Schleich等[36]運(yùn)用糖胺聚糖化學(xué)交換飽和轉(zhuǎn)移成像測(cè)量糖胺聚糖的含量來(lái)量化椎間盤(pán)退變程度 ( 糖胺聚糖的消耗在椎間盤(pán)尤其是髓核的退變中有重要作用 )，同時(shí)在磁共振測(cè)量FJA，從而研究 FJA 及 FT 與椎間盤(pán)退變之間的聯(lián)系。結(jié)果顯示 FT 與糖胺聚糖含量呈負(fù)相關(guān)，因此，研究者指出FT 可作為椎間盤(pán)早期生化改變的危險(xiǎn)因素。

相反，Ahmed 等[37]認(rèn)為 FT 與軸向轉(zhuǎn)矩－旋轉(zhuǎn)效應(yīng)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，而且進(jìn)一步表示軸向旋轉(zhuǎn)可導(dǎo)致椎間盤(pán)損傷，但前提是 FJ 存在骨折。H?gg 等[38]測(cè)量了 47 例 LDH 患者( 17 例 L4～5，30 例 L5～S1) 的 FJA，以 L4～5椎間盤(pán)突出患者下位相鄰節(jié)段 ( L5～S1) 及 L5～S1椎間盤(pán)突出患者上位相鄰節(jié)段 ( L4～5) 為對(duì)照組。結(jié)果顯示僅在 L4～5節(jié)段觀察到 FT 的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，考慮到觀察者間差異 ( 5° ) 以及未觀察到椎間盤(pán)突出與 FJ 彎曲之間的關(guān)系，研究者認(rèn)為不能認(rèn)為 FT 與 LDH 之間存在關(guān)系。筆者認(rèn)為以突出的鄰近節(jié)段作為對(duì)照組，未考慮到病變節(jié)段對(duì)鄰近節(jié)段的影響，這使得研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生偏差。

Vanharanta 等[39]測(cè)量了 108 例共 324 個(gè)椎間盤(pán)及相應(yīng)節(jié)段的 FT，否認(rèn) FT 與椎間盤(pán)退變程度之間的相關(guān)性。Boden 等[9]認(rèn)為上述的研究中，都缺少真正的正常對(duì)照組，他們將 67 名無(wú)癥狀的志愿者作為對(duì)照組，與 46 例LDH ( L4～5) 患者比較，在 MRI 根據(jù)纖維環(huán)及髓核的信號(hào)評(píng)估椎間盤(pán)退變程度，在 CT 上測(cè)量 FT，結(jié)果未見(jiàn) FT 與椎間盤(pán)退變程度及 LDH 有關(guān)聯(lián)。Ko 等[40]也未發(fā)現(xiàn) FT 在LDH 發(fā)生中有重要作用。

為了確定 FT 在青少年及兒童中是否與 LDH 有關(guān)聯(lián)，Ishihara 等[41]納入了 25 例青少年 ( 12～20 歲，平均年齡17 歲 ) 及 33 例成人 ( 30～49 歲，平均年齡 39 歲 ) LDH 患者。結(jié)果顯示少年組 FT 的總發(fā)生率 ( 41.4% ) 明顯高于成人組 ( 8.0% )，同時(shí)，F(xiàn)T 與椎間盤(pán)突出位置及類(lèi)型無(wú)明顯的關(guān)系，作者認(rèn)為 FT 是青少年和兒童 LDH 的放射學(xué)特征。同樣，Lee[42]用更大的樣本量也未發(fā)現(xiàn)青少年與成人中，LDH 患者與正常人的椎間盤(pán)蛻變程度有差異，F(xiàn)T不會(huì)影響青少年與成年人椎間盤(pán)的退變與 LDH 的發(fā)生。Park 等[43]比較了極外側(cè) LDH 與后外側(cè) LDH 患者的 FT 及椎間盤(pán)退變程度，未發(fā)現(xiàn) FT 與椎間盤(pán)退變程度之間有關(guān)聯(lián)，但兩組之間的 FT 有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。研究者表示 FT 也許能作為極外側(cè) LDH 與后外側(cè) LDH 的一個(gè)鑒別要點(diǎn)。Do等[44]首次評(píng)估了 FT 與椎間盤(pán)膨出的關(guān)系，該研究運(yùn)用動(dòng)態(tài)磁共振在 410 例腰痛患者在前屈，中立，后伸位進(jìn)行間盤(pán)膨出程度進(jìn)行測(cè)量，在 CT 上測(cè)量 FJA 并計(jì)算出 FT。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的 FT 與椎間盤(pán)膨出之間有密切聯(lián)系，但此現(xiàn)象只出現(xiàn)在老年人的 L4～5節(jié)段。此研究納入了較大的樣本量，但是缺乏無(wú)癥狀對(duì)照組，在一定程度上影響了結(jié)論的可信度。

Karacan 等[45]首次探究了 LDH 患者 FT 的變化，對(duì)54 例 LDH 患者在不同的時(shí)間段進(jìn)行兩次 FJA 的測(cè)量 ( 兩次測(cè)量時(shí)間間隔至少 1 年 )，結(jié)果顯示，在 1 年后，54.4%的患者在突出節(jié)段至少有 1 個(gè) FJ 發(fā)生了 FJO 的改變，最常見(jiàn)的改變是矢狀化。在第二次 CT 測(cè)量中，7 例 FT 加重，7 例 FT 減輕。研究者表示，同一 LDH 患者，F(xiàn)T 可以隨著時(shí)間的變化而加劇或恢復(fù)，這也許可以在一定程度上解釋以往關(guān)于 FT 與 LDH 的研究結(jié)論相互矛盾的現(xiàn)象。

( 2 ) FJA 與 LDH：FJA 與 LDH 關(guān)系的研究較少，F(xiàn)arfan 等[46]表示矢狀的 FJO 與椎間盤(pán)突出的側(cè)別有很強(qiáng)的關(guān)系。Kénési 等[8]在 L5～S1節(jié)段也得到了相同的結(jié)論，但在 L4～5節(jié)段未發(fā)現(xiàn)兩者有關(guān)聯(lián)。部分學(xué)者在研究 FT 與LDH 關(guān)系時(shí)，同樣研究了 FJA 與 LDH 的關(guān)系，指出未發(fā)現(xiàn) FJA 在 LDH 的發(fā)生中有重要作用[38-39,41,45]。少部分研究認(rèn)為具有矢狀 FJO 的患者，更易發(fā)生 LDH[9]，Schleich等[36]的研究也表示矢狀化的 FJO 是椎間盤(pán)早期退變的危險(xiǎn)因素。

筆者認(rèn)為 FT 與矢狀化的 FJO 在 LDH 的發(fā)生中具有一定的作用，F(xiàn)T 的存在使椎間盤(pán)在活動(dòng)尤其是軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)受力不均而受損，矢狀化的 FJO 使該節(jié)段容易產(chǎn)生不穩(wěn)定而增加活動(dòng)度，使椎間盤(pán)受損進(jìn)一步加重。然而 LDH 的發(fā)生與很多因素有關(guān)，如遺傳因素、年齡、體重、終板形態(tài)、日常活動(dòng)等。要確定 FJA 與 FT 在 LDH 發(fā)生中的作用，嚴(yán)格制定納入標(biāo)準(zhǔn)，排除干擾因素至關(guān)重要。

3. FJ OA：Farfan[47]的一項(xiàng)尸體研究表示，滑脫節(jié)段的 FJ，總是伴隨著不同程度的退變。因此，了解 FJO 及FT 與 FJ OA 的關(guān)系至關(guān)重要。

Grogan 等[48]首次在 21 具尸體共 104 個(gè)腰椎節(jié)段上測(cè)量了 FJ 軟骨退變和骨硬化的程度，未發(fā)現(xiàn)軟骨退變程度與 FT 之間有任何關(guān)聯(lián)，具有 FT 患者的 FJ 骨硬化程度較非 FT 輕度嚴(yán)重，指出在 FJ 的退變中，年齡、節(jié)段及整體的 FJA 相較 FT 更加重要。

Fujiwara 等[49]首次在臨床上探究了 FJO 與 FJ OA 的關(guān)系，測(cè)量了 111 例 ( 滑脫組 13 例，非滑脫組 98 例 ) 共303 個(gè)節(jié)段的 FJO，同時(shí)在 MRI 上評(píng)估各節(jié)段 FJ 的退變程度并將其分成 4 個(gè)等級(jí)：FJ 正常 ( 1 級(jí) )；關(guān)節(jié)間隙狹窄或輕度骨贅形成 ( 2 級(jí) )；關(guān)節(jié)硬化或中度骨贅形成 ( 3 級(jí) )；重度骨贅形成 ( 4 級(jí) )。結(jié)果顯示，無(wú)論滑脫組還是非滑脫組，F(xiàn)J OA 的分級(jí)與矢狀化的 FJO 有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，但與 FT 之間未見(jiàn)有聯(lián)系。作者認(rèn)為，在 DLS 患者中，與矢狀化 FJO 相關(guān)聯(lián)的病理學(xué)特征是 FJ OA 而不是滑脫，矢狀化的 FJO 是 FJ OA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素或是 FO 發(fā)生的結(jié)果，在研究 FJO 與 DLS 關(guān)系時(shí)，應(yīng)該注意相應(yīng)的 FJ 是否發(fā)生了 FJ OA。Kalichman 等[28]的一項(xiàng)納入了 3259 例的大樣本研究顯示，在 L4～5節(jié)段，矢狀化的 FJO 與 FJ OA 的嚴(yán)重程度有很強(qiáng)的聯(lián)系，而 FT 與 FJ OA 的發(fā)生無(wú)關(guān)。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)年齡越大 FJO 越偏矢狀位，因此認(rèn)為矢狀化的FJO 是 FJ OA 發(fā)生的結(jié)果。Liu 等[50]首次發(fā)現(xiàn)，不對(duì)稱(chēng)的FJ OA 與 FJA 和 FT 有關(guān)聯(lián)，與脊柱節(jié)段無(wú)關(guān)，同時(shí)指出，F(xiàn)J OA 的嚴(yán)重程度與黃韌帶的肥厚有一定的關(guān)系。

最近，一項(xiàng)大樣本的研究納入了 576 具尸體，研究了FJ OA 與年齡、性別、FJA、FT 及骨盆入射角之間關(guān)系，研究顯示年齡是目前 FJ OA 最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素，F(xiàn)J OA 與矢狀化的 FJA，F(xiàn)T 以及紊亂的骨盆入射角具有一定的聯(lián)系[51]。

筆者認(rèn)為，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)證明 FJA 和 FT 在FJ OA 的發(fā)生中具有重要作用，但在做 FJ 的相關(guān)研究時(shí)，F(xiàn)J OA 的存在以及其對(duì) FJ 生物力學(xué)的影響應(yīng)該引起足夠重視。

4. DS：FJA 及 FT 在 DS 的研究較少，Bao 等[52]首次探究了退變性腰椎側(cè)凸中旋轉(zhuǎn)半脫位與 FT 之間的關(guān)系，相較不伴有旋轉(zhuǎn)半脫位的患者，在伴有旋轉(zhuǎn)半脫位患者中觀察到了更加顯著的 FT。研究者表示，F(xiàn)T 與 Cobb’s 角和椎體旋轉(zhuǎn)半脫位的發(fā)生有關(guān)系，這是患者側(cè)凸加重以及生活質(zhì)量下降的標(biāo)志。在旋轉(zhuǎn)半脫位水平，凸側(cè) FJA 更趨于冠狀位。因此，在 DS 尤其伴有旋轉(zhuǎn)半脫位患者中，F(xiàn)JA以及 FT 是重要的放射學(xué)特征。然而，要確定冠狀化 FJO和 FT 是否是椎體旋轉(zhuǎn)半脫位的危險(xiǎn)因素，需要一個(gè)縱向長(zhǎng)期的隊(duì)列研究。Poureisa 等[53]在 MRI 上比較了退變性腰椎旋轉(zhuǎn)側(cè)凸 ( 52 例 ) 和正常人 ( 50 名 ) 之間的 FJA，發(fā)現(xiàn)在所有腰椎節(jié)段中，旋轉(zhuǎn)側(cè)的 FJO 均較對(duì)側(cè)偏向于冠狀位，F(xiàn)T 及 FJA 的紊亂與退變性腰椎旋轉(zhuǎn)側(cè)凸有關(guān)，并且FT 也許能影響神經(jīng)孔的寬度。

四、總結(jié)與展望

探究 FJA 及 FT，在臨床及疾病的預(yù)防上具有重要意義[54-56]，值得進(jìn)一步研究。目前，關(guān)于 FJA 及 FT 在腰椎退行性疾病中作用的相關(guān)結(jié)論仍存在諸多矛盾，筆者認(rèn)為，F(xiàn)JA 測(cè)量方法的不統(tǒng)一以及矢狀 FJA，F(xiàn)T 的臨界值上未達(dá)成共識(shí)是導(dǎo)致相關(guān)結(jié)論矛盾的關(guān)鍵點(diǎn)，是目前亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。另外，更準(zhǔn)確的描述 FJO 的方法是使相關(guān)研究更可信所需要的，值得進(jìn)一步研究。最后，一個(gè)涉及各年齡層次人群的大樣本前瞻性研究以及長(zhǎng)期隨訪在解決上述矛盾上是必需的。